Лекция № 5 Заболевания гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Хроническая недостаточность надпочечников. Гормонально-активные опухоли (стр. 2 )

Эпидемиология

•  Гипофизарный нанизм встречается с частотой 1 : 15 000 жителей

•  С одинаковой частой у мужчин и женщин

Этиология:

•  Врожденный дефицит СТГ

- Генетические нарушения (патология гена гормона роста, патология СТГ-РГ-рецепторного гена)

- Дефекты развития гипоталамо – гипофизарной области (аплазия, гипоплазия, эктопия гипофиза)

•  Приобретенный дефицит СТГ

- опухоли, травмы, инфекционные, инфильтрационные заболевания, сосудистая патология, облучение головы и шеи, психогенный фактор, др.

•  Периферическая резистентность к действию СТГ

-  Патология гена рецепторов СТГ (синдром Ларона, карликовость пигмеев)

-  Биологически неактивный СТГ

-  Резистентнсть к ИФР-1

Клиника Нанизм характеризуется ростом взрослых мужнин меньше 130 см, взрослых женщин - меньше 120 см.

1. Ребенок рождается с нормальным длиной тела и весом.

2. Отставание в росте – с 3 – 4 лет

3. Чаще есть избыток веса тела

4. Признаки вторичного гипотиреоза

5. Признаки вторичного гипогонадизма

6. Клиника вторичной надпочечниковой недостаточности

7. Нормальное умственное развитие.

8. Несоответствие паспортного и биологического возраста.

•  При органической причине возможны:

-  неврологическая симптоматика: головная боль, парезы, изменения на глазном дне;

-  изменения конфигурации турецкого седла при рентгенологическом исследовании;

-  признаки несахарного диабета.

Диагностика:

•  проводится на основе характерной:

-  Клиники (включая перцентильные кривые роста)

-  Уровень СТГ

-  Рентгенологической симптоматики

-  Изменений на глазном дне.

Лечение.

Сбалансированное рациональное питание:

- продукты, которые содержат витамины А, Е; белок; кальций и фосфор.

Режим:

-  Комплекс физических упражнений дважды в день, который включает висение на перекладине, прыжки вверх (стараться что-то достать рукой);

-  2-3 раза в неделю плавание в бассейне;

-  игра в баскетбол

-  Соматотропный гормон (при дифференцировке скелета не больше 13-14 лет, но чем раньше, тем лучше)

0,07 – 0,1 Ед/кг веса п/к в 20.00 - 22.00

2. Анаболические стероиды (ретаболил, метандростенолол).

3. Тиреоидные гормоны.

4. Половые гормоны (в полной дозе после закрытия зон роста).

Гипопитуитарнзм

Заболевание, в основе которого лежит поражение гипоталамо-гипофи-зарной системы с выпадением функций аденогипофиза с недостаточностью периферических эндокринных желез.

Этиологии и патогенез. Предрасполагающие факторы - инфекционно-воспалительные заболевания, травмы черепа, кровоизлияния в гипофизе, операции в области гипофиза, лучевая терапия, массивные кровотечения, метастазы злокачественных новообразований, опухоли.

Основное звено патогенеза - недостаточная секреция тропных гормонов аденогипофиза, вызывающая угнетение функций периферических эндокринных желез. Заболевание сопровождается нарушением биосинтеза белка, замедлением всасывания глюкозы в кишечнике и ухудшением распада гликогена. Нарушается и обмен липидов из-за недостаточности утилизации

жира. Морфологические изменения характеризуются: деструкцией, некрозом, дефектами развития передней доли гипофиза.

Клиническая картина.

Ранние симптомы: заболевание начинается с признаков, отражающих недостаточность гонадотропной функции гипофиза. В подростковом возрасте развиваются признаки гипогонадотропного гипогонадизма с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертации. Костный возраст отстает от паспортного, задерживается окостенение гортанных хрящей, снижается обоняние. У мужчин снижается либидо и потенция, уменьшаются размеры яичек, выпадают волосы на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшаются молочные железы и развивается атрофия половых органов. Недостаточность секреции соматотропина у детей и подростков сопровождается замедлением темпов роста, а у взрослых может быть причиной гипогликемических реакций. Снижение секреции тиротропина в детском возрасте вызывает задержку в физическом и психическом развитии. У взрослых развивается гипотиреоз с характерными признаками. Недостаток кортикотропина приводит к гипокортицизму, особенностью которого является отсутствие гиперпигментации. Больные пониженного питания, кожа бледная, резко выражена мышечная слабость, наблюдается артериальная гипотензия, брадикардия, часты диспептические расстройства, выражены признаки гипогонадизма. При опухолях гипофиза наблюдается изменение со стороны глазного дна, битемпоральная гемианопсия. При поражении гипоталамуса могут быть несахарный диабет, нарушение терморегуляции, аппетита и сна. При кровоизлияниях в опухоль гипофиза может развиваться синдром острого гипопитуитаризма с резкой головной болью, коллапсом, менингеальными симптомами, внезапным снижением зрения. Послеродовой гипопитуитаризм связан с некрозом передней доли гипофиза.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Для подтверждения диагноза имеет значение анамнез (травмы, воспалительные заболевания, массивные кровопотери), последовательность развития клинических признаков, характер течения болезни. Для установления причин гипопитуитаризма необходима рентгенография черепа и турецкого седла. При подозрении на опухоль - эхоэнцефалография и компьютерная томография. Исследование глазного дна и полей зрения также способствует установлению

причины заболевания.

Диагностические гормональные тесты. Определение базального уровня тропных гормонов гипофиза - фоллитропина, лютропина, кортикотропина, тиротропина, соматотропина, а также эстрадиола, тестостерона, тиреоидных гормонов и кортизола. Важно помнить, что низкий базальныи уровень гормонов периферических желез не имеет диагностического значения. Уточнение причины их снижения достигается проведением стимулирующих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или кломифеном, с тиреотропином или рифатироином, синактеном или метопироном

Дифференцировать гипопитуитаризм необходимо с неврогенной анорексией.

Общие признаки: плохой аппетит, похудание.

Отличие: двигательная активность, сохранность вторичных половых признаков, начало болезни - с сознательного стремления похудеть, обычно у молодых девушек.

Лечение. Заместительная терапия для коррекции гормональной недостаточности. Гонадотропная недостаточность компенсируется у мужчин введением тестостерон-пропионата, тестената, тестобромлецита или метилтестостерона. Доза контролируется уровнем тестостерона в крови. ' Женщинам проводится циклическая гормональная терапия этинилэстрадиола, 10-15 мкг в день в течение 25 дней, а затем 5 дней медроксипрогестерона, 5-10 мкг в день. Методом выбора служит терапия кломифеном, 50 мкг в день в течение 5 дней начиная с 5-го дня менструации. При отсутствии эффекта применяют комбинированное лечение пергоналом в течение 12 дней до достижения уровня эстрадиола 1200 нг/мл, затем вводят хорионический гонадотропин для достижения овуляции. Недостаточность тиротропной функции компенсируется систематическим приемом тиреоидных гормонов. Доза подбирается по уровню тироксина и трийодтиронина крови. Для компенсации недостаточности кортикотропина назначают глюкокортикоиды. Прием минералокортикоидов не показан в связи с достаточной минералокортикоидной функцией надпочечников.

Если причиной гипопитуитаризма является опухоль гипоталамо-гипофизарной области, показаны лучевая терапия (пучок протонов, гамма-терапия), введение радиоактивных иттрия или золота или хирургическое вмешательство.

При кровоизлияниях в гипофиз неотложные мероприятия направлены прежде всего на борьбу с острой недостаточностью коры надпочечников.

Прогноз при адекватной заместительной гормональной терапии благоприятен для жизни и трудовой деятельности.

Синдром гиперпаролактинемии

Включает в себя ряд клинических вариантов, отличающихся друг от друга не только характером имеющихся нарушений секреции пролактина, но и выраженностью клинической симптоматики (синдромы Чиари-Фроммеля, Форбса-Олбрайта, Аргона-дель-Кастильо). Он также носит название синдрома персистирующей галактореи-аменореи (СПГА). Развивается, прежде всего, у женщин в возрасте 25-40 лет вследствие длительного повышения секреции пролактина, редко - при нормальном сывороточном уровне пролактина, обладающего чрезмерно высокой биологической активностью. Значительно реже диагностируется у мужчин в возрасте 29-40 лет; описаны также случаи заболевания у подростков и стариков.

Этиология и патогенез. Изучены недостаточно. Возможно, что этот синдром возникает вследствие повреждения центров гипоталамуса гор­монально-неактивной опухолью или другим патологическим процессом. Снижение или отсутствие иигибирущего влияния гипоталамуса на секрецию

пролактина приводит сначала к гиперплазии пролактотрофов, а затем к формированию пролактином гипофиза. Помимо СПГА как самостоятельного заболевания, гиперпролактинемия может развиться вторично при различных эндокринных и неэндокринных заболеваниях. Хроническая гиперпролактине­мия нарушает циклическое выделение гонадотропинов, уменьшает частоту и амплитуду «пиков» секреции ЛГ, ингибирует действие гонадотропинов на половые железы, что приводит к формированию синдрома гипогонадизма. Клиника. Основными признаками заболевания являются:

- у женщин - галакторея, аменорея, гипотрофия половых органов и
ожирение;

- у мужчин - бесплодие, импотенция, гинекомастия, иногда лакторея.
Наиболее частой причиной обращения женщин является нарушение

менструального цикла и/или бесплодие. Первое варьирует от опсоолигомено-реи до аменореи, чаще всего вторичной. Галакторея редко бывает первым симптомом и еще реже - основной жалобой. Иногда даже при значительно увеличенном уровне пролактина она отсутствует. Ее степень варьирует от обильной, спонтанной, до единичных капель при сильном надавливании. Выраженность галактореи обычно оценивают по следующей шкале: