Общие вопросы. Детского травматизма (стр. 10 )

33.        (2). При брадикардии у ребенка с черепно-мозговой травмой кордиамин вводить противопоказано из-за его проконвульсивного эффекта.

34.        (1,2,3). Клиническая картина черепно-мозговой травмы у детей имеет ряд отличий от таковых у взрослых: преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях, часто отек головного мозга, хороший регресс неврологических симптомов, относительная редкость внутричерепных гематом. У детей младшего возраста часто отсутствует потеря сознания в момент легкой травмы, у детей старшего возраста потеря сознания при легкой травме бывает только в половине случаев. Особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра или через несколько часов после сотрясения головного мозга или его ушиба легкой степени.

35.        (1,2,3,5). К особенностям клинической картины черепно-мозговой травмы у детей первого года жизни следует отнести то, что острый период характеризуется кратковременностью, преобладанием общемозговых симптомов, а иногда отсутствием общемозговых и очаговых симптомов. Для правильной постановки диагноза следует учитывать следующие симптомы:

пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы; судорожная готовность; появление двигательных автоматизмов (сосательного, жевательного и др.); срыгивание и рвота, которая возникает нередко только после приема пищи; вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка); нарушение сна.

36.        (1,2,4,6,7,8). К наиболее информативным симптомам черепно-мозговой травмы следует отнести:

симптом Бэттла – кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка височной кости; симптом «очков» - кровоизлияние в периорбитальную клетчатку; симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушинга (артериальная гипотензия, брадикардия, гипопноэ – уменьшение амплитуды и частоты дыхания), угнетение сознания, расширение зрачков, патологические позы; изменение зрачковых рефлексов: с одной стороны – свидетельство гомолатерального кровоизлияния с изменением структур головного мозга, двустороннее расширение зрачков – аноксическое поражение головного мозга либо двустороннее ущемление головная боль потеря сознания ликворея

Кровотечение из носа и бледность кожных покровов не является патогномоничными признаками черепно-мозговой травмы.

37.        (1,2,3,5,6,7). К стволовым признакам неврологических нарушений при черепно-мозговой травме относятся: анизокария, парез взора вверх, нистагм, миоз или мидриаз, нарушение реакции зрачка на свет, а также мышечная атония, дисрефлексия.

38.        (2,3,4,6,7). Полушарные и краниобазальные признаки неврологических нарушений при черепно-мозговой травме – это парезы и параличи, клонические или клонико-тонические судороги, поражение черепных нервов и речевые расстройства.

Спинномозговая травма.

1.        (4,5,6,7). Травма позвоночника – перелом позвонков с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие механического воздействия. Переломы позвоночника составляют до 17% всех травм опорно-двигательного аппарата. Причинами их возникновения наиболее часто служат дорожно-транспортные происшествия (около 30%) и падения с высоты. К основным клиническим проявлениям тяжелой травмы позвоночника относятся наружные повреждения в области позвоночного столба, изменение расстояния между остистыми отростками, картина “лестницы” и горба, парезы и нарушения чувствительности.

2.        (2,4,5). Общее состояние ребенка при изолированных травмах позвоночника, как правило, расценивается как нетяжелое. Имеются жалобы на боли в спине с четкой их локализацией. Боли усиливаются при движении и исчезают в покое. Для повреждения грудного отдела позвоночника характерны жалобы на задержку дыхания в момент травмы и последующее его затруднение. При осмотре обращает внимание типичная поза ребенка: он сидит неестественно прямо, несколько откинув голову и корпус назад. Пальпаторно или при перкуссии можно установить точную локализацию наибольшей болезненности, соответствующую поврежденным позвонкам.

3.        (1,4). Повреждение позвоночника на уровне С1-С2 обычно заканчивается остановкой дыхания и летальным исходом.

4.        (2,3). Повреждение позвоночника на уровне С3-С5 возникает приблизительно у 1/3 детей со спинальной травмой. Оно проявляется потерей активности диафрагмы, межреберной и брюшной мускулатуры. Дополнительные дыхательные мышцы шеи и плечевого пояса остаются интактными, так как их иннервацию обеспечивают XI пара черепно-мозговых нервов и спинальные нервы С3-С5. Однако активности этой мускулатуры недостаточно для поддержания газообмена в легких.

5.        (1). Для детей типичны компрессионные переломы первого-второго грудного позвонка, реже – переломы поясничного отдела позвоночника и крайне редко – в шейном отделе позвоночника. Частота повреждений шейного отдела позвоночника у взрослых составляет 55%, грудного (T1 – TX) – 15%, грудо-поясничного (TXI – LI) – 15%, поясничного отдела – 15%.

6.        (3). При подъеме пациента с травмой позвоночника используется прием “одним движением” с фиксацией головы. При этом ребенка одновременно поднимают 3-4 человека за ноги, в области таза, грудного отдела позвоночника и головы, сохраняя положение тела в одной горизонтальной плоскости. Нельзя допускать прогибания спины! Транспортировку осуществляют на лопастных носилках или на жестком щите. Категорически запрещено переносить пациента с травмой позвоночника на носилках типа «волокуши» без использования щита. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника необходимо фиксировать шею пострадавшего, для этого используют специальный шейный воротник, например воротник Шанца.

7.        (1,2,4,5,6,7). Для обезболивания при повреждении позвоночника и спинного мозга применяют анальгин, закись азота ингаляционно, промедол с атропином, кетамин (кеталар), трамадол (трамал). Такие препараты, как ацетилсалициловая кислота, в силу возможных при травмах кровотечениях, и папаверин, используемый в качестве спазмолитика и нарушающий проведение электрического импульса в сердце, применять не следует.

8.        (1). При спинальной травме поддержание гемодинамики осуществляют в большей степени за счет допамина в дозе 5-8 мкг/кг/мин в/в или норадреналина 0,5-1 мкг/кг/мин в/в, а не массивной инфузионной терапии, которая ограничивается введением реополиглюкина 10 мл/кг. При неадекватной инфузионной терапии спинального больного может произойти как массивная перегрузка жидкостью из-за подозрения на гиповолемию, так и, наоборот, гиповолемия, вызванная массивной кровопотерей, которая может быть не распознана, поскольку считается, что гипотензия в данной ситуации является “нормой”.

9.        (1). Новокаиновая блокада при травме позвоночника не применяется, поскольку увеличивается отек ткани спинного мозга и его сдавление.

10.        (11,10,1,3,5,6,8,9). Травма позвоночника с повреждением С3-С5 требует проведения интубации трахеи с последующей ИВЛ на догоспитальном этапе, так как развивается угнетение дыхания. Для синхронизации дыхания в/в вводят диазепам (седуксен) 0,3 м/кг в/в, в/м. При этом следует помнить, что позвоночник у таких пациентов нестабилен и его повороты, а также сгибание чрезвычайно опасны, поскольку обычные механизмы постуральных рефлексов утрачены и сопровождаются остановкой сердца. Ребенок должен быть уложен на щит строго горизонтально с легкой тракцией позвоночника и применением шейного воротника. Необходим контроль состояния гемодинамики, поскольку для спинальных травм характерно развитие артериальной гипотензии, что требует проведения инфузионной терапии с применение реополиглюкина 10 мл/кг/ч, способствующего также уменьшению тяжести травматического отека спинного мозга за счет разницы осмотического давления в сосудах и поврежденной ткани, и введения допамина в дозе 5-8 мкг/кг/мин в/в. В отличие от черепно-мозговой травмы использование на догоспитальном этапе дексаметазона (дексазона) в дозе 0,5 мг/кг, преднизолона 5 мг/кг или метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг, вводимого в/в в течение 15 мин, а затем через 45 мин в/в капельно из расчета 5,4 мг/кг/ч в течение 24 ч, при острой спинальной травме улучшает прогноз, поскольку предотвращает развитие отека и сдавление спинного мозга в месте повреждения. Целесообразно отсасывание содержимого желудка через зонд, который необходимо оставить для декомпрессии. Перед длительной транспортировкой ребенка необходима катетеризация мочевого пузыря и удаление мочи. Все дети с подозрением на травму позвоночника подлежат экстренной госпитализации в травматологическое отделение. Новокаиновая блокада при переломе позвоночника противопоказана.

11.        (2). Методом выбора ИВЛ у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и костей черепа в настоящее время рекомендуют считать чрескожную высокочастотную инжекционную ИВЛ, которая позволяет обеспечивать достаточный объем вентиляции и является менее травматичной. Однако другие методы, такие как экспираторная ИВЛ “рот в рот” во время первичной СЛР, транстрахеальная ИВЛ, применение мешка АМБУ, при соблюдении осторожности в отношении недопущения дополнительной травматизации шейного отдела позвоночника, также допустимы и эффективны.

12.        (3). При спинальной травме, когда имеется значительная гипотензия, пациент должен находиться в горизонтальном положении на щите, учитывая опасность дополнительной травматизации позвоночника при перемене положения тела и усугубления нарушений гемодинамики. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение лопастных носилок и вакуумного матраса. При переломах тел позвонков положение пострадавшего – на спине, при повреждении дуг и отростков позвонков – предпочтение отдается положению на животе.