Общие вопросы. Детского травматизма (стр. 11 )

13.        (4). При неясном диагнозе и подозрении на переломовывих позвоночника пациент транспортируется в положении, в котором обнаружен, на щите с шейным воротником.

14.        (1,2,6). Летальный исход у пациентов со спинномозговой травмой на догоспитальном этапе возможен в связи с такими причинами, как восходящий отек при травме шейного отдела спинного мозга с развитием стволовых нарушений, остановка сердца при изменении положения тела (поворот, подъем верхней части туловища) из-за перераспределения кровотока, паралич дыхательных мышц, что приводит к дисритмии дыхания.

15.        (5). Наклон и поворот головы в сторону, противоположную месту болезненности шеи, характерны для подвывиха шейных позвонков.

16.        (2,4,5). Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям:

По целостности покровов: открытые, закрытые По нарушению целостности кости и мягких тканей (перелом позвонков, повреждения связок, дисков, мышц) По локализации повреждения: шейный, грудной, поясничный, крестцовый, копчиковый отдел позвоночника По тенденции к горизонтальному смещению: стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи) По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложненные, осложненные.

К осложненным травмам позвоночника относят травмы с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление. Сдавление спинного мозга может быть костными обломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис).

17.        (1,2,3). Клиническая картина перелома тел позвонков: кифотическая деформация (с выстоянием остистого отростка неповрежденного и западением отростка травмированного позвонка), напряжение длинных мышц спины и локальная болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью при нагрузке по оси позвоночника, при подъеме головы или ног, кашле, попытке сесть. Положение пострадавшего вынужденное (на спине).

18.        (А – 3; Б – 4,6; В – 1,2; Г – 5,6). При переломах поперечных, суставных и остистых отростков позвонков отмечается ограничение движений, локальная болезненность и припухлость в зоне перелома: по средней линии (остистый отросток) или паравертебральной (перелом дужек, поперечных и суставных отростков). Боли при нагрузке по оси позвоночника не типичны.

При переломах остистых отростков – усиление болей при сгибании и ослабление при разгибании позвоночника. При переломах поперечных отростков – усиление болей при сгибании или повороте в здоровую сторону, иногда сколиоз с выпячиванием в поврежденную сторону. При переломах суставных отростков – сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону. Переломы дужек позвонков характеризуются гематомой в зоне перелома и болезненностью при движениях.

19.        (2,3). При переломах шейного отдела позвоночника больные, стремясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок, вытягивают шею, так называемый симптом «гусиной шеи». Пострадавший иногда поддерживает голову руками при ходьбе, обхватывая её с боков или за затылок и подбородок «несет свою голову».

20.        (1,3,5). При переломах грудного или поясничного отдела позвоночника пострадавший стремиться распрямить и вытянуть позвоночник, из-за этого фигура становится неестественно прямая «как кол проглотил». Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пострадавший упирается руками в невысокую опору (кровать, кушетка, стол), распрямляет позвоночник и приподнимает таз (поза Томпсона).

Травма грудной клетки.

1.        (1 - б; 2 - г; 3 - д; 4 - а; 5 - в; 6 - е; 7 - ж). Травма груди – изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди. Выделяют закрытую травму груди и открытую (ранения). При тяжелой травме груди в первую очередь страдает грудная стенка. До 65% случаев тяжелой травмы груди сопровождается тяжелыми повреждениями реберного каркаса: множественные переломы ребер, разрывы межреберных мышц, сухожилий, сосудисто-нервных сплетений с массивными кровотечениями в подкожное, межмышечное и внутриплевральное пространство груди. По частоте встречаемости различные повреждения грудной клетки распределяются следующим образом: ушиб легкого, разрыв легкого, гематома легкого, трахеобронхиальные разрывы, ушиб сердца, разрыв диафрагмы, частичные разрывы крупных сосудов.

2.        (1,3,4,5,6). К серьезным осложнениям при повреждении грудной клетки, смерть от которых может последовать в первые минуты, относят обструкцию дыхательных путей, открытый и напряженный пневмоторакс, патологически подвижную грудную клетку, так называемая “нестабильная” или флотирующая грудная клетка, массивный гемоторакс и тампонада сердца. При травме грудной клетки, как и других органов и систем, необходимо уточнить механизм повреждения. Клиническая симптоматика при травме грудной клетки складывается из жалоб на боли при дыхании, наличия диспноэ, развития цианоза, нарушений ритма сердца, шока. Аускультативно над легкими определяются патологические дыхательные шумы или отсутствие дыхания. Под термином “нестабильная грудная клетка” понимается состояние, обусловленное множественными или оскольчатыми переломами ребер и грудины, что сопряжено внезапной декомпенсацией дыхания и сердечной деятельности. К ведущим симптомам “нестабильной” (патологически подвижной) грудной клетки относят появление парадоксального дыхания, вовлечение вспомогательных мышц в акт дыхания, тахипноэ, поверхностное дыхание, цианоз, тахикардию, снижение АД, постепенное развитие угнетения сознания.

3.        (1,4,6). При крепитации в подкожно-жировой клетчатке у пациентов с травмой грудной клетки необходимо целенаправленно искать другие клинические признаки пневмоторакса, такие как отсутствие дыхательных шумов над одной из половин грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, отставание в акте дыхания и сглаженность межреберных промежутков на стороне поражения, а при синдроме внутригрудного напряжения – сдвиг в “здоровую” сторону перкуторных границ абсолютной сердечной тупости, а также характерные данные при проведении рентгенографии грудной клетки. Проводится оксигенотерапия. При отсутствии угнетения дыхания необходимости в проведении ИВЛ обычно не возникает.

4.        (1,2,3,4). В результате тупой травмы грудной клетки может развиться проникающее ранение или образоваться дефект грудной клетки. Опасность открытых повреждений грудной клетки заключается в маятникообразных движениях воздуха и флотации средостения при дыхании. Проводят интубацию трахеи, ИВЛ, оксигенацию, инфузию противошоковых жидкостей – реополиглюкин, кристаллоиды 10-20 мл/кг/ч; растворы гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК, Волювен, Гемохес, Рефортан ГЭК, Стабизол ГЭК и др.) у детей старше 10 лет с соблюдением осторожности при их введении, так как возможны анафилактические реакции. Закрытие дефекта грудной клетки производят путем наложения окклюзионной повязки, для этого используют воздухонепроницаемый материал (клеенка), переводя открытый пневмоторакс в закрытый. Наклейку тщательно фиксируют, а в плевральную полость вводят дренаж с активной аспирацией по Бюлау. Проведение пункции плевральной полости открытой иглой или с проведением дренажа по Бюлау на догоспитальном этапе целесообразно при напряженном пневмотораксе. При развитии напряженного пневмоторакса с воздушной тампонадой сердца необходимо перевести его в открытый. Для этого у детей проводится пункция плевральной полости в третьем межреберье по передней подмышечной линии. У подростков пункцию рекомендуется проводить во втором межреберье по среднеключичной линии под местной анестезией, предваряя продвижение иглы струей 0,5% новокаина по верхнему краю третьего ребра. Желательно использовать не металлическую иглу, а пластиковую венозную канюлю, которая легко может быть зафиксирована лейкопластырем как микродренаж в месте пункции. В случае длительной транспортировки это позволяет подключить такой микродренаж к системе для в/в вливаний, опустив ее противоположный конец до дна пластиковой бутылки или банки. В эту емкость на высоту 7-10 см наливают воду, создавая, таким образом, водозапорный клапан. В настоящее время рекомендуется применение клапанного торакостома односторонней проводимости. Устройство состоит из дренажа и лепесткового клапана односторонней проводимости, который последовательно соединен с емкостью для сбора крови и воздуха. При возникновении противодавления, противотока лепестки клапана смыкаются, и кровь, воздух обратно в плевральную полость не поступает. По мере освобождения плевральной полости от крови и/или воздуха легкое постепенно расправляется, это приводит к купированию острой легочно-сердечной недостаточности.

5.        (А-2, Б-1). При открытых повреждениях грудной клетки, проникающие инородные тела на догоспитальном этапе не подлежат удалению в том случае, если нет открытого пневмоторакса. Если он есть, то необходимо перевести открытый пневмоторакс в закрытый. С этой целью при возможности удаляют инородное тело и накладывают асептическую герметизирующую (окклюзионную) повязку на рану.

6.        (3). В случае травмы грудной клетки с множественными переломами ребер необходимы экстренная интубация трахеи и проведение ИВЛ, так как “нестабильная” патологически подвижная грудная клетка способствует рефлекторной остановке сердца.

7.        (2). “Нестабильная” или “флотирующая” грудная клетка возникает при множественных переломах ребер (5 и более) по двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах. При объективном осмотре выявляют выраженную деформацию грудной клетки, на вдохе участок грудной клетки западает, при выдохе – приподнимается. Патологическую подвижность грудной клетки преодолевают при вентиляции легких по методу спонтанного дыхания под положительным давлением в конце выдоха (4-6 см вод. ст.). В этом случае легкие “шинируют” сломанные ребра, ограничивая их подвижность, и уменьшают связанную с ней боль.