Общие вопросы. Детского травматизма (стр. 12 )

8.        (2). При изолированной травме грудной клетки пациент укладывается на стороне поражения с приподнятым головным концом. Транспортировку ребенка первых лет жизни лучше осуществлять на руках в положении сидя или полусидя. Нужно дать возможность пострадавшему занять наиболее удобное для него положение и зафиксировать это положение, что, как правило, значительно уменьшает болевой синдром.

9.        (3,4). При травме грудной клетки с подозрением на ушиб сердца антиаритмическая терапия на догоспитальном этапе проводится при отрицательном влиянии аритмии на гемодинамику, проявляющемся в снижении АД менее величин, соответствующих нижней границы возрастной нормы, что наблюдается при желудочковой тахикардии или брадикардии менее 50 уд./мин. В данном случае обязательны ЭКГ-диагностика и последующий контроль за ритмом сердца.

10.        (3). При травме грудной клетки с кровотечением в полость перикарда (гемоперикард) необходима экстренная пункция перикарда только при прогрессирующем ухудшении состояния и физикальной симптоматики со стороны сердца, такой как проградиентное ослабление тонов сердца, смена тахикардии на брадикардию, падение АД, наполнение вен шеи и других признаках тампонады сердца. Существует несколько способов пункции перикарда. Пункция перикарда под мечевидный отросток (способ Марфана) – в настоящее время самый известный и наиболее часто используемый.

11.        (2). В настоящее время наиболее часто применяют следующие способы пункции перикарда:

Способ Куршмана – прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь почти параллельно поверхности грудной клетки; Способ Пирогова, Делома – пункция у внутреннего края четвертого и пятого межреберного промежутка слева у края грудины; Способ Ларрэ – пункция под седьмой реберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1,5-2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота. Далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной клетке, проникают кверху и внутрь еще на 2-3 см и прокалывают перикард; Способ Марфана – пункция под мечевидный отросток. Более удобно полусидячее положение пострадавшего. Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см. Затем троакар поворачивают косо книзу и проникают в перикард. При проведении пункции перикарда у детей по способу Марфана имеются возрастные особенности. Так, у подростков прокол проводят слева от мечевидного отростка по направлению к середине ключицы. У детей раннего возраста рекомендуют направлять иглу в сторону плечевого сустава. Продвигая иглу, постоянно подтягивают поршень шприца на себя до появления крови. У подростков до перикарда игла проходит расстояние около 5 см, в раннем возрасте – 3-4 см.

12.        (1). При открытой травме грудной клетки (ранении грудной клетки) с флотацией средостения накладывается асептическая окклюзионная (герметизирующая) повязка, выполняется клапанный дренаж.

13.        (1-б, 2-г, 3-в, 4-а). Частота и локализация повреждений грудной клетки зависят от механизма травмы. При дорожно-транспортных происшествиях, когда водитель и пассажиры находятся в салоне автомобиля, чаще всего происходят повреждения реберного каркаса (в 90-95% диагностируются переломы ребер), повреждение внутренних органов груди выявляют в 50-60% случаев. При падении с высоты в равной степени выявляют повреждения грудной клетки и внутренних органов (сердце, аорта, легкие). При нанесении удара в грудь – переломы ребер на ограниченном участке и травма сопредельных органов груди. При сдавлении груди (давка в толпе, синдром длительного сдавления) развивается клиника травматической асфиксии, при которой происходит сдавление крупных сосудов в грудной полости (аорта, верхняя полая вена) с развитием венозного застоя и последующим разрывом капилляров верхней половины туловища.

14.        (1,3,4,5). При открытом пневмотораксе наблюдается одышка, цианоз, частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, аорты, полых и легочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности, пневмоторакса и/или гемоторакса. Для проникающего ранения грудной клетки характерны боль, резкое ограничение дыхательных движений, затрудненное дыхание, различные по тяжести гемодинамические нарушения, кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизема тканей грудной клетки, средостения и смежных областей, смещение органов средостения в противоположную от места ранения сторону. Кроме этого, при проникающих ранениях груди у пострадавших может наблюдаться клиническая картина повреждения различных органов грудной клетки.

15.        (1,2,3,4,5,7). Неотложная помощь при изолированных повреждениях грудной клетки у детей включает:

восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей; интубация трахеи и ИВЛ под положительным давлением на выдохе при множественных переломах ребер; оксигенотерапия 50% О2; при возбуждении и беспокойстве – седативная терапия: диазепам (седуксен) 0,3 мг/кг или мидазолам 0,1-0,15 мг/кг в/в, в/м; для обезболивания – промедол (омнопон) в виде 1-2% раствора 0,1 мл/год жизни в/м в сочетании со спирто-новокаиновой блокадой – 5 мл 2% раствора новокаина и 1 мл 70° этилового спирта; инфузионная противошоковая терапия при нарушениях гемодинамики – кристаллоиды, растворы гидроксиэтилкрахмала (Рефортан ГЭК, Стабизол ГЭК и др.) у детей старше 10 лет, первые 5-10 мл вводят медленно, так как при применении этих растворов возможны анафилактические реакции, реополиглюкин 10-20 мл/кг/ч; положение на спине или на стороне поражения с приподнятым на 30° корпусом; иммобилизирующая повязка на грудную клетку; экстренная госпитализация в стационар хирургического профиля.

Травма органов брюшной полости.

1.        (1,2). Повреждения живота делят на открытые (проникающие) и закрытые (тупая травма). Проникающие ранения, вызванные холодным или огнестрельным оружием, могут сочетаться с повреждением любого органа или сосуда брюшной полости. Тупые травмы – это результат падения с высоты, автотравмы, сдавления, реже – при ударе по животу или спине. По анатомическому признаку следует различать повреждения паренхиматозных органов, полых органов и сосудов.

2.        (1,2,4). При травме живота выделяют синдром внутреннего кровотечения, перитонеальный и синдром абдоминальной боли. Четкая выраженность какого-либо синдрома говорит об определенном характере повреждения. Мальабсорбция и раздражение кишечника, проявляющиеся нарушениями стула в виде его разжижения и учащения, не связаны с травмой живота и обусловлены недостаточностью кишечных ферментов, нарушениями биоценоза кишечника и приемом неадекватной по возрасту пищи, нарушениями ее термической и механической переработки или употреблением пряностей.

3.        (2,4,5). Для клинической картины изолированного перитонеального синдрома характерно следующее. В первые часы после травмы ребенок находится в шоке. Общее состояние очень тяжелое. Выражены гемодинамические нарушения, главным образом в виде недостаточности периферического кровообращения. Отмечаются бледность, “мраморность” кожных покровов, холодные конечности, положительный симптом “белого пятна” с его сохранением более 5-7 с, частый, слабого наполнения пульс, тахипноэ. Уровень АД, как правило, сохраняется в пределах возрастной нормы: у подростков систолическое АД выше нижней границы допустимых колебаний – 95 мм рт. ст., в дошкольном возрасте – выше 80-85 мм рт. ст., в грудном возрасте – более 70 мм рт. ст. Ребенок адинамичен, вяло сопротивляется осмотру врача, черты его лица заострены. Почти всегда имеется повторная рвота. Местные симптомы никогда не бывают типичными настолько, чтобы обеспечить возможность топической диагностики повреждений. Отмечается болезненность при пальпации и напряжение мышц (дефанс) передней брюшной стенки, в первые часы после травмы – над местом повреждения, позднее, при развитии перитонита, – по всему животу. Это один из ранних и постоянных симптомов травмы кишечника.

4.        (1,4,5). Синдром острой абдоминальной боли типичен для ушиба передней брюшной стенки, трещин или надрывов селезенки, повреждений поджелудочной железы, забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. Особенностью этого синдрома является то, что общие симптомы выражены незначительно и не доминируют в общей клинической картине. Основной жалобой и локальным симптомом являются достаточно четко локализуемые боли в животе, которые усиливаются при пальпации передней брюшной стенки. Признаков раздражения брюшины, характерных для разрывов полых органов (желудок, кишечник), при первичном осмотре обычно выявить не удается.

5.        (1,2, 4,5). Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем. Какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены или имеется сочетанное повреждение полых и паренхиматозных органов. Огнестрельные ранения живота редко бывают без повреждения внутренних органов. При проникающих ножевых ранениях внутренние органы не повреждаются в 10-30% случаев (лезвие ножа скользит между петлями кишечника, не повреждая их). Более чем в половине случаев повреждаются полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов бывает редко, чаще встречается сочетанное повреждение полых и паренхиматозных органов живота, при этом в 75% случаев повреждаются два и более органа. Проникающие ранения нередко осложняются кровотечением или перфорацией полого органа и проявляются ранними признаками геморрагического шока или симптомами раздражения брюшины. Иногда проникающие ранения живота приводят к эвисцерации (эвентрации) содержимого брюшной полости.

6.        (1,2,4,6,7,8). В клинической практике синдром внутреннего кровотечения чаще всего проявляется при сочетанных повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этот синдром развивается только при обширных разрывах паренхиматозных органов. Состояние ребенка очень тяжелое. Он может быть без сознания, но чаще заторможен и адинамичен. Имеется жажда. Характерна нарастающая бледность кожных покровов. Больной покрывается липким холодным потом. Пульс частый, нитевидный. АД быстро снижается. Дыхание учащено, поверхностное. Отмечается олигурия. В более поздние сроки – темная кровь в стуле. Симптоматика может развиваться молниеносно либо бывает растянута на несколько часов. Местные симптомы проявляются иррадиирующими болями в животе, локальной болезненностью при пальпации передней брюшной стенки, напряжением ее мышц и положительным симптомом Щеткина–Блюмберга. При перкуссии живота уже в первые часы после травмы в брюшной полости определяют свободную жидкость. Печень и селезенка имеют плотную капсулу, под которой может накапливаться кровь. Через некоторое время после травмы (часы и даже сутки), происходит разрыв капсулы и развивается типичная картина повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшным кровотечением. Это так называемые двухэтапные разрывы паренхиматозных органов, которые сразу после травмы сложны в диагностике, так как симптоматика внутреннего кровотечения возникает отсрочено.