Общие вопросы. Детского травматизма (стр. 18 )

7. (А-1-3,5-9, Б-4). К абсолютным клиническим показаниям для перевода ребенка с черепно-мозговой травмой на ИВЛ относятся апноэ, острое нарушение ритма дыхания, патологические типы дыхания, - Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, в том числе агональное, а также, клинические признаки нарастающей гипоксемии и/или гиперкапнии  на фоне восстановления проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии, после ликвидации гиповолемии, при проведении вспомогательной вентиляции легких через маску и после купирования грубых нарушений метаболизма. Относительным показанием для перевода пострадавших с черепно-мозговой травмой на ИВЛ является тахипноэ более 40 в минуту у подростков. Развитие судорожного синдрома, гипертермия и болевой синдром отражают тяжесть общего состояния детей, но не являются прямыми показаниями к ИВЛ.

8.        (3,4,5). В связи с возможным угнетением  дыхательного центра при черепно-мозговой травме и острой дыхательной недостаточности, а также,  в связи с опасностью нивелирования клиники катастрофы в брюшной полости использование для обезболивания на догоспитальном этапе наркотических анальгетиков противопоказано. Кроме этого, у детей во всех возрастных группах не применяют морфий, а до 6 месяцев жизни - и другие наркотические анальгетики, такие как промедол, омнопон, петидин, фентанил. Среди побочных эффектов морфина следует отметить такие  как тошнота, рвота и  угнетение дыхания. Препараты морфия могут вызывать небольшое снижение АД, которое компенсируется повышением частоты сердечных сокращений, в связи с чем обьем сердечного выброса не меняется. Гиповентиляция после введения наркотических анальгетиков вначале бывает бессимптомной. Опасность скрытой гиповентиляции возрастает на фоне оксигенотерапии, когда гиперкапния остается незамеченной. Обезболивание при повреждениях позвоночника, спинного мозга и черепно-мозговой травме в необходимых случаях проводится с помощью 50% р-ра анальгина из расчета 10 мг/кг (0,1 мл/год) или путем ингаляционной анальгезии с помощью закиси азота. При черепно-мозговой травме используют, в том числе, на начальных этапах реанимации, барбитураты короткого действия, такие как тиопентал натрия, - из расчета 2-5 мг/кг на введение, нембутал 10 мг/кг в/в или гексенал - до 15 мг/кг в/в капельно, как для седации, так и как противосудорожные препараты, например, при интубации трахеи. В последнем случае барбитураты применяют после применения 0,1% р-ра атропина 10 мкг/кг, так как вследствие повышения тонуса вагуса воздействие на рефлексогенные зоны ротоглотки и гортани может привести к остановке сердца.

9.        (1,9,3,5,2,10). Неотложные мероприятия при черепно-мозговой травме у детей с сохраненным сознанием на догоспитальном этапе необходимо распределить в следующей последовательности:

положение с приподнятой на 15 - 30° головой, при позывах на рвоту - горизонтально с повернутой в  сторону головой или в стабильном боковом положении (вполоборота) восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей оксигенотерапия 30-50% кислорода, при нормальной  или легкой гиповентиляции смесь кислорода с закисью азота 1:3-1:4 седативная терапия при необходимости с помощью седуксена 0,3 мг/кг в/м при сильных болях, если не применялась ингаляция закиси азота,  анальгетики ненаркотического ряда - 50% р-р анальгина 0,1 мл/год в/м при наличии клиники повышения внутричерепного давления, - прогредиентном утяжелении головной боли, рвоты, тошноты, повышения системного артериального АД, урежения пульса, отечных дисках зрительных нервов при офтальмоскопии - лазикс  1 мг/кг в/м дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг или преднизолон 2-5 мг/кг, исходя из тяжести состояния, хотя необходимость введения данных препаратов при черепно-мозговой травме, в отличие от травмы позвоночника и спинного мозга, в настоящее время ставится под сомнение, поскольку на вазогенный отек головного мозга в отличие от травматического отека спинного мозга они явно не влияют при снижении внутричерепного давления,  которое проявляется  тошнотой, рвотой, головокружением при перемене положения тела, снижением систолического артериального давления менее 90-95 мм рт. ст. у подростков, учащением пульса, и отсутствии изменений на глазном дне, свидетельствующих о вазомоторной гиперемии головного мозга - положение горизонтальное, диуретики не вводить асептическая повязка на раны госпитализация и/или консультация травматолога, невропатолога и нейрохирурга.

10.        (6,3,4,10,9,5). Последовательность неотложных мероприятий при черепно-мозговой травме у детей с потерей сознания на догоспитальном этапе :

интубация трахеи и ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции  при угнетении дыхания, судорожном синдроме, коме ΙΙ-ΙΙΙ степени оксигенотерапия дексаметазон в/в 0,5 мг/кг при развитии шока - инфузионная терапия с применением кристаллоидов, например, - 0,9% р-ра натрия хлорида, так как декстраны могут в данных условиях усилить отек головного мозга. Скорость  введения 10 мл/кг/час, добиваясь повышения систолического артериального давления до нижней границы его возрастной нормы, - более 70 мм рт. ст. в грудном возрасте, 80-85 - у дошкольников, 90-95 - у школьников при наличии клиники повышения внутричерепного давления, - прогредиентном утяжелении головной боли, рвоты, тошноты, повышения системного артериального АД, урежения пульса, отечных дисках зрительных нервов при офтальмоскопии - лазикс  1 мг/кг в/м осмодиуретики (маннитол) лучше не вводить, так как начальное увеличение церебрального кровотока в ответ на их введение, проникновение в поврежденнные участки мозга может, в данных условиях, наоборот привести к отеку и дислокации головного мозга  при судорогах - седуксен 0,3-0,5 мг/кг или мидазолам 0,1-0,15 мг/кг асептическая повязка на раны препараты, повышающие активность свертывающей системы крови, - викасол, хлористый кальций, дицинон, адроксон, а также, аминокапроновую кислоту, препятствующую фибринолизу, - не вводить! , так это может привести, в силу повышения торомбообразования из-за повреждения тканей, к развитию ДВС синдрома, или тромбозу венозных синусов головного мозга, нарушению  церебрального кровообращения, повышению внутричерепной гипертензии, отеку головного мозга и его дислокации с летальным исходом контроль гипертермии с помощью физических методов охлаждения со снижением Т° до 38°С, а при развитии злокачественной гипертермии - применение дантролена 1 мг/кг в/в в условиях стационара госпитализация в отделение реанимации с нейрохирургией и травмой

11.        (А-1, Б-3).  В связи с опасностью возникновения рвоты, с последующей возможной аспирацией и развитием пневмонитов и пневмоний у пациентов с нарушениями сознания из-за аспирации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона), при отсутствии возможности защиты дыхательных путей (зонд в желудок для декомпрессии, воздуховод, интубация трахеи) у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, или когда она не проводится, транспортировку осуществляют в положении на боку, - вполоборота, или горизонтально с поворотом головы набок. В остальных случаях при  черепно-мозговой травме более целесообразно транспортировать ребенка в положении с приподнятым головным концом.

12.        (4,5,6,7). К основным клиническим проявлениям тяжелой травмы позвоночника относятся наружные повреждения в области позвоночного столба, изменение расстояния между остистыми отростками, картина “лестницы” и горба, парезы и нарушения чувствительности.

13.        (11,10,1,3,5,6,7,8,9,10). Травма  позвоночника с повреждением  С3  -  С 5  требует  проведения интубации трахеи с последующей ИВЛ на догоспитальном этапе, так как развивается угнетение дыхания. Для адаптации ребенка к аппарату ИВЛ можно применить седуксен 0,3 м/кг в/в, в/м. При этом, следует помнить, что позвоночник у таких пациентов нестабилен и его повороты, а также сгибание, чрезвычайно опасны, так как обычные механизмы постуральных рефлексов утрачены, и сопровождаются остановкой сердца. Поэтому, ребенок должен быть уложен на щит строго горизонтально  с легкой тракцией позвоночника и применением шейного воротника.

Необходим контроль состояния гемодинамики, поскольку для спинальных травм характерно развитие артериальной гипотензии, что требует проведения инфузионной терапии с применение реополиглюкина 10 мл/кг в час, способствующего, также, уменьшению тяжести травматического отека спинного мозга за счет разницы осмотического давления в сосудах и поврежденной ткани, и введение допамина в дозе 5-8 мкг/кг в минуту В отличие от черепно-мозговой травмы использование преднизолона 5 мг/кг на догоспитальном этапе или метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг, вводимого в/в в течение 15 минут, а затем через 45 минут - в/в капельно из расчета 5,4 мг/кг/ч в течение 24 часов,  при острой спинальной травме улучшает прогноз, поскольку предотвращает развитие отека и сдавление спинного мозга в месте повреждения Целесообразно отсасывание содержимого желудка через зонд, который необходимо оставить для декомпрессии Перед длительной транспортировкой ребенка  необходима катетеризация мочевого пузыря и удаление мочи Все дети с подозрением на травму позвоночника подлежат экстренной госпитализации в траматологическое отделение.

14.        (3). При спинальной травме, когда часто имеется значительная артериальная гипотензия и предполагается положение с приподнятым ножным или опущенным головным концом во время транспортировки, пациент должен находиться в горизонтальном положении на щите, учитывая опасность дополнительной травматизации позвоночника при перемене положения тела и усугубления нарушений гемодинамики. При этом рекомендуется мягкая мануальная тракция шеи для стабилизации шеи и достижения проходимости дыхательных путей и применение шейного воротника.

15.        (5). В результате тупой травмы грудной клетки может развиться проникающее ранение или образоваться дефект грудной клетки. Опасность открытых повреждений грудной клетки заключается в маятникообразных движениях воздуха и флотации средостения при дыхании. Проводят интубацию трахеи, ИВЛ оксигенацию, инфузию противошоковых жидкостей - реополиглюкин, кристаллоиды 10-20 мл/кг/час, рефортан или стабизол у детей старше 10 лет с соблюдением осторожности при их введении, так как возможны анафилактические реакции. Закрытие дефекта грудной клетки производят воздухонепроницаемым материалом (клеенкой), переводя открытый пневмоторакс в закрытый. В плевральную полость вводят дренаж с активной аспирацией по Бюлау. Проведение пункции плевральной полости открытой иглой или с проведением дренажа по Бюлау на догоспитальном этапе целесообразно только при напряженном пневмотораксе. При развитии напряженного пневмоторакса с воздушной тампонадой сердца необходимо перевести его в открытый. Для этого у детей проводится пункция плевральной полости в 3 межреберье по передней подмышечной линии. У подростков пункцию рекомендуется проводит в 2 межреберье по среднеключичной линии под местной анестезией, предваряя продвижение иглы струей 0,5% новокаина по верхнему краю 3 ребра. Желательно  использовать не металлическую иглу, а пластиковую венозную канюлю, которая легко может быть зафиксирована лейкопластырем как микродренаж в месте пунции. Это позволяет, в случае длительной транспортировки, подключить такой микродренаж к системе для в/в вливаний, опустив ее противоположный конец до дна пластиковой бутылки или банки. В эту емкость на высоту 7-10 см наливают воду, создавая, таким образом, водозапорный клапан.