Общие вопросы. Детского травматизма (стр. 14 )

7.        (1,2,3). Открытые переломы опасны из-за возможного наружного кровотечения и инфицирования раны, поэтому первая помощь при них должна быть такой же, как при ранениях: иммобилизация, временная остановка кровотечения и асептическая повязка. Полные переломы со смещением отломков вызывают выраженный болевой синдром и требуют особенно тщательной иммобилизации и анестезии. Внутрисуставные переломы всегда сочетаются с гемартрозом, сопровождаются быстро нарастающим отеком и гематомой, что может быть причиной сосудисто-нервных расстройств в дистальном отделе конечности. Это обязательно надо учитывать, чтобы иммобилизация не усугубляла ситуацию. Множественные переломы у детей опасны из-за возможного развития травматического шока.

В подавляющем числе случаев переломы представлены повреждением длинных трубчатых костей. В момент травмы иногда пациент слышит характерный хруст в месте повреждения и ощущает сильную боль. Положение конечности вынужденное, активные и пассивные движения резко ограничены. При осмотре выявляется деформация и укорочение поврежденного сегмента, что обусловлено отеком, кровоизлиянием и смещением отломков. Пальпация болезненна, особенно по линии перелома.

8.        (1 - б, в,е; 2 - а, г,д). Абсолютными признаками перелома кости являются деформация конечности и “ненормальная” подвижность в месте предполагаемого перелома, а также крепитация. Помимо оценки абсолютных и относительных признаков перелома необходимо обратить внимание на расстройства чувствительности и нарушения кровообращения ниже места перелома конечности.

9.        (2). Развитие геморрагического шока у ребенка вследствие образования гематомы в области перелома конечности высоковероятно. Кровопотеря, связанная с гематомой вследствие перелома, часто недооценивается. Так, при переломе предплечья объем кровопотери в гематому у подростков может составить до 400 мл, плеча – 800 мл, голени – 1000 мл, бедра – 2000 мл, а при повреждении костей таза – до 5000 мл.

10.        (2,4,5). Переломы костей таза у детей делятся на краевые и с нарушением или без нарушения целостности тазового кольца. Переломы с нарушением тазового кольца обычно являются сочетанными и сопровождаются признаками шока.

11.        (1,2). Переломы костей таза у детей относят к тяжелым видам травмы. Это объясняется особенностями анатомического строения таза и частыми сочетанными повреждениями органов таза и брюшной полости. Кроме этого при подобных переломах у детей наблюдается обширная гематома забрюшинного пространства, сопровождающаяся нарастающей анемией и шоком.

12.        (1,2,3,4). Минимальный объем неотложной помощи при переломах и вывихах у детей на догоспитальном этапе состоит из обезболивания 50% раствором анальгина 0,1 мл/год жизни или у детей старше 6 мес – 1-2% раствором промедола (омнопона) 0,1 мл/год жизни в/м, транспортной иммобилизации и экстренной госпитализации.

13.        (1,4). Для иммобилизации переломов ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или используют косыночную повязку (предплечье согнуто под углом 90-100°), при этом в подмышечную область предварительно помещают ватно-марлевый валик.

14.        (1). При переломах в области суставов шины для иммобилизации накладывают в положении физиологического сгибания конечности.

15.        (1,4). Для седации и обезболивания при переломах костей таза используют препараты с быстрым периодом полувыведения: мидазолам 0,1-0,2 мг/кг и кетамин (кеталар, калипсол) 1-2 мг/кг в/в или 2-6 мг/кг в/м. Сразу после госпитализации и постановки топического диагноза рекомендуется провести местную новокаиновую блокаду.

16.        (1). Новокаиновая блокада переломов костей таза у детей показана и проводится следующим образом: вкол иглы делают на 1-1,5 см медиальнее передневерхней ости подвздошной кости. Новокаин в виде 0,5% раствора 2,5-5 мл/кг вводят вперед и, скользя вдоль крыла подвздошной кости, проникают до уровня внутренней подвздошной ямки на глубину 6-8 см. Анестетик необходимо ввести с каждой стороны тазового кольца.

17.        (2,3,4). При переломах ребер у детей для обезболивания рекомендовано применять ненаркотические анальгетики, например 25-50% раствор метамизола натрия (анальгин) 10 мг/кг в/м, или такие нестероидные противовоспалительные средства, как ибупрофен 10 мг/кг, кеторолак (кеторол, торадол) в виде 3% раствора в/м 0,5-2 мг/кг/сут детям старше 1 года и у подростков, а также диклофенак (вольтарен) в/м 2,5% раствор 1-2-3 мл или внутрь из расчета 0,5-2 мг/кг/сут у подростков, в сочетании со спирто-новокаиновой блокадой: 5 мл 2% раствора новокаина и 1 мл 70° этилового спирта. Наркотические анальгетики рекомендуется применять осторожно, поскольку из-за уменьшения подвижности грудной клетки медикаментозное угнетение дыхания может привести к развитию гиперкапнии.

18.        (1). Повязку Дезо применяют при переломах ключицы, лопатки. При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию проводят лестничной шиной Крамера, затем поврежденную конечность подвешивают на косынке или фиксируют повязкой Дезо.

19.        (1,2,3). При переломе костей конечности у детей на догоспитальном этапе иммобилизации подлежат два сустава – один выше, другой ниже линии перелома. При внутрисуставных переломах – три: поврежденный сустав и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плечо, бедро) иммобилизируют как минимум три смежных сустава. Перед наложением транспортной шины необходимо ввести в/в, в/м 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год жизни с 1% раствором дифенгидрамина (димедрол) 0,1 мл/год жизни или такие наркотические анальгетики как 1-2% раствор тримеперидина (промедол) или омнопона 0,1 мл/год жизни, 5% раствор трамадола (трамал) 1-1,5 мг/кг. Необходим контроль АД, частоты пульса, дыхания, активности сознания, чтобы не пропустить вероятное развитие травматического шока. У детей при переломах костей конечности со смещением отломков репозицию проводят под общим обезболиванием в стационаре.

20.        (3,6). Госпитализация пострадавших детей с переломами костей таза производится в хирургическое или реанимационное отделение в зависимости от тяжести состояния. Транспортировку осуществляют в горизонтальном положении на щите в позе “лягушки” с валиком в подколенных ямках. Под таз подкладывают круговой валик или стягивают таз поясом, шиной Крамера. При тяжелых нестабильных повреждения тазового кольца применяют лечебно-транспортный тазовый пояс или используют противошоковый костюм «Каштан», надувая его нижние секции.

21.        (3,4,5,6,7). При переломах трубчатых костей госпитализация показана только при угрозе перфорации кожи отломками кости, при сосудисто-нервных расстройствах в конечности, открытых переломах, смещениях, травме бедренной кости, переломах обеих костей голени и предплечья. В более легких случаях ребенок транспортируется в травматологический пункт и наблюдается в детской поликлинике у врача-хирурга.

22.        (1). При повреждении коленного сустава у детей госпитализацию проводят всегда, поскольку вследствие сопутствующих повреждений сосудов возможно развитие нарушения кровообращения в конечности и гангрены, а также тяжелых нарушений его функции (анкилоз), предотвратить которые можно только при проведении оперативного лечения травмы.

23.        (1). Травматический вывих бедренной кости вправляют только в стационаре, что обусловлено необходимостью использования общего обезболивания и последующего контроля врача-травматолога.

24.        (1). Вывихи плеча составляют около 50% всех вывихов. Впервые возникший вывих плечевой кости у детей вправляют в стационаре, что связано с уточнением условий возникновения вывиха и постановкой клинического диагноза. Вывихи плеча могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов плечевого сплетения, что проявляется стреляющими болями, анестезией в зоне дельтовидной зоны с нарушением чувствительности и движений пальцев кисти, отсутствием или ослаблением пульсации на артериях руки. Нередко встречается сочетание вывиха с переломом плечевой кости (отрыв бугорков, перелом головки, шейки) или лопатки (суставной впадины, клювовидного или акромиального отростка).

25.        (3). При растяжении связочного аппарата сустава госпитализация у детей показана только в случае развития гемартроза. Лечению в стационаре подлежат дети с нарушениями свертывающей системы крови, так как растяжение связок часто сопровождается разрывом суставной сумки или надрывом мышц.

26.        (5). Руку новорожденного ребенка с переломом ключицы и травмой плечевого сплетения следует фиксировать в положении отведения плеча под углом 90°. Лечение перелома ключицы проводят в родильном доме. Выписывают на 7 сутки под наблюдение участкового педиатра и травматолога, при его отсутствии – хирурга или ортопеда.

27.        (3). При подкожном разрыве сухожилий разгибателя палец надо фиксировать в положении сгибания в проксимальном и переразгибания в дистальном межфаланговом суставе, придав положение “писчего пера”.

28.        (5,6,4). При длительном, в течение нескольких часов, придавливании, в основном нижних конечностей, неизбежно развитие синдрома длительного сдавления. В ранний период после освобождения конечности у пострадавшего ребенка отмечается быстрое развитие шокоподобной клинической картины: выраженное беспокойство, тяжелый болевой синдром, побледнение кожных покровов, тахикардия, падение АД. Освобожденная конечность синюшного цвета, увеличивается в объеме за счет отека, при этом возможно образование пузырей с геморрагической жидкостью. В связи с быстрыми темпами утяжеления состояния детей с синдромом длительного сдавления необходимо проведение, по возможности, следующих мероприятия до освобождения конечности от сдавления:

для предотвращения болевого шока вводятся наркотические анальгетики, такие как 1-2% раствор тримеперидина (промедол) или омнопона 0,1 мл/год жизни в/в, в/м или п/к, 5% раствор трамадола (трамал) 1-1,5 мг/кг в/в или в/м; целесообразна седация диазепамом (седуксен, реланиум) 0,1-0,3 мг/кг в/м или введение 2,5% раствора прометазина (пипольфен), 1% раствора дифенгидрамина (димедрол) 0,1 мл/год жизни; “артериальный” жгут на срок до 30 мин, затем его необходимо распустить на 1 мин и повторно наложить на 30 мин; после этих мероприятий разрешить поднять тяжесть и освободить конечности пострадавшего.

29.        (5,7,4,1,2,3,9,6,8,10,11). Мероприятия неотложной медицинской помощи при синдроме длительного сдавления после освобождения конечности у детей необходимо проводить в следующей последовательности: