Комбинированная терапия аллергических заболеваний органов дыхания.
, , .
В последние десятилетия отмечается глобальное распространение аллергических заболеваний (АЗ). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по распространенности АЗ занимают 3 место, в разных странах аллергией страдают от 10 до 30% населения. К 2015 году европейским странам грозит эпидемия АЗ [14,15].
Одно из ведущих мест в структуре АЗ занимают аллергические заболевания дыхательных путей. В структуре АЗ доля аллергических ринитов (АР) составляет не менее 15,5%, бронхиальной астмы (БА) – 70-80%, а аллергических ринитов в сочетании с бронхиальной астмой – 66-95% [2].
Тесная связь АР и БА в последние годы убедительно доказана [13,7,12]. Этой актуальной проблеме посвящен опубликованный в 2001 году документ ВОЗ
„ Аllergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)” [1]. Установлено, что АР имеется у 80-90% больных БА и 38-40% с АР страдают астмой. АР является фактором риска формирования БА и предшествует ее развитию в 43-64% случаев [17]. В Европейской аллергологической школе утвердилось положение о том, что дыхательные пути – это единое целое (объединенные дыхательные пути – united airways по аналогии с объединенной Европой – European Union). Сочетанный, взаимосвязанный характер утяжеляет клиническое течение этой патологии, становится причиной ухудшения качества жизни, и, при несвоевременном и неадекватном лечении, приводит к инвалидности и даже смерти больных [20,21].
Лечение аллергических заболеваний (АЗ), как указывает официальный
документ ВОЗ (1997), включает 4 основных направления:
1) образование больных; 2) элиминационную терапию; 3) фармакотерапию; 4) специфическую иммунотерапию (СИТ) аллергенами.
Позиции 1, 2, 3 могут осуществляться врачами независимо от их специальности, позиция 4 – осуществляется исключительно аллергологами.
В настоящее время принято считать, что одной из первоочередных задач профилактики и лечения АЗ является элиминация причинных аллергенов (АГ) из непосредственного окружения больного [18,19]. Это связано с тем, что длительная экспозиция аллергенов даже при их низкой концентрации приводит к развитию АЗ у лиц с генетической предрасположенностью к атопии [24]. В связи с этим вопросы элиминационной терапии в нашей стране обязательно включаются в образовательные программы больных.
Рассматривая вопросы лечения больных, ведущие аллергологи мира все больше склоняются к тому, что лечение респираторных АЗ (РАЗ) должно быть комбинированным, т. е. включать как специфическую иммунотерапию (СИТ) аллергенами, так и фармакотерапию. При этом их последовательность может меняться в зависимости от характера течения заболевания у конкретного больного, его тяжести, давности заболевания и пр.
К основным средствам комбинированного лечения РАЗ могут быть отнесены:
- средства подавляющие аллергическое воспаление (ингаляционные глюкортикостероидные гормоны - ИГКС, кромоны); бронхолитики, деконгестанты, в меньшей мере, антимедиаторные средства - антигистаминные, антилейкотриеновые препараты и отхаркивающие средства;
Все эти средства можно успешно сочетать с СИТ.
Комбинированная терапия АЗ в большинстве случаев включает:
- полную или частичную элиминационную терапию; предварительную терапию кромонами, ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), бронхолитиками, симптоматическими средствами или подобную терапию при обострении РАЗ (вследствие инфекций, действия триггерных факторов и пр.); на фоне снижения интенсивности фармакотерапии осуществляется начальная фаза СИТ (при интермиттирующей или легкой персистирующей БА, АР легкой или средней степени тяжести);
В настоящей работе нам бы хотелось более подробно остановиться на вопросах специфической иммунотерапии (СИТ) аллергических заболеваний органов дыхания (АЗОД), в которых аллергологи Украины достигли определенного прогресса.
Существующие сегодня препараты для лечения АЗ могут оказывать, как указывалось выше, определенный патогенетический и симптоматический эффект, но не влияют или мало влияют на иммунологическую фазу аллергических реакций [11]. Единственным методом, который может принципиально изменить состояние чувствительности больного к аллергенам (АГ) и действует практически на все фазы аллергических реакций, пока является лишь СИТ [6]. Установлено, что проведение СИТ способствует увеличению количества розеткообразующих Т - и В-лимфоцитов; переключению CD4+ клеток с Th2- на Th1- фенотип; усилению функции лимфоцитов хелперов Тh-1 и снижение – Тh2, наработке блокирующих антител, уменьшению выделения медиаторов аллергии, повышению активности супрессорных клеток, и механизмов, повышению выделения МИФ и пр.
Вследствие вышеприведенного СИТ имеет ряд существенных достоинств:
- сохранение длительной (иногда – на десятки лет и даже на всю жизнь) ремиссии после завершения успешных курсов СИТ;
- предупреждение расширения спектра АГ, к которым формируется повышенная чувствительность;
- предупреждение ухудшения течения заболевания и перехода более легких проявлений аллергии в более тяжелые;
- уменьшение потребности в фармакологических препаратах.
В последнее десятилетие в аллергологии многих стран мира наблюдается повышение внимания к СИТ. Такой «ренессанс» СИТ, на наш взгляд, обусловлен:
- Получением новых данных о механизмах СИТ Получением данных об эффективности СИТ с позиций доказательной медицины Развитием технологии производства аллергенов и проведения СИТ Внедрением эффективных фармакопрепаратов
Следует отметить, что в Украине усилиями Винницкого предприятия „Иммунолог”, учеными Винницкого национального медуниверситета значительное развитие получило производство аллергенов. В частности, производится свыше 120 наименований неифекционных аллергенов, апробируются грибкове, химические аллергены. Ряд форм (наборы для скриннинга АЗ, диагностики лекарственной алергии, компакт-ланцеты, драже для СИТ и пр. не имеют прямых аналогов в мире.
Сейчас в аллергологии большое внимание уделяется неинвазивным методам проведения СИТ [3,9,10]. Их преимуществами является большая безопасность (как с точки зрения парентеральных инфекций, так и анафилаксии), безболезненность, лучшее восприятие больными. Вследствие этого подобными способами СИТ можно охватить большее число лиц, проживающих в отдалении от аллергологических кабинетов (под дистанционным контролем аллергологов), малодисциплинированных лиц, более реальными становятся длительные схемы проведения СИТ, удается ввести большее количество специфического белка, что обеспечивает лучший эффект лечения [16,22,23].
Анализ результатов проведения СИТ с помощью пероральных драже с бытовыми аллергенами в 11 областях и городах Украины на материале 1194 больных (608 с круглогодичным аллергическим ринитом и 586 – с аллергической бронхиальной астмой, в том числе 575 детей и 619 взрослых) показал, что за первый год у больных с АР (суммарно среди взрослых и детей) было достигнуто 96,71 % положительных результатов лечения, в том числе доля отличных и хороших результатов составила 76,98 %. Второй год лечения принес, как и должно быть, лучшие результаты лечения, нежели первый (суммарно «отличные» и «хорошие» результаты составили 85,87%, при 7 побочных реакциях). Это подтверждает необходимость проводить СИТ при АР не менее 3 лет.
Сумма всех положительных результатов СИТ с помощью драже у больных с БА (96,25%) не уступает таковым при АР, как и суммарная доля отличных и хороших результатов - 76,45%. Также, как и при АР, второй год лечения принес лучшие результаты, нежели первый (соответственно, суммарная доля отличных и хороших результатов составила 85,27% и 73,05%). То есть и при БА продолжительность СИТ должна составлять 3 и более лет.
Еще более важным, на наш взгляд результатом СИТ и при АР, и при БА является то, что ни в одном случае этот метод не принес ухудшения в течении заболевания. Всеми специалистами зарегистрировано очень малое количество побочных реакций при проведении пероральной СИТ – всего 9 случаев на 1194 лечившихся больных ( 0,75 %), среди детей (7 случаев) чаще, чем среди взрослых (2 случая). Среди этих случаев не было ни одной реакции, которую можно было бы с полным правом назвать анафилактической. Все они – боль в горле, зуд неба, явления бронхоспазма у 3 больных, обострение хронического гайморита, по мнению аллергологов, проводивших лечение, связаны с нарушением больными режима СИТ (это делает понятным превалирование побочных реакций у детей) и были легко устранимыми. Об этом же свидетельствует и тот факт, что все побочные реакции имели место только в 1 год лечения. На 2-ом году, когда больные стали лучше выполнять рекомендации врачей, побочных реакций уже не было зарегистрировано.
Таким образом, как видно из вышеизложенного, применение комбинированной терапии АЗОД, включающей на начальном этапе использование ИГКС, а в последующем переход на СИТ (желательно – с помощью пероральных драже с аллергенами), позволяет достигать высокой эффективности лечения этих заболеваний при их бытовой этиологии. Задачами на ближайшую перспективу являются:
- дальнейшее совершенствование технологии комбинированной терапии АЗОД;
- отработка комбинированного лечения АЗОД пыльцевой этиологии;
- улучшение раннего выявления АЗОД, что создаст возможность более широкого использования метода комбинированной терапии.
Литература:
ARIA. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму // Аллергология.-2001 (Приложение).- № 3.-С. 43-56. Балаболкин аллергии в педиатрии// Российский педиатрический журнал.-1998.- № 2.- С. 49-51. Балаболкин иммунотерапия детей с бронхиальной астмой // Педиатрия.- № 6.- 1997.- С. 68-71. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2002).- М., Атмосфера.- 160 с. Гущин воспаление и его фармакологический контроль.- М., Фармарус Принт, 1998.- 252 с. Гущин -специфическая иммунотерапия , , Корицька І. В. та ін. Алергічний риніт та бронхіальна астма – загальна проблема оториноларингології та алергології // Ринологія.-2002.-№4.-С.21-24. , , Тренделева и безопасность топических глюкокортикостероидов у больных с аллергическим ринитом // Аллергология.-1999.-№2.-С.22-26.
, , и др. Пероральный метод специфической иммунотерапии поллинозов //Клин. мед.- 1996.-№2.-С.49-51. Пухлик алергологія.- Вінниця:Велес,2002.-148с. Пухлик аллергология в Украине. Состояние и нерешенные проблемы //Імунологія та алергологія.-1998.-№2.-С.14-26. , Русанова ічний риніт і бронхіальна астма – взаємопов’язані захворювання // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 1999.-№3 (додаток) С.186-189. Пухлик предпосылки заболевания аллергическим ринітом //Укр. пульмонол. журнал.-1997.-№1.-С.37-40. , , и др. Место острах аллергических реакция в структуре обращений за скорой медпомощью //Аллергология.- 2000.-№4.-С.3-5. , , Ильина аллергических заболеваний в России // Иммунология.-1998.-№3.-С.4-9. Andre C., Vartinet C. et all. Safety of sublingval – swallow immunotherapy in children and adults // Allergy and Immunol.-2002,№ 000.-P.229-234. Bousquet S., Van Cavuwenberge P., et all. Allergic rhinitis and its impact on ashma (ARIA). Pocket Guide.-WHO, 2001.-23 P. Bronswijk J. E., Rijckaert G/ et all. Indoor fundi, distribution and allergenicity // Acta Bot. Nederl/-1986.-Vol.35.-P.329-345. Bronswijk J. E., Sinha R. N. Pyroglyphid mites and house dust allergy //J. Allergy.-1971.-Vol.47.-P.31-52. Leynaert B., Neykirch F., Demoly P., Bousquet S. Epidemiologic evidence for asthma and allergic rhinitis //J. Allergy Clin. Immunol.-2000.-Vol.106.-S.201-205. Sconer plications of allergic rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol.-2000.-Vol.105.-P.605-609. Malling H-S: Immunotherapy as effective tool in allergic treatment. // Allergy.-1998.-№53.-P.461-472. Hirsch T.,Sahn M., Leupold W. Double – blind placebo-controlled study of sublingual immunotherapy with house dust mite extract in children // Pediatr. Allergy Immunol.-1997.-№8.-P.21-27. Platts – Mills T. A.E., Vervloet D., et all. Indoor allergens and asthma: report of the third international work shop //J. Allergy Clin. Immunol.-1997.-Vol.100.-P.1-24.
S A M M A R I
Combinations therapy allergic diseases: allergic rhinitis and bronchial asthma
B. M. Puchlic, I. V. Korytska, V. N.Gonko
The method of treatment ave charactered in patients allergic diseases. With a basis therapy the bronchial asthma and allergic rhinitis the specific immunotherapy (SIT) is used.
This report represents the result of the use of oral specific immunotherapy for atopic diseases. We have analised the ways of increasind SIT effeciency. We present the results of our own research of clinical immunological effeciency and safety of oral SIT for a patients with allergic rhinitis and bronchial asthma. It is show that oral SIT with allergens of house dust. Is a simple and highly effective method of profylactis of allergic diseases.
