ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ПНЕВМОНИИ

Пневмония остаётся одной из актуальных проблем педиатрии, о чём свидетельствует достаточная высокая заболеваемость и её рост в последние годы у детей в возрасте до 14 лет (с 7,39 в 2000г. до 9,2 в 2009г.).

В Российской федерации болезни органов дыхания у детей занимают III место в структуре причин смерти. Серьёзной проблемой остаётся своевременная диагностика и адекватная терапия в условиях первичного звена здравоохранения. Известно. Что пневмония выявляется у 1 – 2 из 100 детей с ОРЗ. В то же время несвоевременно (спустя 5 – 6 дней от начала заболевания) пневмония диагностируется у 65 – 70% больных.

Амбулаторно курируют детей со среднетяжелой пневмонией. Тяжелые, осложненные, пневмонии детей раннего возраста и нозокомиальные пневмонии лечатся в стационаре.

Пневмония - острый инфекционный процесс, развивающийся в респираторном отделе дыхательной системы с воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани, заполнением альвеол инфильтратом и клинически проявляющийся общей реакцией организма на инфильтрацию (лихорадка, признаки интоксикации, астенический синдром), кашлем, дыхательной недостаточностью (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др.), локальными физикальными симптомами, инфильтративными изменениями на рентгенограмме

Возникает как самостоятельный процесс или осложнение какого-либо заболевания.

Заболеваемость составляет около 10 – 15 на 1000 детей первого года жизни, 15 – 20 на 1000 детей 1 – 3 лет и около 5 – 6 на 1000 детей старше 5 лет в год.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Классификация  бронхитов и пневмоний (1996г)

Под внутрибольничными понимают пневмонии, развивающиеся после 48ч пребывания в стационаре или в течение 48ч после выписки из стационара.

Затяжное течение пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 до 8 недель от начала болезни.

Тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая, тяжелая) определяет выраженность токсикоза, дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых изменений, что зависит не только от вида возбудителя, массивности инфекции и состояния макроорганизма, но и от своевременности и рациональности терапии.

Кроме того, рекомендуется выделять формы пневмонии по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, микоплазменная, … Определить этиологическую принадлежность в амбулаторной практике зачастую не представляется возможным, однако для правильного выбора стартовой терапии, необходимо учитывать, что этиологическая структура внебольничных пневмоний различается в зависимости от возраста.  Кроме того, необходимо отличать типичные и атипичные формы.

Возбудителями типичных пневмоний является бактериальная флора. Протекают эти формы с фебрильной лихорадкой, нередко с интоксикацией и типичными физикальными данными: локальными мелкопузырчатыми хрипами и притуплением перкуторного звука (хотя отсутствие хрипов не исключает пневмонию). Рентгенологически выявляются очаги или инфильтраты – достаточно гомогенные, с четкими контурами. Для типичных пневмонии характерны лабораторные маркеры воспаления: лейкоцитоз >15 х 109; нейтрофилез >80%; палочко – ядерные нейтрофилы >5%; СРБ >30 мг/л; прокальцитонин> 2 нг/мл.

Атипичную пневмонию вызывают внеклеточные возбудители. Эта форма имеет характерные особенности в зависимости от возбудителя заболевания. Пневмония, вызванная Mycoplasmapneumoniae, протекает, как правило, с высокой и длительной температурой, обильными, часто мелкопузырчатыми хрипами с обеих сторон, редко сопровождается токсикозом. Рентгенологически определяются негомогенные, часто тяжистые инфильтративные тени, без четких границ или диссеминированные очаги.

Пневмония, вызванная Ch. Pneumoniaчасто протекает с фарингитом и/или лимфаденитом, а вызванная Chlamydophilatrachomatis не сопровождается повышением температуры.

Дифференциально – диагномтическим признаком может быть отсутствие эффекта от лечения атипичной пневмонии β-лактамными антибиотиками.

В первые 6 месяцев жизни типичные внебольничные пневмонии чаще развиваются у детей с привычной аспирацией пищи, могут быть первой манифистацией муковисцедоза или иммунных дефектов. Основные возбудители этих пневмоний – E. coli и другие энтеробактерии, стафилококки, реже – M. catarrhalis, Streptocjccuspneumonia, Haemophilusinfluenza.

Возбудителями атипичных пневмоний, как правило, является Chlamydophilatrachomatis, инфицирующая ребенка в родах, реже -  Pneumocystisjiroveci (у недоношенных и ВИЧ-инфицированных).

Внебольничные типичные пневмонии у детей от 6 месяцев до 5 лет вызываются Streptocjccuspneumonia, в 10% - Haemophilusinfluenza. Возбудителями атипичных пневмоний в этой возрастной группе являются  Mycoplasmapneumonia и Ch. Pneumonia.

Внебольничную пневмониюу детей старше 5 лет более, чем в трети случаев вызывает Streptocjccuspneumonia (типичная пневмония), около трети – Mycoplasmapneumonia и Ch. Pneumonia (атипичные пневмонии).

Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются:

    недоношенность, тяжелая перинатальная патология, синдром рвот и срыгиваний, искусственное вскармливание, аномалии конституции, гипотрофии, врожденные пороки сердца, легкого, различные иммунодефициты, гиповитаминозы

У детей школьного возраста основными предрасполагающими факторами являются:

    хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, рецидивирующие или хронические бронхиты, курение (даже пассивное)

Фактором, непосредственно приводящим к возникновению пневмонии, является охлаждение либо другой стрессорный фактор.

Тяжесть течения и исход в значительной степени определяется генетическим полиморфизмом.

Клиника и диагностика

Классическими клиническими признаками пневмонии являются:

интоксикационный синдром с лихорадкой выше 380С; катаральный синдром: бронхофония, кашель с мокротой;физикальные симптомы: укорочение перкуторного звука, локальные мелкопузырчатые хрипы респираторная одышка.

Для оценки одышки необходимо пользоваться критериями ВОЗ:

Возрастные критерии одышки (ВОЗ, 1991)

возраст

норма (дыханий в минуту)

одышка (дыханий в минуту)

до 3 месяцев

40 – 60

>  60

3 – 12 месяцев

25 – 40

> 40

1 – 5 лет

20 - 30

> 30

К сожалению, у части пациентов клинические признаки пневмонии в начале заболевания могут быть неспецифичны или бывают выражены незначительно, в частности, физикальные симптомы пневмонии выявляются у 40 – 80% больных.

Лабораторные методы диагностики: наличие островоспалительныхизменений в гемограмме – лейкоцитоз, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ) – не обладают необходимой специфичностью для постановки диагноза пневмонии. Однако для типичной пневмонии бактериальной этиологии характерен лейкоцитоз >10 - 15 х 109; нейтрофилез >80%; палочко – ядерные нейтрофилы >5%; СРБ >60 мг/л; ПКТ 2 – 10  нг/мл, величина ПКТ более 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует в пользу пневмококковой этиологии инфекции. При микоплазменной пневмонии значение ПКТ обычно не превышает 2 нг/мл. уровень ПКТ коррелирует с тяжестью пневмонии.

Решающим методом диагностики является обзорная рентгенограмма легких. Наличие очага или инфильтрата позволяет не относить к пневмониям вирусные поражения нижних дыхательных путей, не нуждающихся в антибактериальном лечении (вирусные бронхиты, бронхиолиты и др.).

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


1

умеренная одышка при физической нагрузке (ЧД повышается на 7 -10%) периоральный цианоз, тахикардия

2

в покое умеренная одышка (ЧД повышается на 25%), периоральный цианоз, бледность кожи, тахикардия

3

дыхание резко учащено, цианоз с землистым оттенком, липкий пот. Дыхание поверхностное, АД снижено

4

Гипоксемическая кома. Сознание потеряно. Дыхание аритмичное. Общий цианоз, набухание шейных вен, гипотония

Осложнения пневмонии:
- инфекционно – токсический шок,
- токсикоз,
- респираторный дистресс – синдром легких,
- сердечно – сосудистые нарушения

Гнойные осложнения:

Абсцесс легких обычно вызывается анаэробами (бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки), хотя у детей раннего возраста он может вызываться и золотистым стафилококком, клебсиеллой. Наиболее часто гнойные осложнения пневмонии встречаются у детей до 3 лет:

Буллы – воздушные полости (пневмоцеле),

Гнойный плеврит,

пневмоторакс

Гнойный пневмоторакс

В правой половине грудной клетки видна горизонтальная тень жидкости, над ней воздушное пространство; тень средостения несколько сдвинута налево

СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ НА ЭТАПАХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Пневмония – острое инфекционное заболевание паренхимы легких, характеризующееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией.

Критерии диагностики:

    синдром дыхательных расстройств; синдром консолидации легочной ткани (бронхиальное дыхание, бронхофония, укорочение перкуторного звука в зоне поражения); рентгенологический синдром (наличие очаговых, сегментарных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки)

Алгоритм диагноза (критерии ВОЗ)

    температурная реакция (выше 380С более 3-х дней); и/ или одышка при отсутствии бронхиальной обструкции: у детей до 2-х месяцев – свыше 60 дых/мин. от 2-12 месяцев – свыше 50 дых/мин. 1-5 лет – свыше 40 дых/мин. и/ или признаки консолидации легочной ткани; и/ или ассиметрия влажных хрипов; и/ или токсикоз

Задача фельдшера и педиатра:

    Выделить детей с высокой вероятностью пневмонии при ОРВИ (в соответствии с критериями диагностики; Провести уточняющее исследование в ЦРБ: рентгенологическое; гемограмма; отоскопия (консультация ЛОР)

Т А К Т И К А:

При первом подозрении на пневмонию немедленно назначается антибиотик (пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения или макролиды);

При признаках тяжести – немедленная госпитализация и продолжение диагностики в условиях ЦРБ;

На уточнение диагноза отводят часы (диагноз должен быть уточнен или исключен в течение первых суток)


Помните!

Аускультация – малонадежный метод диагностики пневмонии (50% всех пневмоний «немые», диффузные аускультативные изменения – это признак бронхита);

Самые надежные симптомы:

одышка с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберий);

симптомы консолидации паренхимы легких;

упорная лихорадка более 3-х дней (при аденовирусной инфекции температура может сохраняться длительно, при гриппе – 5-6 дней)

Помните!

50% детей с пневмонией не имеют одышки;

30% детей не имеют локальной физикальной симптоматики

симптомы, которые требуют немедленной госпитализации:

втяжение нижней части грудной клетки;

кряхтящее, стонущее дыхание;

отказ от питья, отказ от еды;

вялость или возбуждение;

резкая бледность;

цианоз

Показания для госпитализации:

    тяжелое и осложненное течение; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпроментирующих состояний; ранний возраст (возраст до 6 месяцев – обязательно); социальные показания.

Показания для перевода в специализированное пульмонологическое отделение:

    затяжное течение пневмонии (сохранение постпневмотического бронхита после 2-3- недельного лечения пневмонии антибиотиками); дыхательная недостаточность 11-111 степени; тяжелый рентгенологический аспект; неблагоприятная рентгенологическая динамика; появление симптомов острой почечной недостаточности; неадекватный ответ на АБТ

Т А К Т И К А  педиатра при вирусной инфекции:

лечение на дому симптоматическими и противовирусными средствами;

показания для госпитализации: - токсикоз,

-  круп,

-  бронхообструктивный синдром,

-  социальные показания

Упорная лихорадка более 3-х дней является показанием для рентгенологического обследования. В стационаре практиковать раннюю выписку (учитывать социальные условия)

Помните!

40% госпитализированных детей получают суперинфекцию;

ОРВИ чаще распространяется контактным путем. Мойте руки после каждого общения с больным ребенком;

В первые 2-3 дня ребенка с ОРВИ заразить трудно, т. к. идет интенсивный выброс интерферонов. Суперинфекция становится актуальной после 3-х дней госпитализации

Наблюдение на участке: в острый период  - ежедневное наблюдение с целью контроля эффективности терапии. В последующем кратность зависит от возраста, преморбидного состояния, особенностей течения заболевания и социальных условий.

Причины тяжелого течения внебольничной пневмонии:

    ослабление иммунитета; фоновые и сопутствующие заболевания; предшествующая АБТ; госпитализация в анамнезе (может свидетельствовать о высокой вероятности колонизации ВДП резистентными микроорганизмами, их селекции на фоне предыдущей АБТ)

Факторы риска летальности при пневмонии:

    одышка (более 30 в минуту у школьников, более 60 у детей раннего возраста); температура более 380С; внелегочные очаги; сосудистая недостаточность (АД менее 90/60, бледность кожи, «мраморность» кожи); нарушение сознания различной степени тяжести; лейкопения или гиперлейкоцитоз (снижение количества лейкоцитов ниже 4,0х109/л или увеличение более 20х109/л); гематокрит ниже 30%; гипоксемия (снижение порционного давления кислорода артериальной крови ниже 60 мм рт. ст.); рентгенологические аспекты: - поражение более 1 доли,
    абсцедирование, быстрое нарастание инфильтрации,
      наличие плеврита, сепсис или полиорганная недостаточность; возраст до 1 года; внутрибольничная ОРВИ; предшествующее лечение; манипуляции на дыхательных путях (бронхоскопия, трахеотомия)