Вторичный иммунодефицит при гнойно-септических осложнениях хирургических заболеваний (стр. 2 )

Клинико-лабораторные исследования. Лабораторная диагностика включала клинические анализы крови и мочи с определением уровня амилазы, биохимические исследования крови (белковые фракции, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты и др.). Проводилось определение группы крови и резус-фактора, исследование свертывающей системы крови, определение стандартных маркеров вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, оценку кислотно-щелочного равновесия. Все клинические и биохимические методы исследования выполнялись в клинико-диагностических лабораториях НИИ СП им по унифицированным методикам.

Оценку тяжести состояния больных проводили на момент поступления по шкалам SAPS (Simplified Acute Physiology Score), APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) используя худшие показатели в течение 24 часов. Тяжесть органной недостаточности оценивали по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment). Наличие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока оценивали по критериям ACCP/SCCM (the American College of Chest Physicians (ACCP) and the Society of Critical Care Medicine (SCCM)).

Иммунологическое исследование крови проводили в фазу индукции иммунного ответа (1-3 сутки заболевания или после получения травмы) и в эффекторную фазу (начиная с 4-х суток заболевания или травмы) с использованием тестов первого и второго уровня. В венозной крови подсчитывали общее количество лейкоцитов, а также относительное и абсолютное количество лимфоцитов. Для определения популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов использовали моноклональные антитела следующей специфичности: CD3, CD19, CD4, CD8, СD16. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивалась по поглотительной (латекс-тест) и метаболической активности (НСТ-тест). Концентрация иммуноглобулинов классов А, М и G проводили методов радиальной иммунодуффузии по Манчини.

Исследование апоптоза мононуклеаров и подсчет погибших лейкоцитов крови проводили с помощью проточной цитометрии. Оценку количества лимфоцитов, готовых к апоптозу, оценивали по экспрессии Fas-рецептора с помощью моноклональных антител CD95. Относительное количество мононуклеаров венозной крови, вступивших в апоптоз, определяли с помощью Annexin V-FITC\7AAD Kit (фирма Beckman Coulter). Подсчитывали клетки на ранних стадиях апоптоза (Annexin V+/ 7AAD–, ранний апоптоз) и клетки, погибшие в результате апоптоза (Annexin V+/ 7AAD+, поздний апоптоз). Определение жизнеспособности лейкоцитов осуществляли на проточном цитометре с помощью витального ДНК-специфического красителя 0,005 % раствора 7 амино-актиномицина D (7AAD)и панлейкоцитарного маркера CD45.

Иммуномодулирующая терапия. С целью профилактики развития гнойных осложнений введение иммуномодуляторв осуществляли в максимально ранние сроки от начала заболевания или после получения травмы. Оптимальным периодом назначения иммунотерапии (ИТ) были 1-2 сутки заболевания. Иммунотерапию назначали в соответствии с «Медицинскими стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы».

Иммунотерапия проводилась также в комплексе лечебных мероприятий гнойных осложнений основного заболевания. Подробные схемы назначения препаратов и оценка эффективности их использования подробно описаны в соответствующих разделах. Использовались следующие иммуномодуляторы:

Методы экстракорпоральной гемокоррекции. У больных с гнойно-септическими осложнениями острых хирургических заболеваний в комплексе лечебных мероприятий проводили методы экстракорпоральной гемокоррекции: плазмаферез (ПА) проведен у 25 и гранулоцитоферез у 9 пациентов.

Статистическая обработка результатов. Для статистической обработки полученных результатов использовали программы SPSS 11.0 (SPSS, Inc.). Рассчитывали средние величины, среднеквадратичное отклонение (σ). Все выборки проверялись на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Для сравнения переменных с нормальным распределением пользовались парным t - критерием Стьюдента (для связанных и независимых выборок). При распределении, отличном от нормального, для несвязанных выборок использовали непараметрический критерий (U) Манна–Уитни, для связанных выборок использовали критерий Вилкоксона (W). Для анализа выживаемости больных использовали метод Каплана-Майера. Вычисляли относительный риск смерти (OR), с помощью регрессионной модели Кокса с пропорциональными рисками. При проведении корреляционного анализа для переменных с нормальным распределением использовали коэффициент корреляции Пирсона, при распределении, отличном от нормального, применяли определение коэффициента корреляции рангов Спирмена.

Результаты собственных исследований

Для определения нарушений иммунитета в индуктивную фазу иммунного ответа, ведущих к развитию гнойно-септических осложнений сформировали две группы больных: В 1 группу включили 72 пациента, у которых на фоне проводимых лечебных мероприятий гнойные осложнения не развились, иммуномодулирующая терапия на этапах лечения не проводилась, в исходе заболевания было выздоровление. 2 группа – 89 пациента, у которых были диагностированы гнойные осложнения.

Традиционное сравнение средних значений параметров иммунограммы больных без гнойных (1 группа) и с гнойными осложнениями (2 группа) в индуктивную фазу иммунного ответа (1-3 сутки заболевания) с применением t-критерия представлено в таблице 2. Как видно из таблицы, направленность изменений иммунограммы у пациентов 1 и 2 группы одинакова. Как в 1, так и во 2 группе развивается лейкоцитоз, относительная лимфопения, активируется метаболическая активность нейтрофилов, отмечается тенденция к снижению концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов М и G.

Сравнительный популяционный анализ показал, что характер распределения больных 1 группы по параметрам спонтанного НСТ-теста на 2-3 сутки заболевания был близок к нормальному, тогда как у пациентов 2 группы, у которых в дальнейшем развивались гнойные осложнения распределение отличалось от нормального и имело многопиковый характер (рис. 1).

 

Рис. 1 Сравнительный анализ распределения больных без гнойных и с гнойными осложнениями в индуктивную фазу иммунного ответа

по: а) показателям спонтанного НСТ-теста, б) концентрации IgG, в) количеству лейкоцитов крови д) относительному числу лимфоцитов

Различия в форме распределения больных без гнойных осложнений (1 группа) и больных, у которых развивались гнойные осложнения, подтверждались методами описательной статистики. Поэтому сравнение данных выборок правильнее проводить с использованием непараметрических критериев. Использование критерия Манна-Уитни (U-критерий) позволило выявить достоверные различия между пациентами 1 и 2 групп по концентрации иммуноглобулинов А, М и G, по уровню активированного частицами латекса НСТ-теста, по относительному и абсолютному содержанию лимфоцитов периферической крови и по относительному содержанию CD3 позитивных клеток. Но это не позволило выработать диагностические критерии, позволяющие прогнозировать развитие гнойных осложнений у больных с хирургическими заболеваниями. Дальнейший анализ было решено проводить с использованием модели. В качестве модельного заболевания, иллюстрирующего изменения иммунитета в индуктивную фазу иммунного ответа, был выбран тяжелый острый панкреатит. Так как, это заболевание имеет четкое фазовое течение, в начале заболевания деструкция тканей носит асептический характер, развитие гнойных осложнений определяется нарушениями иммунной системы и развитием синдрома вторичной иммунной недостаточности.

Таблица 2

Характеристика состояния иммунной системы в индуктивную фазу иммунного ответа у пациентов без гнойных (1 группа) и с гнойными осложнениями (2 группа) хирургических заболеваний

* - достоверные различия с параметрами физиологической нормы (р<0,05)

Для определения параметров иммунограммы, отражающих адекватный иммунный ответ у больных с хирургической патологией в фазу индукции проанализированы данные иммунологического исследования крови 53 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, у которых не было диагностировано каких-либо гнойных осложнений, иммуномодулирующая терапия в комплексе лечебных мероприятий не проводилась, в исходе заболевания было выздоровление. Иммунограммы у всех пациентов была выполнена на 2-3 сутки от начала заболевания. Анализ данных иммунологического исследования показал, что форма распределения больных по параметрам иммунограммы соответствовала нормальному виду, что подтверждалось методами описательной статистики. В ответ на деструкцию тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки у больных развивалась стереотипная неспецифическая воспалительная реакция, характеризующаяся изменениями параметров иммунограммы, представленными в таблице 3.

Таблица 3

Параметры иммунограммы у больных с тяжелым острым панкреатитом без гнойных осложнений в индуктивную фазу иммунного ответа (1-3 сутки заболевания)

Параметры иммунограммы	Физиологи-ческая норма Х±s	Больные с ТОП, без гнойных осложнений Х±s	D %
Спонтанный НСТ-тест, %	10,0±2,1	23±9*	130,0
Активированный НСТ-тест, %	25,8±5,9	29±13	12,4
Ig А, г/л	2,2±0,5	2,6±0,9	18,2
Ig G, г/л	12,0±1,5	11,3±2,7	-5,8
Ig M, г/л	1,5±0,5	1,3±0,5	-13,3
Лимфоциты, %	25,0±5,2	12,5±5,3*	-50,0
СD3-лимфоциты, %	69,0±6,3	72,0±8,0	4,3
CD19-лимфоциты, %	15,0±2,5	9,5±4,0*	-36,6
Лейкоциты, х 109/л	6,57±0,58	12,7±3,9*	93,3

* - p < 0,05

Основываясь на учении о «норме патологии», мы приняли изменения параметров иммунограммы, лежащие в пределах одного стандартного квадратичного отклонения (s) как в сторону снижения, так и в сторону увеличения от средней величины как адекватную (нормальную) реакцию иммунной системы на деструкцию тканей, происходящую в фазу индукции. При дальнейшем анализе было отмечено, что у больных 1 группы в индуктивную фазу иммунного ответа (2-3 сутки заболевания) изменения отдельных параметров иммунограммы в 65-91 % случаев регистрировались в пределах значений «нормы патологии».

Для характеристики патологических изменений в иммунной системе, ведущих к формированию вторичной иммунной недостаточности и развитию гнойно-септических осложнений, были проанализированы данные иммунологического исследования крови пациентов с тяжелым острым панкреатитом (49 человек), у которых были диагностированы гнойные осложнения. Иммунологическое исследование крови пациентам этой группы проводилось на 2-3 сутки от начала заболевания, то есть в индуктивную фазу иммунного ответа, тогда как гнойные осложнения развивались позже (на третьей недели заболевания). Выявлено, что у больных с гнойными осложнениями, несмотря на то, что направленность изменений отдельных параметров иммунограммы в большинстве случаев аналогична больным без гнойных осложнений, однако степень выраженности этих изменений различна. При этом точную информацию о патологических изменениях в иммунной системе можно получить, сравнивая параметры иммунограммы больного с показателями «нормы патологии». Маркерами формирования вторичной иммунной недостаточности в 1-3 сутки заболевания являлись снижение или повышение пяти и более параметров иммунограммы относительно значений «нормы патологии».

Таблица 4

Оценочная шкала диагностики вторичной иммунной недостаточности у больных с острой хирургической патологией в индуктивную фазу иммунного ответа (1-3 сутки заболевания)

Параметры иммунограммы	Диапазон высоких отклонений	«Норма патологии»	Диапазон низких отклонений
Баллы
4	2	1	0	2	4	8
Лейкоциты, *109/л	³24,4	20,5-24,3	16,6-20,4	8,9-16,5	5,0-8,8	1,1-4,9	£1,0
Спонтанный НСТ-тест, %	³50	41-49	32-40	15-31	6-14	£5
Активированный НСТ-тест, %	³65	53-64	41-52	18-40	6-17	£5
IgA, г/л	³5,3	4,4-5,2	3,5-4,3	1,8-3,4	0,9-1,7	£0,8
IgG, г/л	³19,4	16,7-19,3	14,0-16,6	8,5-13,9	6,0-8,4	3,3-5,9	£3,2
IgM, г/л	³2,8	2,3-2,7	1,8-2,2	0,9-1,7	0,4-0,8	£0,3
Лимфоциты, %	³28	23-27	18-22	8-17	3-7	£2
CD3+-лимфоциты (Т-лимфоциты), %	³96	88-95	80-87	65-79	57-64	49-56	£48
CD19+-лимфоциты (В-лимфоциты), %	³22	18-21	14-17	7-13	3-6	£2

Выше представлен традиционный подход к изучению состояния иммунной системы основанный на определении многочисленных параметров иммунного статуса. Это позволяет достаточно полно оценить состояние иммунной системы, однако интерпретация полученных результатов трудна. Поэтому, для упрощения оценки параметров иммунного статуса и диагностики ранних признаков формирования вторичной иммунной недостаточности, мы разработали количественную (балльную) оценку иммунного статуса в ранние сроки заболевания.

В основу способа положен принцип шкал для оценки тяжести состояния больных и пострадавших, применяемых в настоящее время. Принцип состоит в расчете величины отклонения каждого показателя иммунограммы от средней величины, соответствующей «норме патологии».

Для этого у пациента с хирургической патологией в индуктивную фазу иммунного ответа (2-3 сутки заболевания) в венозной крови определяли общее количество лейкоцитов, относительное содержание лимфоцитов, в том числе CD3 (Т-лимфоциты) и CD19 (В-лимфоциты) клеток, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, спонтанный и активированный частицами латекса НСТ-тесты. Затем определяли отклонение каждого из исследуемых параметров иммунограммы с показателями нормы патологии. Изменение величины параметра от нормы патологии на одно стандартное квадратичное отклонение (σ), как в сторону снижения, так и в сторону увеличения принято за 0 баллов (табл. 4). Изменение величины параметра иммунограммы в сторону увеличения более чем на одну σ, но менее двух σ, было принято за 1 балл; более двух σ, но менее трех – за 2 балла; более трех σ – за 4 балла. Снижение показателей от «нормы патологии» на величину, находящуюся в пределах между одним и двумя стандартными отклонениями, было принято за 2 балла; более двух σ, но менее трех σ– за 4 балла; более трех стандартных отклонений – за 8 баллов. Для каждого измеренного у пациента иммунологического показателя по шкале отклонений определяли соответствующий балл, затем баллы суммировали.

Рис. 2 Распределение больных с тяжелым панкреатитом по степени тяжести иммунных нарушений (1-3 сутки заболевания)

1 группа – больные без гнойных осложнений

2 группа – больные с гнойными осложнениями

Распределение больных по степени тяжести иммунных нарушений представлено на рис. 2. Установлено, что у больных с тяжелым острым панкреатитом в индуктивную фазу иммунного ответа сумма оценочных баллов у пациентов без гнойных осложнений варьировала от 0 до 6, в среднем – 3,8±0,2 балла. У пациентов с гнойными осложнениями в индуктивную фазу иммунного ответа (2-3 сутки заболевания) колебание оценочных баллов варьировало от 7 до 21, в среднем – 12,7±0,6 балла. При этом в 65 % случаев сумма баллов составляла от 7 до 9, в среднем 8,0±0,2 балла, и в 35 % случаев – от 10 до 21 балла, в среднем 13,0±0,7 балла.

Таким образом, для количественной оценки нарушений иммунитета у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу (1-3 сутки заболевания) разработан метод шкал, основанный на расчете величины отклонения иммунологических показателей, от величины, отражающей нормальную реакцию иммунной системы на деструкцию тканей. При этом тяжесть иммунных нарушений (СТИН):

·  от 0 до 5 баллов расценивается как адекватная;

·  от 6 до 9 баллов – средняя;

·  10 баллов и более – тяжелая.

В эффекторную фазу иммунного ответа обследовано 265 пациентов, из них у группа) течение заболевания было благоприятным, без гнойных осложнений, и угруппа) развились гнойные осложнениями. Исследование проводили с использованием модельного заболевания, в качестве которого выбран острый панкреатит. Иммунологическое исследование крови проводили на 6-8, 12-14 и 19-22 сутки заболевания.

Для определения параметров иммунограммы, отражающих адекватный иммунный ответ у больных с хирургической патологией в эффекторную фазу проанализированы данные иммунологического исследования крови 53 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, у которых не было диагностировано каких-либо гнойных осложнений, иммуномодулирующая терапия в комплексе лечебных мероприятий не проводилась, исходом заболевания было выздоровление, в индуктивную фазу иммунного ответа сумма баллов по оценочной шкале не превышала 6 баллов. Иммунограммы у всех пациентов выполнялись на 6-8, 12-14 и 19-22 сутки от начала заболевания. Уже к 6-8 суткам заболевания содержание лейкоцитов у пациентов 1 группы регистрировалось в пределах верхних границ нормы (8,9±0,6*109/л) и соответствовало средним физиологическим значениям на 19-22 сутки (6,7±0,5*109/л). Фагоцитарная и метаболическая активность нейтрофилов была повышена вплоть до 14 суток заболевания. Восстановление параметров активности нейтрофилов отмечалось только на 19-22 сутки.

Таблица 5

Сравнение параметров иммунограммы у больных без (1 группа) и с гнойными осложнениями (2 группа) хирургических заболеваний

Параметры иммунограммы	Физиологическая норма X±m	Сутки заболевания
1-3	6-8	12-14	19-22
Лейкоциты, 109/л	1 группа	6,57±0,05	12,6±0,5	8,9±0,6	8,4±0,5	6,7±0,5
2 группа	12,3±0,7	15,4±1,3*	18,2±2,4*	13,4±1,1*
Лимфоциты, %	1 группа	25,0±1,0	12,7±0,5	17,8±0,9	23,2±1,0	30,5±1,7
2 группа	11,3±0,7	12,3±1,4*	10,4±0,9*	11,9±0,9*
IgG, г/л	1 группа	12,0±1,0	10,9±0,3	12,0±0,4	12,7±0,3	13,3±0,5
2 группа	10,5±0,4	9,7±0,4*	12,1±0,5	12,9±0,5
CD19+ лимфоциты, %	1 группа	15,0±1,3	10,4±0,5	7,6±0,61	10,4±0,5	12,7±0,8
2 группа	11,7±0,9	16,8±1,4*	9,9±0,8	7,8±0,7*

*- p<0,05, различия между группами

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов иммуноглобулинов нормализовалась уже на 6-8 сутки заболевания, а на 12-14 и 19-22 сутки содержание IgG у 50% пациентов также превышала средние физиологические значения. При анализе показателей, отражающих состояние клеточного звена иммунитета, выявлено что уже к 6-8 суткам заболевания содержание лимфоцитов в венозной крови пациентов 1 группы было достоверно выше, чем в фазу индукции иммунного ответа 17,8±0,9 и 12,7±0,5, соответственно. На 12-14 сутки заболевания относительное количество лимфоцитов у больных восстанавливалось и соответствовало средним значениям нормы. Содержание CD3+-лимфоцитов (Т-лимфоциты) на протяжении всего периода наблюдения было в пределах нормальных значений, при этом отмечались следующие изменения в субпопуляционном составе. На 6-8 сутки заболевания иммунорегуляторный индекс снижался за счет достоверного увеличения доли цитотоксических лимфоцитов до 34,3±2,6%. Но к 19-22 суткам заболевания относительное количество CD3+CD8+-лимфоцитов нормализовалось. Содержание хелперных Т-лимфоцитов на протяжении всего периода наблюдения соответствовало значениям физиологической нормы. Содержание В-лимфоцитов в крови пациентов 1 группы снижалось на 6-8 сутки заболевания до 7,6±0,6% при норме 15,0±1,3, что вероятно связано с перераспределением иммунокомпетентных клеток, миграцией В-лимфоцитов в лимфоидные фолликулы, дифференцировкой активированных В-клеток в клетки, продуцирующие антитела. К 19-22 суткам заболевания содержание В-лимфоцитов в венозной крови восстанавливалось.

Таким образом, адаптационная стресс-реакция, вызванная развитием системного воспаления в ответ на деструкцию тканей, которая наблюдается у больных в 1-3 сутки заболевания при адекватном иммунном ответе полностью купируется к 19-22 суткам заболевания. В ответ на деструкцию тканей не инфекционной природы выявляются изменения, аналогичные тем, которые описаны при развитие иммунного ответа на микробный антиген. Отмечается нарастание уровня сывороточных иммуноглобулинов A и G к 12 суткам, увеличение доли цитотоксических Т-лимфоцитов к 6-8 суткам, умеренное снижение В-лимфоцитов на 6-8 сутки, сохраняется увеличенная метаболическая активность нейтрофилов до 19-22 суток заболевания.

Клиническое ухудшение состояния пациентов 2 группы на 6-8 и 12-14 сутки сопровождалось изменением параметров иммунограммы. Отмечалось увеличение содержания лейкоцитов венозной крови больных до 18,2±2,4х109/л к 12-14 суткам заболевания, лейкоцитоз сохранялся и в более поздние сроки. Фагоцитарная (латекс-тест) и метаболическая активность нейтрофилов (спонтанный НСТ-тест) у большинства больных с гнойными осложнениями острого панкреатита оставалась повышена на протяжении всего периода наблюдения.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G у больных к 6-8 суткам заболевания оставалась сниженной по сравнению с физиологической нормой. Начиная с 12-14 суток заболевания уровень иммуноглобулинов A и G постепенно увеличивался и в более поздние сутки регистрировался в пределах верхних границах нормы. У пациентов 2 группы относительная лимфопения отмечалась на протяжении всего периода наблюдения без тенденции к восстановлению. Содержание CD3+-лимфоцитов на 6-8 сутки заболевания у больных изменялось разно направлено. К 19-22 суткам у большинства больных содержание Т-лимфоцитов превышало нормальные значения. Начиная с 6-8 суток заболевания у 45-70 % пациентов 2 группы отмечалось снижение иммунорегуляторного индекса за счет увеличения доли цитотоксических лимфоцитов. Содержание В-лимфоцитов в венозной крови больных с гнойными осложнениями на 6-8 сутки заболевания варьировало в широком диапазоне значений от 2% до 43%, что потребовало проведение популяционного анализа. Выявлено, у 50% пациентов 2 группы в этот период развивался относительный Т-лимфоцитоз, содержание CD3+лимфоцитов составило 82,4±1,1%, при этом относительное количество СD19+-клеток снижалось до 7,7±0,7%. У остальных пациентов 2 группы, в тот же период значительно увеличивалось относительное содержание CD19+-клеток (В-лимфоцитоз) до 29,1±1,0%, тогда как число СD3+ клеток было достоверно ниже нормы и составляло 55,0±1,9%. Сравнительный анализ больных с Т-лимфоцитозом и В-лимфоцитозом представлен в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика двух типов изменения параметров иммунограммы у пациентов с гнойными осложнениями острого панкреатита на 6-8 сутки заболевания

Показатели	с Т-лимфоцитозом n=24	с В-лимфоцитозов n=24
Лейкоциты, х109/л	12,2±1,5	17,5±2,1*
Латекс тест, %	50,1±2,0	49,9±2,0
Спонтанный НСТ-тест, %	23,0±2,6	21,3±1,8
СD3+-лимфоциты, %	82,8±1,1	55,0±1,9*
СD3+CD4+ лимфоциты, %	47,1±2,9	34,3±3,3*
СD3+CD8+ лимфоциты, %	36,3±1,9	21,7±2,3*
Иммунорегуляторный индекс	1,33±0,18	1,72±0,21
СD19+ лимфоциты, %	7,7±0,7	29,1±1,0
Иммуноглобулин G, г/л	9,9±0,6	9,1±0,7
Летальность, %	33,3±2,3	75±1,8*
Время пребывания в стационаре, к/д	39,5±5,6	68,1±9,2*

* - р<0,05

Установлено, что у больных с В-лимфоцитозом, выявляемом на 6-8 сутки заболевания, гнойные осложнения развивались в более ранние сроки, течение гнойно-септического процесса быстро прогрессировало, что отразилось на результатах лечения (см. табл. 6). При построении регрессионной модели Кокса выявлено, что повышенное содержание В-лимфоцитов на 6-8 сутки заболевания являлось достоверным предиктором неблагоприятного исхода заболевания (OR=4,12, р=0,04). На 19-22 сутки заболевания на фоне гнойно-септического процесса у большинства больных 2 группы отмечались относительный Т-лимфоцитоз с содержанием CD3+-клеток от 81 до 92% и В-лимфопения с относительным количеством CD19+-лимфоцитов от 2 до 7%. При этом, иммунорегуляторный индекс снижался, преимущественно за счет увеличения доли CD3+CD8+-клеток. При дальнейшем наблюдении, наиболее неблагоприятным прогностическим признаком у пациентов 2 группы являлось снижение иммунорегуляторного индекса за счет уменьшения доли CD3+CD4+-клеток.

Таким образом, развитие гнойных осложнений у больных с острым панкреатитом на 6-8 сутки сопровождалось сохранением клинических признаков системной воспалительной реакции, увеличением оценочных баллов тяжести состояния по шкале SAPS. В иммунном статусе в этот период продолжалось снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов, сохранялась лимфопения. В зависимости от соотношения Т - и В-лимфоцитов у пациентов с развивающимися гнойными осложнениями выделяли две популяции. Наличие В-лимфоцитоза с Т-лимфопенией у пациентов приводило к раннему развитию и крайне тяжелому течению гнойного процесса, что подтверждено статистическими методами.

Апоптоз иммунокомпетентных клеток у больных с синдромом вторичной иммунной недостаточности.

Определение содержания CD95+-лимфоцитов проведено на разных сроках наблюдения у 37 пациентов с острой хирургической патологией, в том числе 16 пациентов с острым панкреатитом, 12 – с перитонитом, 5 – с медиастинитом, 4 – с сепсисом. Для определения физиологических значений обследовали 16 доноров крови. Установлено, что в венозной крови доноров крови содержание лимфоцитов, несущих на своей поверхности Fas-рецептор варьировало от 31,1 до 53 %, составляя в среднем – 41,7±1,8 % от количества всех лимфоцитов венозной крови. У больных с хирургической патологией средние значения клеток, экспрессирующих Fas-рецептор не претерпевали выраженных изменений на разных стадиях заболевания и соответствовали средним физиологическим значениям. При этом, относительное количество CD95+лимфоцитов в крови больных варьировало в широких пределах от 11,1 до 77,8 % от общей популяции лимфоцитов. В 20 случаях содержание СD95+лимфоцитов соответствовало средним физиологическим значениям и варьировало от 31,0 до 51,6%. Это мы связываем с адекватным ответом иммунной системы на повреждение и/или инфекцию. У 8 больных отмечалось увеличение количества CD95+лимфоцитов в венозной крови до 69,1±2,1%. Это свидетельствовало об активации лимфоцитов крови и готовности клеток к запуску апоптоза, при получении соответствующего сигнала. У 9 больных количество CD95+лимфоцитов в венозной крови уменьшалось на 47,9 % (23,2±1,3%). Снижение содержания лимфоцитов, экспрессирующих Fas-рецептор, скорее всего, обусловлено уже произошедшей гибелью части клеток. Так в ряде случаев у пациентов после временного увеличения наблюдали значительное снижение содержания CD95+лимфоцитов. Как правило, резкое снижение содержания лимфоцитов, экспрессирующих Fas-рецептор, наблюдалось на фоне развития гнойных осложнений и сопровождалось увеличением тяжести эндотоксикоза.