Вторичный иммунодефицит при гнойно-септических осложнениях хирургических заболеваний (стр. 4 )

ВЫВОДЫ:

1.  Вторичная иммунная недостаточность при острых хирургических заболеваниях и повреждениях проявляется в 23-56 % наблюдений и определяет развитие, особенности течения гнойно-септических осложнений и тактику лечебных мероприятий.

2.  Деструкция тканей при остром панкреатите, медиастините, перитоните, травме груди и живота сопровождается стереотипным иммунным ответом, протекающим в 2 фазы – индуктивную (1-3 сутки) и эффекторную (с 4 суток заболевания).

3.  Индуктивная фаза иммунного ответа у больных с хирургическими заболеваниями характеризуется развитием адаптационной реакции иммунитета проявляющейся в умеренном лейкоцитозе, повышении содержания НСТ-позитивных нейтрофилов, относительной лимфопении, снижении содержания CD19+лимфоцитов.

4.  Количественная (балльная) оценка тяжести иммунных нарушений у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу основана на определении степени отклонении от «нормы патологии» 9 параметров гуморального, клеточного иммунитета и фагоцитоза. До 5 баллов отражает адекватную реакцию иммунной системы; 6-9 баллов свидетельствует о средней степени, более 10 баллов – о тяжелой степени иммунных нарушений.

5.  По степени тяжести иммунных нарушений в индуктивную фазу осуществляют прогнозирование развития гнойно-септических осложнений и назначают иммуномодулирующую терапию. Высокий риск развития гнойных осложнений имеется у больных со средней и тяжелой степенью иммунных нарушений.

6.  Эффекторная фаза иммунного ответа у больных с благоприятным течением и исходом острых хирургических заболеваний характеризуется: а) на 6-8 сутки купированием признаков системной воспалительной реакции, увеличением доли цитотоксических Т-лимфоцитов (34,3±2,6 %), умеренным снижением СD19+-лимфоцитов (7,6±0,6 %); б) к 12-14 суткам восстановлением нормального содержания лейкоцитов и лимфоцитов крови, нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов A (3,2±0,1 г/л) и G (14,0±0,5 г/л); в) умеренное увеличение метаболической активности нейтрофилов сохраняется до 19-22 суток заболевания.

7.  В эффекторную фазу иммунного ответа прогностическими признаками развития гнойных осложнений являются прогрессирование лейкоцитоза более 18,2±2,4*109/л, снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, сохранение лимфопении на уровне 8-12 %. Выявлены две популяции больных: с увеличением относительного количества Т-лимфоцитов при благоприятном течении гнойных осложнений, и с увеличением относительного количества В-лимфоцитов при раннем развитии и крайне тяжелым течении инфекционно-воспалительного процесса.

8.  Апоптоз иммунокомпетентных клеток лежит в основе патогенеза нарушений системы иммунитета у хирургических больных с гнойными осложнениями. Выявлена достоверная корреляция количества апоптотических мононуклеаров крови с относительным (r= -0,85) и абсолютным (r= -0,71) количеством лимфоцитов, Т лимфоцитов (r= -0,54) и В-лимфоцитов (r= 0,62). Высокое содержание апоптотических мононуклеаров в крови коррелирует (r=0,64) с тяжестью органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA, и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания.

9.  Определение жизнеспособности лейкоцитов периферической крови можно использовать для оценки степени тяжести эндогенной интоксикации у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний. Концентрация погибших лейкоцитов в венозной крови 0,07-0,10*109/л соответствует легкой степени эндотоксикоза, 0,11-0,40 *109/л – средней степень тяжести, 0,41-1,0*109/л - тяжелой степени и более 1,0*109/л – крайне тяжелой степени эндогенной интоксикации.

10.  Оценка степени тяжести иммунных нарушений позволяет определить тактику иммунотерапии, направленной на профилактику развития гнойных осложнений хирургических заболеваний, включающей применение внутривенного иммуноглобулина и полиоксидония с 1-3 суток заболевания, тимических или миелопептидов с 4-5 суток заболевания.

11.  Включение в комплекс лечебных мероприятий больных с острыми хирургическими заболеваниями иммунотерапии в 1-3 сутки заболевания приводит к восстановлению параметров иммунограммы к 8-14 суткам заболевания, позволяет в 55 % случаев предотвратить развитие гнойных осложнений и добиться увеличения благоприятных исходов заболевания.

Практические рекомендации

1.  С целью прогнозирования развития гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями, и для определения показаний к проведению иммунотерапии показано иммунологическое исследование крови в 1-3 сутки от начала заболевания. Иммунологическое исследование венозной крови должно включать: определение общего количества лейкоцитов, спонтанный и активированный частицами латекса НСТ-тест, определение концентрации иммуноглобулинов классов A, M, G, подсчет относительного количества лимфоцитов, в том числе CD3+ и CD19+ лимфоцитов.

2.  Для определения степени иммунных нарушений в 1-3 сутки заболевания полученные параметры иммунограммы больного сравнивают с «нормой патологии», и по отклонению от «нормы патологии» для каждого из показателей по «шкале отклонений» определяют соответствующий балл. Полученные баллы суммируют и при значениях суммы баллов 0 – 5 отмечают отсутствие иммунных нарушений или адекватную реакцию иммунной системы на повреждение, при сумме баллов 10 и более отмечают тяжелую степень иммунных нарушений, а при сумме баллов 6 – 9 – отмечают среднюю тяжесть иммунных нарушений.

3.  Для профилактики гнойных осложнений у больных с острой хирургической патологией показано включение в комплекс лечебных мероприятий иммунотерапии. Иммунотерапию назначают пациентам со средней и тяжелой степенью иммунных нарушений (СТИН 6 баллов и более). В 1-2 сутки заболевания начинают введение иммуноглобулина внутривенно капельно медленно в дозе 0,2-0,4 г/кг в течение трех дней и полиоксидония в дозе 6-18 мг внутривенно или внутримышечно каждые 72 часа 3-5 инъекций. С 4 суток заболевания к уже проводимой иммунотерапии дополнительно назначают миелопид в дозе 3,0 мг внутримышечно или эндолимфатически 5 дней или тактивин 1 мл 0,01 % раствор подкожно, на ночь (в 22-00), ежедневно в течении 7-10 дней.

4.  При развитии гнойно-септических осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями показано использование тимических и миелопептидов, эффективным является так же введение гипериммунных плазм с учетом специфичности. Однако, иммунотерапия в этот период может оказаться малоэффективной или не эффективной при сохраняющихся, в том числе и неадекватно дренированных гнойных очагах. В этом случае иммунотерапию следует проводить в послеоперационном периоде, после санации гнойных очагов для ускорения процессов регенерации.

5.  На фоне полиорганной недостаточности у пациентов с гнойно-септическими осложнениями острых хирургических заболевания в крови накапливаются токсические метоболиты, медиаторы, цитокины, а также погибшие и разрушенные клетки. В этом случае целесообразно неспецифическое удаление токсических веществ и погибших клеток из циркулирующей крови методами экстракорпоральной гемокоррекции.

6.  Эффективным методом экстракорпоральной гемокоррекции, позволяющим в течение нескольких часов элиминировать погибшие лейкоциты из кровотока является цитаферез. Показаниями к проведению процедуры являются: высокий лейкоцитоз 18,0х109/л и более, содержанием погибших клеток более 0,8х109/л, и неэффективность стандартной терапии. Однако во время процедуры удаляются тромбоциты, что ограничивает его применение у пациентов с высоким риском развития кровотечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Оценка иммунного статуса для диагностики, прогнозирования и лечения гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита авт.: , , Боровкова А. В., , // Методические рекомендации (№ 45). – М. – 2000 г. – 18 с.

2.  , , Андросова иммунной системы пострадавших с травмой печени, осложненной массивной острой кровопотерей // Росс. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии№ 1. - том Х. - приложение № 9. - Материалы 5-й Росс. Конференции “Гепатология сегодня” 6-7.03.2000. - М. - С. 21.

3.  , , Боровкова М. А., , Хватов принципы прогнозирования гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: сб. науч. тр. Выездного Пленума Межвед. Науч. Совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и МЗ РФ. – Том 1. – Омск. – 21-22 декабря 2000 г. – С. 153-157.

4.  , , Чудотворцева лечение при распространенном перитоните // Современные аспекты диагностики и лечения перитонита: материалы городского семинара. – М. – 2000 г. – С. 13-17.

5.  , , Никулина иммунокоррекции у больных с распространенным перитонитом // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. 4-го Конгресса РААКИМ. - Том 2. - С. 316

6.  Боровкова Г. В., , Бердников иммунокоррекции у больных с острым деструктивным панкреатитом // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. 4-го Конгресса РААКИМ. - Том 2. - С. 317

7.  , , Никулина иммунной системы пострадавших с травмой селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. трудов 4-го Конгресса РААКИМ. - Том 2. - С. 141.

8.  , , Никулина в иммунной системе пострадавших с травмой селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида хирургического вмешательства // Диагностика и лечение повреждений селезенки при закрытой травме живота: сб. тр. науч.-практ. семинара. – М. – апр. 2001 г. – С. 14-21.

9.  , , Биткова ранней заместительной иммунотерапии у пострадавших с тяжелой термической травмой // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., в рамках междунар. форума «Человек и травма», г. Н. Новгород., 19-22 июня 2001 г. – Н. Новгород. – 2001. – Ч. II. Термическая травма. – С. 211-212.

10.  , , Боровкова лечения и анализ летальности при деструктивном панкреатите // Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы: материалы гор. науч.-практ. конф. «. – М. – 2001. – С. 29-34.

11.  , , Никулина иммунокоррегирующей терапии у пациентов с острым деструктивным панкреатитом // Медицинская иммунология. – 2002. – № 2. – Т.4. – С.349-350

12.  , , Особенности лечебной тактики у больных с панкреатогенным инфильтратом // Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки: материалы гор. семинара, М., 2005, С. 5-14.

13.  , , Эффективность иммунокоррекции у больных тяжелым острым панкреатитом // Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки: материалы гор. семинара, М., 2005, С. 42-48.

14.  , , Хватов оценка тяжести и прогноза острого панкреатита // Вестник хирургии им. . – 2005. – Том 164. – № 6. – С. 22-28.

15.  , , Гришин лимфосорбция в лечении больных с пенкреонекрозом // Вестник лимфологии. – 2006. – № 1. – С. 24-28.

16.  , , Прогностическая значимость параметров иммунного ответа в лечении больных тяжелым острым панкреатитом // Вестник новых медицинских технологий. – Тула. – 2006. – Т. Х111. – № 1. – С. 67-69

17.  , , . Комплексная оценка иммунологических показателей для диагностики панкреатогенного иммунодефицита // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2006. – № 3. – С. 71-75.

18.  , , Бердников эффект введения внутривенного иммуноглобулина у больных с тяжелым острым панкреатитом // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2006. – № 1. – С. 12.

19.  , , Хватов системного воспалительного ответа для профилактики полиорганной недостаточности у обожженных // Скорая медицинская помощь. – 2006. – № 3. – С. 88-89.

20.  , , Новосел прогнозирования гнойных осложнений у пациентов с острым панкреатитом на основании данных иммунологического исследования крови // Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита). – 2006. – Москва-Ставрополь. – С. 92-95.

21.  , , , Давыдов тактика диагностики и лечения острого панкреатита // Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита). – 2006. – Москва-Ставрополь. – С. 22-26.

22.  , , Боровкова иммунологических показателей для прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии: материалы гор. науч.-практ. Конф. – М. – 2006. – С. 7-10.

23.  , , Новосел вторичной иммунной недостаточности и его лечение у больных с тяжелым острым панкреатитом // Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита: материалы городского семинара. – М. – 2007. – С.26-30.

24.  , , К вопросу о ранней диагностике инфицирования панкреатогенного инфильтрата. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. Второго конгресса московских хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г. – М.: ГЕОС, 2007. – С. 85.

25.  , , Н., , Озова ранней иммунокорригирующей терапии в лечении больных тяжёлым острым панкреатитом //Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. Второго конгресса московских хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г. – М.: ГЕОС, 2007. – С. 89-90.

26.  , Хватов основы количественной оценки иммунного статуса у больных хирургического профиля с синдромом системной воспалительной реакции // Вестник службы крови России, 2007, № 3, С. 9-14.

27.  , , Боровкова оценка параметров иммунитета у хирургических больных с синдромом системного воспалительного ответа // Хирургия. – 2007. – № 8. – С.24-28.

28.  , , Абакумов аспекты раннего применения экстракорпоральных методов гемокоррекции в комплексной терапии гнойного медиастинита // Анестезиология и реаниматология. – 2008. – № 3. – С. 38-42.

29.  , , Рябов экстракорпоральных методов гемокоррекции в лечении тяжелого сепсиса //Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 6-й международной конференции. – М., 2008. – С. 19-20.

30.  , , Рей жизнеспособности лейкоцитов как маркера эндогенной интоксикации // Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 6-й международной конференции. – М., 2008. – С. 24-25.

31.  , , Ильинский погибших лейкоцитов крови при сепсисе и значение их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции // Анестезиология и реаниматология№ 6. - С. 57-60.

32.  , , Хватов лейкоциты крови и возможности их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции у больных с острым панкреатитом //Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа: материалы науч.-практ. конф. - Москвамая 2009 г. - С. 7.

33.  , , Сорокин проведения детоксикационного лечебного плазмафереза с отмыванием эритроцитов у пациентов с неотложными состояниями // Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа: материалы науч.-практ. конф. - Москвамая 2009 г. - С. 40.

34.  , Александрова клеточного компонента токсемии и способы детоксикации у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы III Конгресса московских хирурговмая 2009. - Москва. - С. 12-13.

35.  , , Особенности и мониторинг трансфузионной гемокоррекции в неотложной хирургии // Альманах клинической медицины. - № 20'09 – 2009. - С. 16-20.

36.  , , Епифанова инфицированного панкреонекроза //. материалы научно-практической конференции приуроченной к 20-летию Клинического госпиталя МЧС ГУВД по г. Москве. – 2009. – С.23-25.

37.  , , Хватов апоптоза лимфоцитов методом проточной цитометрии у больных с полиорганной недостаточностью // Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты: материалы II московской региональной науч.-практ. конф. - Москвамая 2009. - С. 10-11.

38.  , , Абакумов эффект экстракорпоральной гемокоррекции у больных с хирургическим сепсисом // Анестезиология и реаниматология№ 3. - С. 37-40.

39.  , , Годков тяжести иммунных расстройств и прогнозирование развития гнойно-септических осложнений у пациентов с неотложной хирургической патологией // Вестник хирургии им. Том 168. - № 3. - С. 10-16.

40.  , , Хватов индуктивной фазы иммунного ответа у пациентов с тяжелым острым панкреатитом // ИммунологияТом 30. - № 4. - С. 209-212.

41.  Боровкова В. Б., , Абакумов мононуклеаров и содержание погибших лейкоцитов в венозной крови больных с сепсисом // Вестник РАМН№ 8. - С. 33-36.

42.  , Александрова клеточного компонента токсемии и способы детоксикации у хирургических больных с гнойнно-септическими осложнениями // Медицина критических состояний№ 5. - С. 42-46