Вторичный иммунодефицит при гнойно-септических осложнениях хирургических заболеваний (стр. 1 )

На правах рукописи

БОРОВКОВА

Наталья Валерьевна

ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.17 – хирургия

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в НИИ скорой помощи им.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

;

доктор медицинских наук, профессор

.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Хачатрян Нанна Николаевна;

доктор медицинских наук, профессор

;

доктор медицинских наук, профессор

.

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет им.

Защита состоится __________________2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при НИИ скорой помощи им. (Москва, Б. Сухаревская пл. д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке НИИ скорой помощи им.

Автореферат разослан _______________________

Ученый секретарь

диссертационного совета

ВВЕДЕНИЕ

Проблема профилактики и лечения гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями сохраняет свою актуальность и в настоящее время [, и соавт. 2004, и соавт. 2006, , 2006, , 2010]. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения больных с острым панкреатитом, перитонитом, медиастинитом и другой ургентной патологией, появление целого ряда высокоэффективных антибактериальных и антисептических средств, количество гнойных осложнений не имеет тенденцию к снижению и варьирует от 15 до 49 % [ и соавт 2003, , и соавт. 2004, и соавт. 2005, и соавт. 2006]. Среди ведущих этиологических причин развития гнойных осложнений большинство исследователей выделяют синдром вторичной иммунной недостаточности [, 2003, Bauer M. Reinhart K. 2004, Hoemer C. at all. 2004, и соавт. 2005, и соавт. 2009, Jordi Rello, Marcos I. Restrepo 2008]. Острая хирургическая патология приводит к развитию индуцированной формы вторичного иммунодефицита, с поражением всех звеньев системы иммунитета. Как правило, течение гнойно-септического процесса у хирургических больных сопровождается нарастающей лимфопенией, обусловленной повышенным апоптозом иммунокомпетентных клеток [ и соавт. 2005, Hotchkiss, R. S. at all 2003, Papathanassoglou E. D. at all 2000, Wesche D. E. at all 2005]. Показано, что активация зрелых лимфоцитов в ответ на гнойную инфекцию способствует появлению на их поверхности Fas-рецептора и Fas-лиганда [Weber S. U. at all 2004], что делает клетку чувствительной к индукторам апоптоза. Повторное действие активаторов на стимулированные клетки приводит последние к гибели (активационный апоптоз) [, 1997].

Вопрос о лечении синдрома вторичной иммунной недостаточности ставится чаще всего уже при наличии признаков развития инфекционно-воспалительного процесса, торпидного к традиционной терапии [, и соавт. 2004, и соавт. 2006]. В этот период игнорирование мероприятий направленных на восстановление иммунного гомеостаза может привести к генерализации воспалительного процесса и развитию тяжелых осложнений, опасность которых больше основного заболевания [ 2002, , 2003, Abraham E. 1999].

В последнее время показана профилактическая эффективность иммуномодуляторов при тяжелом остром панкреатите [ и соавт 2005, и соавт. 2006], травме груди и живота, осложненной массивной кровопотерей [ и соавт. 2002], ожоговой болезни [ и соавт 2001]. При этом отмечается необходимость дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующей терапии. Предприняты попытки охарактеризовать нарушения иммунной системы в ранние сроки хирургических заболеваний, определить прогностически неблагоприятные типы реагирования, требующие назначения иммуномодулирующей терапии [, 2002, и соавт. 2004].

До настоящего времени не разработаны диагностические критерии синдрома вторичной иммунной недостаточности у больных с острой хирургической патологией. Существующие на сегодняшний день методы оценки иммунной системы основаны на сравнении изменений параметров иммунограммы по сравнению с физиологической нормой и без учета фаз развития иммунного ответа. Встречаются лишь единичные сведения о влиянии апоптоза иммунокомпетентных клеток на иммунный статус пациентов с хирургической патологией. При назначении иммуномодулирующей терапии не учитывается фазность иммунного ответа, в результате эффективность иммунотерапии может быть снижена.

Цель работы: разработать диагностические критерии развития вторичной иммунной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями в разные фазы иммунного ответа и обосновать целенаправленную иммунокоррекцию гнойно-септических осложнений.

Задачи исследования:

1.  Охарактеризовать индуктивную и эффекторную фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

2.  Разработать количественные критерии оценки степени тяжести иммунных нарушений у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

3.  Оценить значимость количественной оценки степени тяжести иммунных нарушений для прогнозирования гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями

4.  Оценить значимость апоптоза иммунокомпетентных клеток в развитии вторичной иммунной недостаточности.

5.  Разработать алгоритм профилактики и лечения вторичной иммунной недостаточности, в зависимости от фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

6.  Провести клиническую оценку результатов лечения вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

Научная новизна

Впервые продемонстрирована фазность течения иммунного ответа у больных с различной острой хирургической патологией (острый панкреатит, перитонит, медиастинит, травма груди и живота). Показано, что деструкция тканей при хирургической патологии приводит к реакциям, направленным на восстановление целостности организма. Это выявляется изменением параметров иммунограммы и зависит от характера и фазы иммунного ответа.

Определены пределы изменений параметров иммунограммы в фазе индукции иммунного ответа на 1-3 сутки заболевания, отражающие нормальную адекватную реакцию иммунной системы у больных с острыми хирургическими заболеваниями, такими как острый панкреатит, перитонит, медиастинит, травма груди и живота. Определены критерии степени нарушения активационных процессов в иммунной системе, приводящие к формированию вторичной иммунной недостаточности и развитию гнойных осложнений. Разработана количественная (балльная) оценка степени тяжести иммунных нарушений (СТИН) у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу, позволяющая прогнозировать развитие гнойных осложнений и обосновать назначение иммунотерапии.

В зависимости от популяционного состава лимфоцитов крови определены признаки развития вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний в эффекторную фазу иммунного ответа. Впервые охарактеризованы иммунологические признаки неблагоприятного течения заболевания у больных на фоне гнойных осложнений.

У больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний выявлено участие апоптоза иммунокомпетентных клеток в развитии вторичной иммунной недостаточности. Впервые установлено, что увеличение концентрации погибших лейкоцитов в венозной и капиллярной крови больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний коррелирует с тяжестью органной дисфункции (r=0,64, при р=0,01).

Практическая значимость работы

Использование балльной оценки степени тяжести иммунных нарушений (СТИН) позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и выделить больных, нуждающихся в проведении иммуномодулирующей терапии. При СТИН от 0 до 5 баллов диагностируется легкая степень иммунных нарушений, прогноз течения заболевания благоприятный, введение иммунокорректоров не требуется. СТИН 6-8 расценивают как среднюю степень и при 9 баллах и более – тяжелую степень иммунных нарушений, у таких пациентов отмечается высокий риск развития гнойных осложнений и требуется введение иммуномодулирующих препаратов.

На основании исследования жизнеспособности лейкоцитов периферической крови разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации у больных с гнойными осложнениями острых хирургических заболеваний. При легкой степени интоксикации содержание погибших клеток в венозной крови варьирует от 0,07 до 0,11*109/л, при средней степени – 0,12-0, *109/л, при тяжелой – 0,41-1,0*109/л, при крайне тяжелой – более 1,0*109/л. С целью элиминации погибших лейкоцитов из крови больных с гнойно-септическими осложнениями предложено проведение лейкоцитафереза, приводящее к снижению на 47% концентрации погибших лейкоцитов в венозной и капиллярной крови и достоверно улучшить состояния больного.

Разработан алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями с учетом фазности иммунного ответа. Введение иммуномодуляторов в фазу индукции иммунного ответа направлено на восстановление активационных процессов в иммунной системе и предупреждение развития гнойных осложнений. Назначают иммуноглобулин для внутривенного введения и полиоксидоний с 1-2 суток заболевания, с 4 суток показано введение тимических и/или миелопептидов. Профилактическая иммунотерапия позволяет в 55 % случаев предотвратить развитие гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  У больных с острой хирургической патологией в 1-3 сутки заболевания в ответ на деструкцию тканей происходит активация иммунной системы, проявляющаяся в умеренном лейкоцитозе, повышении содержания НСТ-позитивных нейтрофилов, относительной лимфопении, снижении содержания CD19+лимфоцитов. Такие изменения параметров иммунограммы являются адекватной реакцией иммунной системы и отражают процессы индукции иммунного ответа.

2.  Для количественной оценки нарушений иммунитета у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу (1-3 сутки заболевания) разработан метод шкал, основанный на расчете величины отклонения иммунологических показателей, от величины, принятой за «норму патологии». При этом тяжести иммунных нарушений (СТИН) от 0 до 5 баллов расценивается как легкая, от 6 до 8 баллов – средняя, 9 баллов и более – тяжелая.

3.  Использование разработанного метода оценки тяжести иммунных нарушений у больных с хирургическими заболеваниями в клинической практике позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и обосновать необходимость иммунотерапии.

4.  Увеличение концентрации мононуклеаров крови, вступающих в процесс апоптотической гибели сопровождается снижением относительного и абсолютного количества лимфоцитов, в том числе CD3+ лимфоцитов и увеличением относительного количества CD19+-клеток, что подтверждает участие апоптоза иммунокомпетентных клеток в патогенезе вторичной иммунной недостаточности.

5.  В комплекс лечебных мероприятий больных с острыми хирургическими заболеваниями обосновано включение иммунотерапии, направленной на профилактику развития гнойных осложнений, с 1-3 суток заболевания, при средней и тяжелой степени тяжести иммунных нарушений в фазу индукции иммунного ответа (СТИН от до 8 баллов и более 9 баллов, соответственно).

Апробация диссертации. Результаты работы были представлены:

·  На 4 конгрессах: IV Конгрессе РААКИ “Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии”, Москва, 2001; V Конгрессе РААКИ “Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии”, 2002; Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005; III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009.

·  На 4 научно-практических конференциях: VII Российской Конференции «Гепатология сегодня», Москва, 2002; научной конференции в рамках международного форума «Человек и травма», г Н. Новгород, 2001; VI международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008; II московской региональной научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва. 2009.

·  На Пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии», межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита)», Москва-Ставрополь, 2006.

·  На 2 городских научно-практических конференциях «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы, 2001 и «Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии" 2006.

·  На 2 городских семинарах «Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки» материалы городского семинара 2005; «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита» 2007.

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 42 печатные работы, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации.

Реализация результатов исследования:

Разработанный алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями используется при лечении больных и пострадавших в хирургических и реанимационных отделениях НИИ СП им. . Способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации активно используется для определения эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции. Результаты, полученные при выполнении работы, легли в основу создания следующих изобретений:

• Патент РФ № 000 Способ оценки тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями (авт.: , , )

• Патент РФ № 000 Способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у больных с повреждениями органов и тканей (авт.: , , )

• Патент РФ № 000 Способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации (авт.: , , )

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 226 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 337 источников, из них 119 – иностранные авторы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

У 512 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и травмой, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. в период с 1999 до 2009 годы провели исследование иммунного статуса. Среди них было 147 женщины (29%) и 365мужчин (71%) в возрасте от 15 до 94 лет. Для анализа изменений в иммунной системе выбраны пациенты с наиболее тяжелой хирургической патологией, у которых течение заболевания или посттравматический период, как правило, осложняется развитием и тяжелым течением гнойно-септического процесса, сопровождающегося высокой летальностью.

По нозологии всех обследованных больных разделили на 4 группы: больные с острым панкреатитом (ОП). Наибольшую группу составили пациенты с острым панкреатитом (ОП) – 286 человек (218 мужчин и 68 женщин) в возрасте от 18 до 78 лет. Это связано с тем, что острый панкреатит представляет собой наиболее удобную модель исследования формирования патологических изменений в иммунной системе. Основной причиной панкреатита было злоупотребление алкоголем у 59% больных, у 31,5 % – различная билиарная патология. У 9,5% больных острый панкреатит развился вследствие закрытой или открытой травмы поджелудочной железы.

Руководствуясь критериями клинической классификации острого панкреатита, принятой в 1992 году на международном симпозиуме в Атланте, среди обследованных пациентов преобладали больные с тяжелым острым панкреатитом 260 человек (90 %), т. е. при обследовании и лечении выявлены различные местные и/или системные осложнения.

Степень тяжести острого панкреатита при поступлении и в динамике оценивали по шкале SAPS. На момент поступления легкая степень (0-6 баллов) регистрировалась у 196 пациентов (68,5%), средняя (7-11 баллов) – у,9%), а тяжелая (более 12 баллов) – у 16 человек (5,6%). Преобладали пациенты с мелкоочаговым панкреонекрозом: очаги некроза до 1 см в диаметре наблюдались у 168 пациентов. Крупноочаговый панкреонекроз с очагами деструкции более 1 см, но не выходящих за пределы одного анатомического отдела органа – у 86 пациентов. Распространенные формы, с вовлечением в некротический процесс более 1 анатомического отдела поджелудочной железы (субтотальный, тотальный панкреонекроз) выявлены в 32 случаях. Распределение больных в зависимости от распространенности деструктивного процесса по забрюшинной клетчатке было следующим: у 58 пациентов в пределах 1-й анатомической зоны, у 82 – ограниченное поражение с вовлечение в процесс до 3-х анатомических зон и у 146 –более трех анатомических зон забрюшинной пространства.

Системные осложнения, обусловленные панкреатогенной токсемией, наблюдались у ,7 %) больных. Деструктивные местные осложнения асептического характера наблюдались у ,6 %). Инфекционно-воспалительные и гнойно-деструктивные осложнения наблюдались у ,8 %) из 286 больных. Чаще всего у больных с острым панкреатитом развивались флегмона забрюшинного пространства, панкреатогенный абсцесс и пневмония. Характерным были наличие 2-х и более осложнений у 1 больного. Гнойные осложнения стали причиной развития аррозивных кровотечений у 13 пациентов (11,7 %), кишечных свищей в 15 случаях (13,5%).

Только консервативное лечение проведено 147 больным (51,3 %). Базовый комплекс консервативной терапии предусматривал функциональный покой поджелудочной железы путем исключения питания через рот и аспирации желудочного содержимого через зонд; местную гипотермию; инфузионную терапию; применение анальгетиков, спазмолитиков, десенсибилизируюших и антацидных средств. Консервативное лечение тяжелого панкреатита включало инфузионную терапию в обязательном сочетании с форсированным диурезом при сохранности функции почек. Обязательным было подавление внешней секреции поджелудочной железы, для чего использовался октреотид в дозе мкг/сут. С целью разрешения перфузионного блока в бассейне поджелудочной железы вводили антиферментные препараты. Профилактику гнойных осложнений осуществляли введением антибиотиков. Препаратами выбора явились цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с метронидазолом, препаратами резерва – карбопинемы и имепинемы.

Малоинвазивные эндоскопические и пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-наведением применены у 93 больных, хирургические вмешательства с использованием традиционной техники выполнены у 74 пациентов, комбинация малоинвазивных и традиционных вмешательств в разной последовательности проведено у 47 человек. У 157 больных в комплексе лечебных мероприятий использованы методы активной экстракорпоральной детоксикации.

Умерли 60 из 286 пациентов (21 %). От гнойных осложнений умерли 42. Причиной смерти у 16 пациентов стали осложнения панкреатогенной токсемии, в том числе панкреатогенный шок у 7, полиорганная недостаточность – у 9. От других причин, не связанных непосредственно с острым панкреатитом и его осложнениями погибло 2.

Больные с медиастинитом. В исследование включили 41 пациентов с медиастинитом, 26 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 15 до 94 лет. Источником медиастинита у 13 больных был спонтанный разрыв пищевода, у 7 – инструментальный разрыв пищевода, у 4 – перфорация пищевода инородным телом, у 7 – тонзилогенная флегмона шеи, у 7 – одонтогенная флегмона шеи, и у 3 – медиастинит развивался после ранений шеи и хирургических вмешательств на средостении.

Оценку тяжести состояния больных проводили по шкалам APACHE II, используя худшие показатели в течение 24 часов с момента поступления. Наличие ССВР, оценивали по критериям ACCP/SCCM. При оценке тяжести состояния больных выявлено, что по шкале APACHE-II средний бал составил 15,2±0,62, при оценке критериев ССВР, среднее число баллов было 3,05±0,07.

Все больные были оперированы в сроки от 1 до 3 часов с момента поступления. Подготовка к операции была кратковременной и заключалась в инфузионной терапии, поддержании контрактильного статуса миокарда, введении витаминов групп В, С. Операция проводилась под эндотрахельным комбинированным наркозом и заключалась во вскрытии гнойного очага. При перфорации пищевода на место дефекта накладывались швы и использовались методы закрытия дефекта. После операции осуществляли постоянное промывание полости гнойного очага растворами антисептиков (хлоргексидин 1:1000) с аспирацией содержимого путем создания в системе разрежения порядка 20-40 мм рт. ст. Всем больным с медиастинитом в послеоперационном периоде проводилась продленная ИВЛ. Инфузионно-трансфузионная терапия предусматривала введение кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 3:1. С первых суток послеоперационного периода в комплекс лечебных мероприятий включали введение смесей для парентерального питания с суточным калоражем ккал. Энтеральное питание проводили через зонд или гастростому. Начиная с первых часов послеоперационного периода, применялась деэскалационная схема антибактериальной терапии, включающая применение антибиотиков широкого спектра действия с максимальной чувствительностью, в частности карбопенемов (тиенам по 2 г/сутки, меронем по 3 г/сутки), или цефалоспоринов IV поколения (цефепим 4 г/сутки). Предполагая наличие анаэробной флоры, использовали внутривенно капельно метронидазол по 1-1,5 г/сутки. В дальнейшем после получения результатов бактериологических исследований, антибиотикотерапия проводилась с учетом чувствительности микрофлоры.

Осложнения инфекционно-воспалительного и гнойного характера развивались у 32 больных с медиастинитом (78 %). Чаще всего развивались пневмония и эмпиема плевры. Гнойные осложнения стали причиной развития аррозивного кровотечения у 5 (12,2%), свищей – у 2 (4,8%), полиорганной недостаточности – у 6 (14,6%), септического шока – у 1 (2,4%) больного. Характерным было сочетание 2 и более осложнений у одного больного. Умер 8 пациентов (19,5%). Наибольшая летальность отмечена у больных с медиастинитом с сопутствующим перикардитом. Больные с 4-мя и более осложнениями умерли все.

Больные с перитонитом. В исследование включили 97 пациентов, 39 мужчин и 58 женщин, в возрасте от 15 до 78 лет. Этиологическим фактором развития перитонита у 22 пациентов явился деструктивный аппендицит, перфоративная язва желудка и 12-типерстной кишки – у 16, перфорация кишки — у 7, закрытая травма живота у 10, воспалительное тубоовариальное образование — у 37, мезентериальный тромбоз – у 2, обтурационная кишечная непроходимость – у 1, деструктивный холецистит – у 2.

Местный перитонит ограниченной распространенности был у 24 больных (24,7%), распространенный перитонит в 73 случаях (75,2%). Степень тяжести больных с перитонитом оценивали по шкале SAPS. На момент поступления легкая степень (0-6 баллов) регистрировалась у 61 пациентов (62,8%), средняя (7-11 баллов) – у,8%), а тяжелая (более 12 баллов) – у 9 человек (9,4%).

Операционная тактика при перитоните заключалась в удалении патологического очага, являющегося источником перитонита, в сокращении транслокации кишечной микрофлоры в брюшную полость и в мероприятиях по устранению остаточной инфекции. После устранения причины распространенного перитонита при лапаротомии выполняли назоеюнальное дренирование. Через назоеюноинтестинальный зонд осуществляли введение электролитно-солевых растворов и позднее энтерального зондового питания. Консервативное лечение предусматривало также проведение антибактериальной терапии в зависимости от флоры и спектра ее чувствительности; дезинтоксикационной терапии с применением форсированного диуреза при сохраненной функции почек, коррекции водно-электролитных и белково-энергетических нарушений. Активные методы детоксикации включали проведение кишечного лаважа, плазмафереза, продленной вено-венозной гемодиафильтрации..

Инфекционно-воспалительные и гнойные осложнения развились у 39 пациентов с перитонитом (40,2 %). Чаще всего отмечались продолжающийся перитонит, абсцессы брюшной полости и пневмония. Характерным было сочетание 2-х и более осложнений. Гнойные осложнения стали причиной смерти 15 пациентов (15,5%).

Больные с травмой груди и живота, осложненной кровопотерей. В исследование включили 88 пациентов, 82 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 17 до 62 лет. Среди пострадавших колото-резанные ранения были у 77 пострадавших, огнестрельные – 11.

В зависимости от объема острой кровопотери больные распределились следующим образом: кровопотеря от 1000 до 2000 мл была зарегистрирована у 4 человек, от 2100 до 3000 мл – у 51, от 3100 до 4000 – у 17, от 4100 и более – у 15 пострадавших.

Все пациенты были оперированы по экстренным показаниям через 30-120 минут после получения ранения. Хирургическое вмешательство включало ревизию органов грудной и/или брюшной полости, остановку активного кровотечения, устранение повреждений, первичную хирургическую обработку ран. Восполнение кровопотери начинали на операционном столе. Реинфузия аутокомпонентов была проведена 58 пациентам (65,9%). В послеоперационном периоде пациентам проводилась инфузионно-трансфузионной терапия, антибиотикотерапия с целью профилактики развития гнойных осложнений, коррекция водно-электролитных и белково-энегретических нарушений.

Инфекционно-воспалительные и гнойные осложнения развились у 23 пострадавших (26,1 %). Чаще всего развивались пневмония, нагноение ран, абсцессы. Гнойно-септические осложнения стали причиной смерти 4 пациентов (4,3%).

Принципы формирования групп пациентов. Для характеристики изменений в иммунной системе у больных с хирургическими заболеваниями все обследованные пациенты были разделены на группы в зависимости от фазы иммунного ответа.

Для характеристики изменений иммунного статуса в индуктивную фазу иммунного ответа в 1-3 сутки от начала заболевания или травмы обследовали 228 хирургических больных, 171 мужчина и 57 женщин в возрасте от 18 до 78 лет. Все пациенты были госпитализированы в течение первых 24 часов от начала заболевания. На момент госпитализации состояние больных оценивалось как тяжелое и средней степени тяжести. Распределение пациентов в зависимости от нозологии представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов, обследованных в индуктивную фазу иммунного ответа по нозологии

Нозология	Количество пациентов
Тяжелый острый панкреатит	145
Закрытая травма живота	10
Перфоративная язва желудка и 12-типерстной кишки	16
Перфорация кишки	7
Спонтанный и инструментальный разрыв пищевода	11
Ранение груди и живота, осложненные массивной кровопотерей	38
ИТОГО	228

Принято, что вторичный иммунодефицит является ведущим патогенетическим фактором развития гнойно-септических осложнений у хирургических больных. Исходя из этого, в индуктивную фазу иммунного ответа больных разделили на две группы. С целью охарактеризовать нормальные изменения в иммунной системе из 228 выделили 72 пациента, у которых на фоне проводимой терапии осложнений гнойного характера не зарегистрировано (группа 1). Особое внимание уделили отсутствию на этапах лечения, каких либо иммуномодуляторов. Для анализа патологических изменений в иммунной системе сформировали группу, включающую 89 пациентов, у которых на фоне проводимой терапии развились инфекционно-воспалительные и гнойные осложнения (ГО) (группа 2).

Для характеристики изменений иммунного статуса в эффекторную фазу иммунного ответа на 6-8, 12-14 и 19-22 сутки заболевания обследовано 265 пациентов с острым панкреатитом. Из них у группа) течение заболевания было благоприятным, осложнений инфекционно-воспалительных и гнойных зарегистрировано не было, в исходе заболевания было выздоровление. У пациентов 2 группы (96 человек) развились гнойные осложнения, ставшие причиной летального исхода в 42 случаях.

При разработке способа определения степени тяжести эндотоксикоза на основе исследования жизнеспособности лейкоцитов периферической крови были сформированы две группы пациентов. Основную группу составили пациенты (61 человек), у которых нарушения иммунного ответа стали основной причиной развития гнойно-септических осложнений. Для группы сравнения дополнительно обследовали 31 пациента с острыми хирургическими заболеваниями, у которых нарушений иммунитета на этапах лечения не зарегистрировано, течение заболевания и исход благоприятные, гнойные осложнения не развивались, симптомов системного воспаления не зарегистрировано.

С целью оценки эффективности иммуномодулирующей терапии, направленной на профилактику развития гнойных осложнений, выделены 4 группы: 1 группа составили 55 пациентов, у которых отмечалась физиологическая адекватная реакция иммунной системы на деструкцию тканей. Таким пациентам иммуномодулирующая терапия не показана и не проводилась. 2рИК группа (ранняя иммунокоррекция) больные с острым панкреатитом, у которых отмечались признаки развития вторичной иммунной недостаточности. Пациентам этой группы иммунотерапия показана и проводилась с 1-3 суток заболевания. 2пИК группа (поздняя иммунокоррекция) больные, у которых отмечались признаки развития вторичной иммунной недостаточности. Пациентам этой группы, с целью профилактики развития гнойных осложнений, в комплексе лечебных мероприятий применяли иммунокорректоры с 4-7 суток заболевания. 2 группа - больные, у которых отмечались признаки развития вторичной иммунной недостаточности. Иммунокорригирующая терапия пациентам этой группы была показана, но не проводилась.