Вторичный иммунодефицит при гнойно-септических осложнениях хирургических заболеваний (стр. 3 )

Поскольку экспрессия Fas-рецептора на лимфоцитах рассматривается как маркер активации, представлялось интересным оценить влияние содержания CD95+лимфоцитов на параметры иммунограммы. Проведенный анализ выявил достоверную высокую прямую корреляцию абсолютного количества лимфоцитов, в том числе и Т-лимфоцитов в венозной крови пациентов с хирургической патологией с относительным содержанием CD95+лимфоцитов (r=0,73, p=0,01 и r=0,72, р=0,01, соответственно).

Анализ содержания мононуклеаров венозной крови, вступающих в апоптоз проведено в разные сроки наблюдения у 37 пациентов с острой хирургической патологией. Для определения средних физиологических значений обследовали 16 доноров крови. Установлено, что у доноров крови от 0,83 до 3,2 % от всех мононуклеаров венозной крови находились на ранних этапах апоптотической гибели (в среднем 2,02±0,15%) (рис. 3). У больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний концентрация мононуклеаров, вступающих в апоптоз возрастала по сравнению с физиологической нормой в 3-12 раза и варьировала от 6 до 24 %, составляя в среднем 8,5±0,7% (рис. 3). Установлена прямая корреляция суммы баллов по шкале SOFA с концентрацией клеток в раннем апоптозе в крови больных с гнойными осложнениями (r=0,43, р<0,05).

Содержание мононуклеаров в позднем апоптозе в венозной крови больных с острыми хирургическими заболеваниями так же было повышено по сравнению с физиологической нормой (1,51±0,08% при 0,54±0,10% у доноров крови). Наибольшие значения концентрации погибших мононуклеаров в венозной крови отмечали на фоне развития гнойно-септического процесса (рис. 3). При этом у больных с клиническими признаками тяжелого сепсиса и септического шока содержание мононуклеаров в поздней стадии апоптоза увеличивалось до 5,51±1,10%.

Рис. 3 Концентрация мононуклеаров в венозной крови больных с острой хирургической патологией. А) – ранний апоптоз; Б) – поздний апоптоз.

Проведенный анализ с использованием коэффициента Спирмена выявил прямую корреляцию содержания мононуклаеров венозной крови в поздней стадии апоптоза с уровнем прокальцитонина у больных с хирургическими заболеваниями (r=0,62, р<0,05).

Таблица 7

Влияние концентрации в венозной крови мононуклеаров в ранней стадии апоптоза на параметры иммунограммы у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний

Корреляция концентрации мононуклеаров в раннем апоптозе (%) с показателями иммунограммы:	Коэффициент корреляции рангов Спирмена (r)	P
Лейкоциты (кл х109/л)	-0,24	0,05
Лимфоциты (%)	-0,85	0,00
Лимфоциты (кл х109/л)	-0,71	0,01
CD3+лимфоциты (%)	-0,54	0,05
СD19+лимфоциты (%)	0,62	0,04
СD95+лимфоциты (%)	0,26	0,05

С целью оценить влияние апоптоза иммунокомпетентных клеток на состояние иммунной систему у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции рангов Спирмена. Результаты статистического анализа отображены в таблице 7. Выявлена высокая корреляция содержания мононуклеаров на ранних стадиях апоптоза в крови больных с показателями, отражающими состояние клеточного звена иммунитета.

Таким образом, у больных с острой хирургической патологией уже в 1-2 сутки заболевания в крови увеличивалось содержание мононуклеаров, вступающих в процесс апоптотической гибели. Наибольшая концентрация в крови иммунокомпетентных клеток в раннем апоптозе отмечалась на фоне развития гнойно-септических осложнений и коррелировала с тяжестью органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA. Увеличение в крови больных мононуклеаров, вступающих в апоптоз, приводило к формированию синдрома вторичной иммунной недостаточности, что выражалось в развитии дефицита лимфоцитов, в том числе CD3+лимфоцитов (Т-лимфоциты) и увеличении доли CD19+-клеток (В-лимфоциты). При развитии сепсиса в крови больных также повышалось содержание клеток, погибших в результате апоптоза, что коррелировало с уровнем прокальцитонина в крови.

Развитие гнойных осложнений у больных с хирургическими заболеваниями сопровождается накоплением в крови токсических продуктов и биологически активных веществ, которые оказывают повреждающее действие на клетки и прежде всего на клетки крови. Для оценки жизнеспособности лейкоцитов крови нами разработана методика определения погибших клеток на проточном цитофлуориметре с использованием моноклональных антител к рецептору CD45+(панлейкоцитарный маркер, рецептор экспрессируется на мембране всех лейкоцитов), меченных FITC и витального красителя 7 амино-актиномицина D (7AAD).

Для определения физиологической нормы обследовано 29 доноров крови. Проведенный анализ выявил, что в венозной крови доноров концентрация лейкоцитов варьировала от 3,9 до 8,5 х 109 кл/л, при этом относительное содержание погибших клеток составило от 0,25 до 1,2 % от всех лейкоцитов, в среднем 0,65±0,09%. Абсолютное количество погибших лейкоцитов в венозной крови доноров регистрировалось в пределах от 0,016 до 0,084 х 109 кл/л, в среднем - 0,042 х 109 кл/л.

С целью оценить зависимость содержания погибших лейкоцитов в венозной крови от нарушений в иммунной системе обследованы две группы пациентов с хирургической патологией. Основную группу составили пациенты (61 человек), у которых нарушения иммунного ответа стали основной причиной развития гнойно-септических осложнений. По этиологии заболевания больные разделялись следующим образом: у 26 пациентов диагностирован тяжелый острых панкреатит в фазу гнойных осложнений, у 11 - острый гнойный медиастинит, у 14 – распространенный перитонит, у 10 – сепсис. Для группы сравнения обследовали 31 пациента с острыми хирургическими заболеваниями, у которых нарушений иммунитета на этапах лечения не зарегистрировано, течение заболевания и исход благоприятные, гнойные осложнения не развивались, клинических признаков системного воспаления не зарегистрировано. На момент обследования состояние пациентов было удовлетворительным. Группы достоверно не отличались по полу и возрасту. У больных группы сравнения при оценке тяжести состояния средний бал по шкале APACHE II составил 0,6±0,2, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA – 1,0±0,3. При оценке тяжести состояния у больных основной группы средний бал по шкале APACHE II составил 15,6±0,7, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA средний балл составил 6,5±0,3, при оценке критериев SIRS, среднее число баллов было 3,2±0,1. Выявлено, что у больных группы сравнения концентрация лейкоцитов в венозной крови варьировала от 3,9 до 17,2 х 109 кл/л, при этом относительное содержание погибших лейкоцитов регистрировалось в пределах верхних границ нормы или несколько превышало ее (от 0,56 до 1,67%). Абсолютное содержание погибших лейкоцитов в венозной крови больных этой группы в 2,4 раза превышало параметры физиологической нормы. Наличие гнойно-септического процесса у пациентов основной группы приводило к выраженному достоверному увеличению содержания погибших лейкоцитов в венозной крови, на фоне лейкоцитоза от 9,4 до 53,0 х 109 кл/л относительное количество погибших лейкоцитов варьировало от 0,9 до 39%, абсолютное количество погибших клеток регистрировалось в пределах от 0,1 до 4,03 х 109 кл/л. Повышенная концентрация погибших лейкоцитов в венозной крови больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний коррелировала с тяжестью органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA (r=0,42, p=0,01) и выраженностью системной воспалительной реакции (SIRS) (r=0,47, р=0,01). Выявлена высокая обратная корреляция концентрации погибших лейкоцитов крови с относительным и абсолютным содержанием лимфоцитов, в том числе Т-лимфоцитов (CD3+-клетки) и прямая корреляция с содержанием В-клеток (CD19+-лимфоциты). Также относительное и абсолютное количество погибших клеток в венозной крови коррелировало с содержанием мононуклеаров как в ранних (r=0,36, p<0,05), так и в поздних (r=0,37, p<0,05) стадиях апоптоза.

Таким образом, косвенным признаком вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний, обусловленной массивным апоптозом иммунокомпетентных клеток, является накопление в крови погибших лейкоцитов.

Основываясь на данные, об увеличении концентрации погибших лейкоцитов в периферической крови больных с острой хирургической патологией, мы регламентировали степень тяжести эндогенной интоксикации следующим образом (табл. 8).

Таблица 8

Содержание погибших лейкоцитов в венозной крови пациентов с эндогенной интоксикацией различной степени тяжести

	Содержание погибших лейкоцитов в венозной крови 109 кл/л
0,07-0,11	0,12-0,40	0,41-1,0	> 1,0
Предложенная градация тяжести эндогенной интоксикации	Легкая	Средней тяжести	Тяжелая	Крайне тяжелая
Оценка тяжести состояния
APACHE II	5,5±1,9	10,9±1,6	12,6±1,8	18,3±3,5
SAPS II	16,7±3,6	26,6±2,2	30,0±2,9	45,1±6,3
SIRS	0,9±0,3	2,9±0,3	3,1±0,3	3,5±0,4
SOFA	2,5±0,8	4,8±0,8	5,3±0,6	8,3±0,8
Исход заболевания
Всего пациентов	18	20	22	20
Количество умерших	1	3	6	10
Летальность, %	5,5	15,0	27,3	50,0

При легкой степени тяжести эндотоксикоза содержание погибших клеток в венозной крови определялось в пределах от 0,07 до 0,11 х 109 кл/л, при средней степени тяжести – от 0,12 до 0,40 х 109 кл/л, при тяжелой степени – от 0,41 до 1,0 х 109 кл/л, при крайне тяжелой– более 1,0 х 109 кл/л (табл. 7). Как видно из таблицы, увеличение содержание погибших лейкоцитов венозной крови сопровождалось увеличением тяжести органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA, и тяжести состояния больных по шкалам APACHE II и SAPS II. Также, высокое абсолютное количество погибших лейкоцитов являлось достоверным прогностическим признаком неблагоприятного исхода заболевания (OR = 4,42±0,03). Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику метод, позволяющий на основе исследования жизнеспособности лейкоцитов периферической крови оценить тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и выделить контингент больных с неблагоприятным прогнозом течения и исхода заболевания. Концентрации погибших лейкоцитов периферической крови позволит обосновать использование того или иного метода экстракорпоральной гемокоррекции, оценивать эффективность проведенных процедур и комплексного лечения больных.

Профилактика гнойных осложнений и лечение вторичной иммунной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями. Нарушение активационных процессов в иммунной системе приводило к формированию вторичной иммунной недостаточности. Поэтому представлялось необходимым начинать иммуномудуляцию в максимально ранние сроки в фазу индукции иммунного ответа, когда еще не сформировался иммунодефицит. Оптимальным временем назначения иммуномодулирующей терапии мы считаем 1-3 сутки от начала заболевания.

Чаще всего наблюдали дефицит иммуноглобулинов, преимущественно IgG и IgM, который определялся у 51 % больных. При этом, развитие гнойных осложнений у больных с дефицитом иммуноглобулина G регистрировался в 3 раза чаще, чем у больных с нормальной концентрацией сывороточных иммуноглобулинов. Поэтому иммуномодулятором выбора в 1 сутки заболевания являлись препараты иммуноглобулинов (Иммуноглобулин для внутривенного введения, пентаглобин, интраглобин, габриглобин и т. д.). Иммуноглобулины назначали в 1-2 сутки заболевания внутривенно капельно медленно в дозе 0,2-0,4 г/кг в течение трех дней. Вторым по частоте и значимости в фазу индукции иммунного ответа являлось нарушение фагоцитарного звена иммунитета. В комплекс лечебных мероприятий таких пациентов входили препараты, действующие на фагоцитирующие клетки. Полиоксидоний вводили в дозе 6-18 мг внутривенно или внутримышечно каждые 72 часа 3-5 инъекций. В фазу развития эффектов иммунной системы преобладал дисбаланс клеточного звена иммунитета. Поэтому с 4 суток заболевания к уже проводимой иммунотерапии дополнительно назначали тимические и/или миелопептиды (миелопид, тактивин, тимоген, имунофан). Миелопид вводили в дозе 3,0 мг внутримышечно или эндолимфатически. Тактивин 1 мл 0,01 % раствор вводили подкожно, на ночь (в 22-00), ежедневно в течении 7-10 дней.

Оценку эффективности иммуномодуляции, направленной на профилактику развития гнойных осложнений проводили у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, который был выбран в качестве модельного заболевания. Были сформированы следующие группы:

1 группа – СТИН 0-5 баллов, иммунокоррекция не показана и не проводилась

2рИК группа — СТИН более 6 баллов, иммунокоррекция показана, проводилась ранняя иммунокоррекция. Пациентам этой группы в 1-3 сутки заболевания с целью профилактики развития гнойных осложнений в комплекс лечебных мероприятий включали иммунокорректоры. С 1-2 суток больным вводили внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,2-0,4 мг/кг в течение 3 дней, полиоксидоний по 6-12 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно каждые 48 часов всего № 5 и с 4-5 суток заболевания миелопид в дозе 3 мг внутримышечно или внутривенно в течение 5 дней.

2пИК группа — СТИН более 6 баллов, иммунокоррекция показана, проводилась поздняя иммунокоррекция. Пациентам этой группы с целью профилактики развития гнойных осложнений в комплекс лечебных мероприятий включали иммунокорректоры начиная с 4-7 суток заболевания. Больным вводили внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,2-0,4 мг/кг в течение 3 дней, полиоксидоний по 6-12 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно каждые 48 часов всего № 5 и миелопид в дозе 3 мг внутримышечно или внутривенно в течение 5 дней или тактивин в дозе 1 мл 0,01% п/к на ночь в течение 7 дней.

2 группа – СТИН более 6 баллов, иммунокоррекция показана, но не проводилась.

Всем пациентам в фазе панкреатогенной токсемии проводили комплексную интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения.

Клиническая эффективность проведенной терапии представлена в таблице 9. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунокорригирующей терапии у пациентов с тяжелым острым панкреатитом и начальными этапами формирования вторичной иммунной недостаточности (СТИН в 1-3 сутки заболевания составила более 6 баллов) способствовало снижению числа гнойных осложнений у пациентов как 2рИК, так и 2пИК. При этом наиболее эффективным явилось своевременное раннее включение иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий в фазу индукции иммунного ответа (1-3 сутки заболевания) у пациентов 2рИК группы. Так гнойные осложнения развились только у 14 из 42 пациентов этой группы, что составило 33,3 %. Позднее назначение иммуномодуляторов в большинстве случаев уже не смогло предотвратить развитие вторичного иммунодефицита и как следствие, развитие гнойных осложнений, которые диагностированы у 34 из 46 пациентов 2пИК группы. Но, даже позднее назначение иммунотерапии позволяет на 23 % снизить количество летальных исходов вследствие гнойных осложнений тяжелого острого панкреатита, чем если иммунотерапию не проводить вовсе.

Таблица 9

Сравнительный анализ эффективности профилактической иммуномодулирующей терапии у больных с тяжелым острым панкреатитом

Группы больных	n	Гнойные осложнения	Умершие	Длительность стационарного лечения (к/д)
Абс.	%	Абс.	%
1	СТИН 0-5 баллов, без ИК	55	2	3,6 %	0	0	20,2
2 рИК	СТИН более 6 баллов, ранняя ИК	42	14	33,3%	3	7,1%	39,7
2пИК	СТИН более 6 баллов, поздняя ИК	46	34	73,9%	18	39,1%	47,2
2	СТИН более 6 баллов, без ИК	45	40	88,9%	28	52,2%	45,7

Примечание: ИК – Иммунокоррекция, к/д – койко-день

Установлено, что при раннем назначении иммуномодуляторов (2рИК группа) уже на 6-8 сутки заболевания отмечается тенденция к восстановлению концентрации иммуноглобулинов. Умеренный дефицит относительного числа CD19+-лимфоцитов (В-клетки) в 1-14 сутки заболевания являлся физиологическим. Назначение иммуномодуляторов не вызывало значимого изменения содержания CD19+-лимфоцитов в венозной крови больных с тяжелым панкреатитом. У пациентов без иммунокоррекции (2 группа) на 6-8 сутки отмечалось увеличение содержания В-лимфоцитов, что коррелировало с тяжестью состояния больных и являлось достоверным предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Своевременное включение иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий больных с тяжелым панкреатитом способствовало восстановлению содержания лейкоцитов и лимфоцитов венозной крови.

Итак, своевременное целенаправленное назначение иммунокорректоров способствовало предупреждению вторичной иммунной недостаточности и позволило на 55 % снизить количество гнойных осложнений. Клиническая эффективность ранней иммунотерапии подтверждалась данными иммунологического исследования крови. Раннее назначение иммунопрепаратов сопровождалось восстановлением параметров клеточного и гуморального иммунитета уже к 14 суткам заболевания. Таким образом, больным острыми хирургическими заболеваниями с суммой баллов по шкале нарушения иммунного ответа 6 и более с целью профилактики развития гнойных осложнений показано назначение иммунотерапии в фазу индукции иммунного ответа (1-3 сутки заболевания).

Оценку эффективности иммуномодулирующей терапии гнойных осложнений проводили у пациентов тяжелым острым панкреатитом. Для этого были сформированы две группы. 2лИК группу составили 32 пациент с гнойными осложнениями тяжелого острого панкреатита, которым в комплекс лечения включили иммуномодулирующую терапию (основная группа). В группе сравнения (2 группа) курс иммунотерапии в комплексе лечебных мероприятий 25 пациентов не проводился.

Инфицирование очагов панкреатогенной деструкции у больных являлось абсолютным показанием к срочному вмешательству, главной целью которого является санация и ликвидация гнойного очага. Консервативная терапия включала трансфузионную терапию, направленную на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь. Антибиотикотерапия проводилась на основе систематического микробиологического контроля, не реже 2 раз в неделю, под прикрытием противогрибковых препаратов, пробиотиков и эубиотиков. Иммунотерапия включала введение иммуноглобулиновых препаратов или иммунных антибактериальных плазм в дозе 250,0 мл ежедневно в течение 3-4 дней, введение Тактивина или миелопида.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения и динамики параметров иммунограммы показал, что включение иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойными осложнениями тяжелого острого панкреатита сопровождалось положительным клиническим и лабораторным эффектом. У пациентов на фоне введение иммунопрепаратов купировались признаки системной воспалительной реакции: температура снижалась до субфебрильных цифр, нормализовались частота сердечных сокращений и частота дыхания, уменьшалась выраженность лейкоцитоза. Применение иммунопрепаратов способствовало достоверному снижению лейкоцитоза, отмечалась тенденция к восстановлению содержания и популяционного состава лимфоцитов. На концентрацию иммуноглобулинов и функциональную активность нейтрофилов введение иммунокорректоров на фоне гнойных осложнений острого панкреатита заметного влияния не оказывало. В тоже время у больных группы сравнения на фоне стандартной антибактериальной и трансфузионно-инфузионной терапии сохранялись лейкоцитоз, лимфопения, дисбаланс субпопуляционного состава лимфоцитов.

Таблица 9

Сравнительный анализ параметров иммунограммы у пациентов с гнойными осложнениями острого панкреатита на фоне иммуномодулирующей терапии и без иммунотерапии

Параметры иммунограммы	Основная группа (n=32)	Группа сравнения(n=25)
До ИК	После ИК	На фоне гнойных осложнений без ИК	Через 7 суток без ИК
Лейкоциты, х109/л	16,6±2,3	9,9±1,0*	10,9±2,2	13,5±2,4
Фагоцитоз, %	55,1±3,4	51,7±4,2	56,2±4,0	49,1±3,4
Лимфоциты, %	12,4±1,6	17,0±3,1	12,0±2,4	13,2±3,5
CD3+CD4+клетки, %	38,4±3,4	41,9±3,9	38,8±6,5	37,2±6,6
CD3+CD8+ клетки, %	37,0±5,3	32,0±5,1	35,7±5,6	38,6±9,5
Иммунорегуляторный индекс	1,1±0,2	1,6±0,2*	1,2±0,3	1,2±0,4

*- р<0,05

Сравнительный анализ длительности стационарного лечения и исхода заболевания у больных показал, что среди 32 пациентов, которым проводилась иммунотерапия, зарегистрировано 12 летальных исходов, из 25 пациентов группы сравнения в результате гнойных осложнений умерли 9 человек. Таким образом, несмотря на улучшение клинического состояния больных и положительную динамику лабораторных показателей после курса иммуномодулирующей терапии, влияния на летальность и длительность пребывания в стационаре не выявлено. Отсутствие положительного эффекта от иммунотерапии, или непродолжительный эффект иммунотерапии связывали с применением иммуномодуляторов на фоне сохраняющегося гнойного очага, в том числе при его неадекватном дренировании.

Отсутствие эффекта или отрицательная динамика на фоне проведения иммунотерапии в этот период может быть связана как с продолжающимся гнойным процессом, так и с негативной активацией иммунокомпетентных клеток. Нарастание в крови погибших лейкоцитов приводит к нарастанию симптомов эндогенной интоксикации. В этом случае следует отдавать предпочтение методам экстракорпоральной гемокоррекции, направленной на элиминацию из кровотока погибших клеток и токсических продуктов их жизнедеятельности. Неспецифическое удаление токсических веществ и погибших клеток из циркулирующей крови может рассматриваться как патогенетический обоснованный метод иммунокоррекции у больных с хирургической патологией. Для оценки эффективности проводимых процедур исследовали клеточный компонент токсемии, включающий определение жизнеспособности лейкоцитов венозной и капиллярной крови, содержание апоптотических мононуклеаров крови.

плазмафереза

Рис. 4 Влияние плазмафереза на содержание погибших лейкоцитов венозной и капиллярной крови больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

Одним из методов экстракорпоральной гемокоррекции, используемых в комплексе лечебных мероприятий больных с гнойными осложнениями хирургических заболевания, является плазмаферез (ПА). До проведения процедуры у больных в венозной крови отмечался умеренный лейкоцитоз 15,3±3,2х109/л с повышенным содержанием погибших клеток 0,28±0,05х109/л, в капиллярной крови концентрация погибших клеток составляла в среднем 1,1±0,2х109/л, что соответствовало эндотоксикозу крайне тяжелой степени. Содержание апоптотических клеток в 3,8 раза превышало физиологические значения. По окончанию процедуры лечебного плазмафереза уровень погибших лейкоцитов капиллярной крови достоверно снижался в 1,8 раза по сравнению с исходными значениями (рис. 4), в венозной крови концентрация погибших клеток оставалась на прежнем уровне или снижалась в среднем на 25%. Отмечалась тенденция к снижению содержания апоптотических мононуклеаров и увеличению CD95+-лимфоцитов, однако эти изменения были не достоверны. При этом регистрировали стабилизацию гемодинамических показателей, достоверно снижался уровень общего билирубина, мочевины, креатинина. Таким образом, лечебный плазмаферез у больных с гнойными осложнениями острых хирургических заболеваний способствует эффективному снижению концентрации погибших лейкоцитов капиллярной крови за счет элиминации продуктов распада клеток, улучшения лимфооттока и деблокады микроциркуляции.

Рис. 5 Влияние процедуры цитафереза на тяжесть состояния и клеточный компонент токсемии у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний

Поскольку высокое содержание погибших лейкоцитов в крови больных с хирургической патологией оказывает неблагоприятное влияние на течение и исход заболевания, нами предпринята попытка удаления погибших клеток из крови. Процедура лейкоцитафереза проведена у 9 больных на фоне гнойных осложнений острых хирургических заболеваний. Показаниями к проведению процедуры явились: высокий лейкоцитоз с содержанием погибших клеток более 0,8х109/л, и неэффективность стандартной терапии. У всех больных до проведения процедуры регистрировался высокий лейкоцитоз лейкоцитоз (37,8±3,2х109/л) с высоким абсолютным содержанием погибших лейкоцитов (1,24±0,31х109/л), увеличенным содержанием мононуклеаров в раннем и позднем апоптозе. Гемодинамика поддерживалась введением катехоламинов, проводилась искусственная вентиляция легких. Тяжесть состояния пациентов до процедуры составила по шкале APACHE II 20,3±4,0 балла, по шкале SOFA – 7,4±0,9 балла. Процедуру гранулоцитафереза осуществляли на аппарате “Spectra” фирмы “Gambro-Hospal” (Швеция) с применением цитратной антикоагуляции. Обрабатывали 1,5 объема циркулирующей крови. Средняя длительность процедуры составила 2,5 часа. Среднее количество погибших лейкоцитов, удаленных во время гранулоцитафереза, составило 7,2±4,2х109. После процедуры цитафереза отмечалось достоверное снижение концентрации погибших клеток в венозной и капиллярной крови (в среднем на 55% и 46%) (рис. 5). Сниженный уровень погибших лейкоцитов сохранялся и через 24 часа после процедуры. Состояние больных после процедуры улучшалось (рис. 5) У 3 больных введение катехоламинов было отменено. В течение 24 часов после процедур двое пациентов переведены на спонтанное дыхание. Из 9 пациентов, которым проводился лейкоцитаферез, 4 погибли в результате продолжающегося тяжелого сепсиса.

Алгоритм иммунотерапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Основной целью проведения иммунотерапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями является профилактика развития гнойных осложнений. Введение иммуномодуляторов следует начинать как можно раньше, в фазу индукции иммунного ответа для восстановления нормальных активационных процессов в иммунной системе. Раннее начало иммунотерапии позволяет предупредить развитие вторичной иммунной недостаточности и, как следствие развитие гнойных осложнений. Для определения показаний к иммунотерапии в 1-2 сутки заболевания проводят исследование иммунного статуса. При адекватной реакции иммунной системы на деструкцию тканей, т. е. при сумме баллов по разработанной шкале степени тяжести нарушений иммунного ответа от 0 до 5 иммунотерапия не показана. При нарушении активационных процессов в иммунной системе в индуктивную фазу, т. е. при сумме баллов по шкале степени тяжести нарушений иммунного ответа 6 и более, в комплекс лечебных мероприятий больных с острыми хирургическими заболеваниями обязательно включение иммунотерапии с 1-3 суток заболевания. В этот период показано применение иммуноглобулинов для внутривенного введения и препаратов нормализующих функциональную активность фагоцитов (полиоксидоний). В более поздние сроки, начиная с 4 суток заболевания, также рекомендуется введение тимических или миелопептидов. Иммунотерапия, направленная на нормализацию активационных процессов в иммунной системе, а также на предупреждение развития вторичной иммунной недостаточности и гнойных осложнений основного заболевания условно может называться профилактической иммунотерапией. Проведение профилактической иммунотерапии позволяет значительно (на 55%) снизить количество гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

 

Рис. 6 Алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

При неэффективности традиционной терапии основного заболевания к 6-8 суткам регистрируются признаки вторичной иммунной недостаточности, а в некоторых случаях появляются первые клинические симптомы инфицирования очага деструкции тканей и развития гнойных осложнений. Иммунотерапия в этом периоде направлена на восстановление нормальной функции иммунной системы. Предпочтение в этот период отдается тимическим и миелопептидам, эффективным является так же введение гипериммунных плазм с учетом специфичности. Однако, иммунотерапия в этот период может оказаться малоэффективной или не эффективной при сохраняющихся, в том числе и неадекватно дренированных гнойных очагах. В этом случае иммунотерапию следует проводить в послеоперационном периоде, после санации гнойных очагов для ускорения процессов регенерации. Иммунотерапия в эффекторную фазу иммунного ответа, направленная на модуляцию функциональной активности иммунокомпетентных клеток, а также на ускорение санации гнойного очага и процессов регенерации условно может называться лечебной иммунотерапией. Низкая эффективность иммунотерапии наблюдается также у пациентов с гнойно-септическими осложнениями острых хирургических заболевания на фоне полиорганной недостаточности. Это связано увеличением в крови пациентов концентрации клеток, погибающих в результате апоптоза, и повышением восприимчивости лимфоцитов к действию веществ, запускающих процесс апоптоза. Дополнительное воздействие иммуномодуляторов на клетку у таких больных может привести к негативной активации, т. е. к увеличению клеток, вступающих в апоптоз. В этом случае целесообразно неспецифическое удаление токсических веществ и погибших клеток из циркулирующей крови может рассматриваться как экстракорпоральная иммунотерапия у больных с хирургической патологией.