КАРТА ОПРОСА ПЕРЕД СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МАНИПУЛЯЦИЕЙ

(АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Ф. И.О. ребенка________________________________________________________________________________

Число/месяц/год рождения ребенка______________________________________________________________

Адрес ребенка (по прописке)____________________________________________________________________

1. Находится ли ребенок на диспансерном учёте у какого-либо специалиста?___________________________

2. Лечился ли ребенок в последние два года в больнице или поликлинике?_____________________________

3. Принимает ли ребенок какие-то лекарственные препараты постоянно?_______________________________

4. Наблюдается ли у ребенка склонность кровотечениям или кровоизлияниям (синякам), в том числе при удалении зубов? ______________________________________________________________________________

5. Как часто ребенок посещает стоматолога? ______________________________________________________

6. Хорошо ли ребенок переносит обезболивание при стоматологическом вмешательстве? ________________

7. Имеется ли у ребенка кровоточивость десен при чистке зубов? _____________________________________

8. Бывают ли у ребенка высыпания на слизистой оболочке полости рта? _______________________________

9. Были ли у ребенка гнойные воспаления в челюстно-лицевой области? _______________________________

10. Страдает ли ребенок перечисленными ниже заболеваниями? Если да, то укажите какими:

- сердца ___________________

- инфекционным гепатитом _________________

- сахарным диабетом ____________________

- печени _________________

- крови ____________________

- ревматизмом _________________

- аллергией ____________________

- почек _________________

- щитовидной железы ____________________

- эпилепсией _________________

- легких ____________________

- желудочно-кишечными ________________

- нервными болезнями ____________________

- туберкулезом _________________

- венерическими ____________________

- ВИЧ _________________

Ф. И.О. представителя ребенка__________________________________________________________________

Лечились ли вы или ваши ближайшие родственники (указать их Ф. И.О.) в филиалах «Садко» ранее________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли у вас скидка в клинике «Садко»?__________Какая?__________________________________________

Тел. дом. ____________________ раб. _______________________ сот._________________________________

Достоверность вышеуказанной информации гарантирую.

Дата ______ ______________ 200___г. Подпись представителя ребенка______________________________

Я разрешаю администраторам клиники звонить по указанным мной в анкете телефонам, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники.

Подпись представителя ребенка __________________

В случае сопровождения ребёнка не его законными представителями (родители, усыновители, попечители), обязуюсь оформить на них Доверенность с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе карту опроса, договор, план лечения, информированное согласие на лечение, гарантийный талон, оплачивать данные услуги, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения.

Подпись представителя ребенка __________________