Анамнез жизни: | |
1. Факторы риска 2. Условия работы, профессия 3. Социальные условия 4. Вредные привычки | 5. Переохлаждение 6. Аллергический анамнез 7. Наследственность |
Непосредственное обследование больного |
Осмотр: 1. Состояние в постели 2. Цианоз лица 3. Одышка 4. Удушье 5. Форма пальцев кисти и ногтей 6. Форма грудной клетки | Пальпация: 1. Голосовое дрожание 2. Болезненность тканей грудной клетки | Перкуссия: 1. Границы легких 2. Подвижность нижних краев лёгких 3. Изменение перкуторного звука | Аускультация: 1. Характер дыхания 2. Бронхофония 3. Хрипы 4. Крепитация 5. Шум трения плевры |
Инструментальные и лабораторные методы обследования |
Инструментальные: 1. Рентгенологические: а) рентгеноскопия б) рентгенография в) томография г) флюорография д) бронхоскопия е) ангиопульмонография 2. Бронхоскопия 3. Спирометрия 4. Спирография 5. Пик-флоуметрия 6. Электрокардиография 7. Эхокардиография 8. Плевральная пункция | Лабораторные: 1. Общий анализ крови, мокроты. 2. Биохимическое исследование крови. 3. Бактериологический анализ мокроты 4. Определение мокроты на чувствительность к антибиотикам 5. Цитологическое исследование мокроты, экссудата. |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
АНАЛИЗ МОКРОТЫ
НА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Цель: Обеспечить качественную подготовку к исследованию и своевременное получение результата.
Подготовка: Информирование и обучение пациента.
Оснащение: Стерильная стеклянная банка/плевательница, направление.
Этапы | Обоснование |
1. Объяснить пациенту/члену семьи смысл и необходимость предстоящего исследования и получить его согласие на исследование. | Обеспечение права пациента на информацию, осознанное участие пациента в исследовании. |
2. а) В стационарных условиях: - инструктаж и обеспечение лабораторной посудой, провести накануне вечером. б) В амбулаторных и стационарных условиях объяснить пациенту особенности подготовки: - накануне вечером тщательно почистить зубы - утром после сна тщательно прополоскать рот кипяченой водой | Привлечение пациента/семьи к осознанному участию в подготовке - важнейшее условие для качественного проведения анализа. Подготовка предохраняет попадание микроорганизмов ротовой полости в мокроту. |
3. Проинструктировать пациента о правилах обращения со стерильной лабораторной посудой и сборе мокроты: - откашляться, открыть крышку банки/плевательницы и сплюнуть мокроту, не касаясь краев банки: - сразу же закрыть крышку. | Соблюдение асептики. |
4. Попросить пациента повторить всю информацию, задать вопросы по технике подготовки и сбора мокроты. | Убедится в правильности понятой информации |
5. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры. | |
6. а) в амбулаторных условиях: - дать направление на исследование, заполнив его по форме - объяснить пациенту, куда и в какое время он/семья должны принести банку и направление б) В условиях стационара: - указать место и время, куда принести банку/плевательницу - доставить собранный материал в бактериологическую лабораторию не позднее 1,5-2,0 часов после сбора материала. Хранение материала даже в условиях холода недопустимо! | Нарушений условий подготовки и сбора материала приведут к ошибочным результатам исследования, что затруднит диагностику и лечение. Обеспечить своевременное лечение. |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
Здоровый младенец1. РС-вирус 2. Аленовирус, др. вирусы 3. Бактерии |
| · Streptococcus pneumonia · Mycoplasma pneumonia · Hemophilus influenza · Influenza virus (вирус гриппа) · Chiamidia pneumonia · Legionella spp. · Staphylococcus aureus (редко) · грамотрицательная флора (редко) · в 20-30% случаев этиология пневмоний не устанавливается |
Больной младенец 1. Стафилококк 2. Кишечная палочка, др. грамотрицательная флора 3. Вирусы и оппортунистическая инфекция |
| |
Дети и здоровые взрослые 1. Вирусы 2. Пневмококк 3. Микоплазма 4. Легионела После гриппа: стафилококк, стрептококк |
| Рассматривая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя обойти данные о вирулентности микроорганизмов и их влияния на тяжесть заболевания и смертность (табл. 1). О значимости пневмококка свидетельствует его распространённости при пневмониях (табл.2) |
Таблица 1. Смертность при первичных пневмониях в зависимости от возбудителя | ||
Возбудитель Смертность в % | ||
Бактерии: синегнойная палочка 51,1 | ||
клебсиелла 35,7 | ||
Легочные больные, пожилые, ослабленные 1. Пневмококк 2. Гемофильная палочка 3. Стафилококк 4. Клебсиелла Если нет ответа на антибиотик, следует подумать о микоплазменной пневмонии, туберкулезе, раке |
| кишечная палочка 35,3 |
стафилококк золотистый 31,8 | ||
смешанная флора 23,6 | ||
стрептококки A и D 16.7 | ||
легионелла 14,7 | ||
пневмококк 12,3 | ||
хламидия пневмонии 9,5 | ||
протей 8,3 | ||
гемофильная палочка 7,4 | ||
При интенсивной терапии или иммуносупрессии 1. Стафилококк 2. Синегнойная палочка, др. грамотрицательная флора | микоплазма пневмонии 1,4 | |
Вирусы: | ||
гриппа А 9,0 | ||
парагриппа 6,7 | ||
респираторно-синцитиальный 5,0 | ||
3. Оппортунистическая инфекция: пневмоциста, цитомегаловирус, туберкулез |
| аденовирус 0,0 |
гриппа В 0,0 | ||
Таблица 2. Доля пневмококка в этиологии пневмоний | ||
Страна Доля пневмококка, % | ||
Великобритания 34 | ||
Швеция 45 | ||
Рис. 1 . Возможные возбудители пневмонии в зависимости от клинической ситуации | Испания 14 | |
США 15 | ||
Канада 8 | ||
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВАНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
Клинические особенности | Возбудитель (способ определения) | Антибиотик |
Начало общих симптомов интоксикации, появление кашля, кровянистой («ржавой») мокроты, болей в грудной клетке при вдохе, кашле; физикально: притупление, усиление голосового дрожания, крепитация; есть эффект от пенициллинов. | Пневмококк (посев + титры антител) кислотой. | Полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой. Цефалоспорины Ӏ, ӀӀ поколения. |
Часто на фоне гриппа, в стационаре; нередко появление полостных образований (абсцессов); частая резистентность к пенициллинам. | Стафилококк (посев + титры антител). | Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой. Цефалоспорины Ӏ, ӀӀ поколения. Аминогликозиды фторхинолоны. Ванкомицин (при резистентности к метилциллину) |
Связь с ангиной, при сепсисе, возможно абсцедирование – мелкие полости; может быть резистентность к пенициллину. | Стрептококк (посев + титры антител). | Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой. Цефалоспорины Ӏ, ӀӀ поколения. Макролиды. |
Неспецифические симптомы, характерные для кокковой инфекции: высокая степень интоксикации; гнойные осложнения (плеврит, синусит и т. д.); выраженные воспалительные изменения в крови. | Пневмококк Стафилококк стрептококк | См. выше |
Нет эффекта от пенициллина; скудная аускультативная симптоматика; частое долевое поражение при рентгенографии; густая вязкая мокрота типа «малинового желе»; эффект от аминогликозидов, цефалоспоринов. | Клебсиелла (посев + титры антител). | Цефалоспорины Ӏ, ӀӀ поколения. Аминогликозиды. Фторхинолоны. |
При разъездном характере работы (гостиницы, общежития), работа в складских, промышленных помещениях с кондиционерами; часто полисегментарные поражения; неэффективны пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины; эффективны макролиды. | Легионелла (титры антител и антигенов в моче). | Макролиды. Рифампицин. Ципрофлоксацин. |
У молодых; в организованных коллективах; эпидемический характер распространения; высокая степень интоксикации при минимальных аускультативных и рентгенологических изменениях (усиление лёгочного рисунка); эффективны эритромицин, тетрациклин. | Микоплазма, хламидия (только по титрам антител). | Макролиды. |
Всегда вторичная пневмония, с гнойным поражением и зеленой мокротой; на фоне гнойного бронхита, бронхоэктазов, неоднократного лечения антибиотиками; с резистентностью к пенициллину; при эффективности; при эффективности цефалоспоринов ӀӀ, ӀӀӀ поколения, аминогликозидов, фторхинолонов. | Кишечная палочка. Синегнойная палочка. Протей (посев и титры антител) | Цефалоспорины ӀӀ, ӀӀӀ поколения. Аминогликозиды. Фторхинолоны. Карбапенемы. |
Клиническая картина инфекционных, аутоиммунных поражений при врожденных иммунодефицитах; клиническая картина онкологических, гематологических заболеваний и у больных с трансплантацией органов, получающих цитостатики, при СПИДе. | Грамотрицательная флора. Грибы (посев + антитела в крови). Пневмоциста (микроскопия). Цитомегаловирус (антитела в крови). | Цефалоспорины ӀӀ, ӀӀӀ поколения. Аминогликозиды. Фторхинолоны. Противогрибковые препараты. Триметоприм/сульфаметоксазол. ацикловир |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ СРЕДСТВ ДОСТАВКИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
Устройство | Преимущество | Недостатки |
Дозированный ингалятор | Портативность. Быстрая техника. Низкая стоимость. Не требуется заправки препарата перед ингаляцией. | Необходимость четкой координации. Необходимость использования у пожилых, при оглушении и т. д. эффект холодного фреона на мягкое небо. Сложность использования высоких доз. |
Дозированный ингалятор + спейсер | Требуется меньшая координация. Уменьшает фарингеальную депозицию препарата. Относительно недороги. | Громоздкость. Возможна поломка клапанов. |
Порошковый ингалятор. | Требуется меньшая координация. Не требуется задержка вдоха. Активация вдохом. Портативность. | Требуется высокий инспираторный поток (не менее 30 л/мин). Возможна фарингеальная депозиция. Сложность использования высоких доз. Необходимость знакомства с техникой ингаляции. |
Небулайзер | Требуется меньшая координация. Может быть использован в любом возрасте. Возможна доставка высоких доз препарата. Нет высвобождения фреона. | Громоздкие, шумные. Длительное время ингаляции. Подготовка препарата для ингаляции. Возможность контаминации аппаратуры. |
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ
ИНГАЛЯЦИОННЫХ В12-АГОНИСТОВ
Препарат | Доза через дозированный ингалятор, мг. | Доза через небулайзер, мг. | Пик действия, мин. | Длительность действия, ч. |
Самбутамол | 0,1 (0,2) | 2,5-5 | 30-60 | 4-6 |
Тербуталин | 0,2 | 5-10 | 60 | 4-5 |
Фенотерол | 0,2 | 1-2 | 30 | 2-3 |
Метапротеренол | 0,65 | 10-15 | 30-60 | 3-4 |
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
