Оптимизация выбора лекарственных средств для диагностики, терапии и профилактики пиелонефрита с учетом сопутствующих заболеваний (стр. 2 )

Все примененные лекарственные препараты прошли государственную регистрацию и разрешены к применению на территории Российской Федерации.

Статистическая обработка результатов исследований

В работе были применены:

критерий c2 с использованием поправки Бонферрони;

критерий согласия Пирсона для проверки на нормальность распределений;

сравнительный анализ переменных с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет БИОСТАТИСТИКА (BIOSTAT. EXE).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Фармакоэкономический анализ лечения больных острым и хроническим пиелонефритом в урологическом стационаре

При лечении группы больных с острым необструктивным пиелонефритом наибольшие расходы пришлись на цефотаксим - 29,51%, который назначался 84,62% больных. Также в группу А (наиболее затратные препараты) попали часто применяемый амикацин (у 38,46% больных), резервные для данной категории больных цефоперазон и фосфомицин. К группе А относились базовые инфузионные растворы - физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера. На третьем месте по расходам - низкомолекулярный гепарин – клексан, который назначается с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при проведении оперативных вмешательств, а также при гиперкоагуляции [, 2006]. Единственный представитель категории N (второстепенные препараты) в группе А - дротаверин. Общий расход на категорию АV (доля важнейших препаратов среди наиболее затратных) составил 20731 руб (57,52%), на препараты категории Е - 8777,4 руб (24,35%). Средний расход на лечение одного больного составил 1385,96 руб, что составляет 14,82% от суммы оплаты стандарта 75040 (острый пиелонефрит).

При лечении больных с острым обструктивным пиелонефритом основной расход также приходится на базовые антибиотики - цефотаксим, амикацин, пефлоксацин, и на резервный антибиотик цефоперазон, который назначался только 4,35% больных. Самый часто назначаемый препарат - цефотаксим (82,61% больных). Второе место по затратам занимают инфузионные растворы. На третьем месте - средства для обеспечения оперативных вмешательств. Второстепенных препаратов (N) в группе А нет. Общий расход на категорию АV составил 17879 руб (63,06%), всего на базовые препараты (V) затрачено 21347 руб (75,29%). Расход денег на препараты категории Е составил 5463,9 руб (19,27%). Средний расход на медикаментозное лечение одного больного с острым обструктивным пиелонефритом - 1232,74 руб, что составляет 13,18% от оплаты стандарта 75040 (острый пиелонефрит) или 14,28% от оплаты стандарта 75030 (камни мочевых путей).

При обострении хронического пиелонефрита на первом месте по затратам стоят редко назначаемые резервные антибиотики – карбапенемы - меропенем (35462 руб, 36,15% затрат, назначен 2,7% больных) и тиенам (17224 руб, 17,56% затрат, назначен 2,7% больных). Второе место занимает базовый антибиотик цефотаксим (11267 руб, 11,46% затрат, назначен 72,97% больных). Также в группе А находятся другие дорогостоящие резервные антибиотики - цефоперазон, максипим, ванкомицин. Таким образом вся группа А представлена антибиотиками. Второстепенных препаратов (N) в группе А нет. Инфузионные растворы, анальгетики, спазмолитики, базовые антибиотики, кроме цефотаксима составили группу В. Расход денежных средств на базовые препараты (V) высок: 88744 руб (90,44%). Из них на категорию АV ушло 75501 руб., что составило 80% от общих затрат на эту группу больных. На лекарства категории E 6,77% средств (6629 руб). Средний расход на одного больного в данной группе - 2651,35 руб, что составляет 43,68% от оплаты стандарта 74050 (хронический пиелонефрит) или 30,72% от оплаты стандарта 75030 (камни мочевых путей).

При лечении больных пиелонефритом на фоне почечной недостаточности наибольшие средства израсходованы на антисинегнойные антибиотики резерва – цефтазидим и цефоперазон (52,58% в сумме). На втором месте инфузионные растворы. На препараты категории V затрачено 19157 руб (70,67%). На лекарства категории Е - 6673,4 руб. (24,61%). Средний расход на одного больного получился очень большой и составил 3872,71 руб, что составляет 63,80% от оплаты стандарта 74050 (хронический пиелонефрит) или 44,87% от оплаты стандарта 75030 (камни мочевых путей).

Клинико-экономическое исследование эмпирической терапии различных форм пиелонефрита

Экономическая оценка адекватности стартовой антибактериальной терапии

Таблица 4

Расход денежных средств на медикаментозную терапию различных форм пиелонефрита

Параметры/ диагноз	Начало терапии	Адекватность начала терапии	Количество больных (чел)	% от числа больных с этим диагнозом	Средний расход средств, руб
Необструктивный пиелонефрит	Цефотаксим	а	28	87,5	1703,57
н/а	N	N	N
Другой препарат	а	2	6,25	10105,23
н/а	2	6,25	1953,91
Обострение хронического обструктивного пиелонефрита	Цефотаксим	а	27	62,79	1856,33
н/а	1	2,33	3510,30
Другой препарат	а	10	23,26	8720,10
н/а	5	11,63	3306,44
Острый обструктивный пиелонефрит	Цефотаксим	а	22	73,33	2472,23
н/а	N	N	N
Другой препарат	а	4	13,33	15865,5
н/а	4	13,33	2945,0
Острый или обострение хронического пиелонефрита на фоне почечной недостаточности	Цефотаксим	а	N	N	N
н/а	2	33,33	5011,5
Другой препарат	а	4	66,67	7036,5
н/а	N	N	N

а – адекватное начало стартовой антибактериальной терапии

н/а – неадекватное начало стартовой антибактериальной терапии

N – данные отсутствуют

При анализе полученных результатов обращает на себя внимание достоверно более высокий расход средств в группе больных, у которых адекватное лечение острого обструктивного пиелонефрита началось не с цефотаксима, а с другого антибактериального препарата (табл. 4) исходя из стоимости достигнутой ремиссии.

В группе больных необструктивным пиелонефритом отмечено 2 (6,25%) случая неадекватного начала антибактериальной терапии, в группе больных острым обструктивным пиелонефритом ,33%), при обострении хронического пиелонефрита ,94%) случаев, на фоне почечной недостаточности - 2 случая. Неадекватность в большинстве случаев сводилась к преждевременному назначению препаратов резерва, имеющих антисинегнойную активность. Отмечено отсутствие достоверных различий между группой больных, у которых начало антибактериальной терапии было адекватным, и группой больных, где стартовая эмпирическая терапия проводилась резервными антибактериальными препаратами.

Расходы на лекарственные средства у больных, перенесших открытые оперативные вмешательства

Открытые оперативные вмешательства по поводу острого или обострения хронического пиелонефрита выполнено 8 больным (7,2%). Из них 2 (25%) нефрэктомии и 6 (75%) органосохраняющих вмешательств. Открытые оперативные вмешательства выполнялись во всех группах больных, однако наибольшее их количество (50%) выполнено у больных острым обструктивным пиелонефритом.

Материальные затраты на ведение этой категории больных в среднем составил 9207 руб/чел. Средний расход при проведении ревизии почки - 16307,26 руб, при выполнении нефрэктомии - 6359,7 руб, что достоверно превышает средний расход на больных, которым проводилась только консервативное лечение. При этом основной расход, как и во всех других группах, приходился на антибактериальные препараты, часто резервные и дорогостоящие. Менее значимых затрат потребовали инфузионные растворы и средства для анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства. Следовательно повышенные затраты на медикаменты у больных деструктивными формами пиелонефрита связаны не столько с самим оперативным вмешательством, сколько с тяжестью состояния больного, требующего дорогостоящих антибиотиков и длительной инфузионной терапии.

Трудозатраты на ведение больных, перенесших открытые оперативные вмешательства

При стационарном лечении острого необструктивного пиелонефрита средние трудозатраты составили 69,5 УЕТ/чел. (условная единица трудозатрат; Приложение 1 к Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении. Реестр медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат (актуализированный вариант 2007)), при обострении хронического обструктивного пиелонефрита - 94,05 УЕТ/чел (табл. 5), при остром обструктивном пиелонефрите 95,23 УЕТ/чел, при пиелонефрите на фоне почечной недостаточности - 136,18 УЕТ/чел. Средние трудозатраты на лечение больного с пиелонефритом составляют 89,57 УЕТ/чел.

При проведении открытой операции по поводу острого необструктивного пиелонефрита средние трудозатраты возрастают до 155,9 УЕТ/чел, при обострении хронического обструктивного пиелонефрита - 170,83 УЕТ/чел, при остром обструктивном пиелонефрита - 160,75 УЕТ, при пиелонефрите на фоне почечной недостаточности - 233,05 УЕТ/чел. Средние трудозатраты на стационарное лечение больного с пиелонефритом при проведении открытого оперативного вмешательства составляют 177,75 УЕТ/чел.

Таблица 5

Трудозатраты на стационарное ведение больных различными формами пиелонефрита

	Трудозатраты на ведение больного в стационаре, УЕТ/чел
Диагноз	В среднем при проведении открытого оперативного вмешательства	В среднем
Необструктивный пиелонефрит	155,9	65,9
Острый обструктивный пиелонефрит	160,75	95,23
Обострение хронического пиелонефрита	170,83	94,05
Пиелонефрит на фоне почечной недостаточности	233,05	136,18
В среднем	177,75	89,57

Средняя доля трудозатрат на проведение открытого оперативного вмешательства составляет 29,7% (рис. 1).

Таким образом, выявлено достоверное повышение средних трудозатрат в группе больных, которым выполнено открытое оперативное лечение по сравнению с группой больных, которым проводилась только консервативная терапия, однако, доля трудозатрат на выполнение самого вмешательства в среднем составляет 29,7%.

Следовательно, повышенные трудозатраты в группе больных с деструктивными формами пиелонефрита, определяются не столько самим открытым оперативным вмешательством, сколько затратами на пред - и послеоперационное ведение больного.

Рисунок 1. Доля трудозатрат на выполнение открытого оперативного вмешательства по поводу гнойно-деструктивного пиелонефрита (ГКУБ№47, февраль-апрель 2008 года).

Трудозатраты на ведение больных, перенесших чрескожную пункционную нефростомию

По аналогии проанализирована ситуация с малоинвазивным вмешательством - чрескожной пункционной нефростомией. За период исследования по поводу обструктивных форм пиелонефрита в городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения города Москвы выполнено 27 чрескожных пункционных нефростомий. Частота вмешательства при обострении хронического пиелонефрита составляет 30,24%, при остром обструктивном пиелонефрите - 43,33%, в среднем при обструктивных формах пиелонефрита - 35,62%. Средние затраты на медикаментозную терапию в группе больных, перенесших чрескожную пункционную нефростомию составили 2384,22 руб/чел, что статистически не отличается от средних расходов на лекарства в группе, где проводилась только консервативная терапия (2819,11 руб/чел) (табл. 6).

Таблица 6

Доля трудозатрат на чрескожную пункционную нефростомию при лечении обструктивных форм пиелонефрита, %

Диагноз	Доля трудозатрат на чрескожную пункционную нефростомию, %
Острый обструктивный пиелонефрит	22,67
Обострение хронического пиелонефрита	15,84
В среднем	18,65

В среднем трудозатраты на лечение больных обструктивными формами пиелонефрита, которым проводилась чрескожная пункционная нефростомия, составляют 100,36 УЕТ/чел, что достоверно не отличается от средних трудозатрат на лечение среднестатистического больного с произвольно выбранной формой пиелонефрита - 89,57 УЕТ/чел. На выполнение самой чрескожной пункционной нефростомии при обострении хронического обструктивного пиелонефрита пришлось 15,84% трудозатрат, при остром обструктивном пиелонефрите - 22,67% трудозатрат, в среднем - 18,65% (рис. 2).

Таким образом, при наличии медицинских показаний к дренированию почки методом чрескожной пункционной нефростомии с точки зрения экономики единственным лимитирующим фактором является наличие необходимых расходных материалов.

Рисунок 2. Доля трудозатрат на выполнение чрескожной пункционной нефростомии по поводу обструктивного пиелонефрита (ГКУБ№47, февраль-апрель 2008 года).