Оптимизация выбора лекарственных средств для диагностики, терапии и профилактики пиелонефрита с учетом сопутствующих заболеваний (стр. 4 )

Структура урологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных

Распределение больных по нозологии

Приведенные в табл. 10 данные свидетельствуют о том, что основная причина обращения в урологический стационар ВИЧ-инфицированных лиц - острые воспалительные заболевания мочеполовых органов - 56,19% поступлений, из них 30,33% – острый пиелонефрит и хронический пиелонефрит в стадии обострения.

Таблица 10

Распределение ВИЧ-инфицированных больных по нозологиям ( годы)

Диагноз	Число больных	% от общего числа ВИЧ-инфицированных
Мочекаменная болезнь без обострения хронических воспалительных заболеваний. Экстренные поступления в связи с почечной коликой.	21	23,6
Мочекаменная болезнь. Плановые поступления.	3	3,37
Острый пиелонефрит и хронический пиелонефрит в стадии обострения.	27	30,33
Абсцесс почки.	2	2,25
Острый и обострение хронического простатита.	11	12,36
Абсцесс простаты.	2	2,25
Острый эпидидимит и эпидидимоорхит.	13	14,61
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.	2	2,25
Рак мочевого пузыря.	1	1,12
Травмы органов мочеполовой системы.	3	3,37
Стриктура уретры	2	2,25
Гидронефроз	1	1,12
Гидроцеле	1	1,12
Всего	89	100

Результаты исследования эффективности эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных

Исследование основано на ретроспективном анализе лечения 241 больного острым пиелонефритом на фоне ВИЧ-инфекции. Эффективность монотерапии пиелонефрита неантисинегнойными цефалоспоринами III поколения составила 53,9%, при сочетании тех же цефалоспоринов с аминогликозидами эффективность повысилась до 66,7%. При использовании стартовой монотерапи пиелонефрита резервными препаратами антисинегнойного ряда ремиссия заболевания достигнута у 75,00% больных. При сочетании фторхинолонов II поколения с метронидазолом эффективность отмечена у 88,6% больных.

Таким образом, отмечено увеличение числа достигнутых ремиссий в группе больных, получавших стартовую терапию фторхинолонами II поколения в сочетании с метронидазолом по сравнению с группами больных, получавших неантисинегнойные цефалоспорины III поколения как в режиме монотерапии (p<0,04), так и в сочетании аминогликозидами (p<0,02) (рис. 4).

** - цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем/циластатин, меропенем

Рисунок 4. Эффективность эмпирической терапии пиелонефрита ВИЧ-инфицированных пациентов в ГКУБ№47.

Клинико-экономический анализ антибактериальной профилактики при проведении эндоскопических оперативных вмешательств в урологии

В исследование вошли 267 пациентов, соответствующих критериям включения, которые были рандомизированы на две группы согласно режиму антибактериальной профилактики. Демографические и физикальные показатели двух групп были сходными.

Эффективность антибактериальной профилактики ципрофлоксацином установлена у 93,9% больных, перенесших эндоскопические оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы, что достоверно выше, чем у аналогичных больных, получавших с целью антибактериальной профилактики цефотаксим (эффективность 86,4% при уровне значимости p<0,05).

*- статистически достоверные различия при уровне значимости p<0,05.

Рисунок 5. Эффективность антибактериальной профилактики различными препаратами при проведении эндоурологических вмешательств.

Детальный анализ результатов исследования показывает, что различия в общей эффективности различных режимов антибактериальной профилактики определяются исключительно различиями в группе больных, которым проводилась перкутанная нефролитолапаксия (рис. 5).

Таблица 11

Сравнительный фармакоэкономический анализ антибактериальной профилактики ципрофлоксацином и цефотаксимом при проведении перкутанной нефролитолапаксии методом «затраты/эффективность»

Препарат/параметры для сравнения	Ципролет (Doctor Reddys Laboratories, Индия)	Цефотаксим (, РФ)
Стоимость одной дозы, руб	65,00	35,21
Стоимость курса профилактики, (7 сут)	910	492,24
Вероятность обострения пиелонефрита, %	6,1	28,0
CER, руб (стоимость достигнутого эффекта)	969,12	683,67
CERincr, руб (приращение затрат)	1303,42

Так как достоверные различия по эффективности антибактериальной профилактики получены при выполнении перкутанной нефролитолапаксии, экономические расчеты проведены только в группе больных, перенесших этот вид оперативного лечения (табл. 11).

Приращение затрат (СERincr) при использовании ципрофлоксацина составляет 1303,42 руб, что на наш взгляд это вполне приемлемо, так как ниже стоимости купирования обострения хронического пиелонефрита (в среднем 2651,35 руб).

Анализ состояния костной системы у больных с рецидивирующим фосфатным нефролитиазом и исследование эффективности бисфосфонатов для профилактики и метафилактики фосфатного нефролитиаза

По результатам остеоденситометрии все включенные в исследование больные были разделены на 3 группы (табл. 12). Выраженное снижение минеральной плотности кости закономерно при значительной фосфатурии, однако не установлена достоверная корреляция между уровнем экскреции неорганического фосфата почками и минеральной плотностью костной ткани. Метафилактика начиналась после постановки диагноза или после плановой операции в момент, когда становилось возможным пероральное назначение лекарственных средств. Для метафилактики использовали препарат алендроновой кислоты Фосамакс (Merck Sharp & Dohme, США), единственный представитель бисфосфонатов, имеющий доказанный почечный эффект, заключающийся в торможении кристаллизации фосфата кальция [Senzaki H., 2004], назначался в дозировке 70 мг внутрь 1 раз в неделю. Результаты лечения оценивались через 7-9 недель.

Таблица 12

Данные лабораторного обследования больных с фосфатурией до начала терапии алендронатом

Т критерий (показатель минеральной плотности костной ткани, стандартное отклонение от нормативных показателей пиковой костной массы)	Остеопороз -3,1±0,5	Остеопения -1,7±0,4	Норма -0,2±0,4
Число больных	14	27	8
Пол м/ж	9/5	8/19	5/3
Возраст, лет	46±5	43±6	40±3
Экскреция неорганического фосфата почками, ммоль/сут	51±8	46±6	47±5
Неорганический фосфор крови, ммоль/л	1,2±0,3	1,3±0,2	1,2±0,3
Средняя скорость клубочковой фильтрации, мл/мин	62±5	70±6	67±6
Средняя суточная протеинурия, г/сут	238±23	250±33	232±29

Для сравнительного изучения влияния алендроната на экскрецию фосфатов почками в зависимости от выраженности нарушения почечных функций больные были разделены на две группы по степени фосфатурии (рис. 6). I группу составили больные с крайне высокой суточной фосфатурией (45-67 ммоль/сут), II группу – больные с менее выраженной суточной фосфатурией (36-45 ммоль/сут).

В контрольную группу вошли 15 пациентов с фосфатурией и рецидивирующим фосфатным нефролитиазом, получавших диетотерапию, а также фармакологические препараты, подкисляющие мочу (метионин).

*- статистически достоверные различия при уровне значимости p<0,05.

- снижение почечной экскреции неорганического фосфата через 7 недель терапии.

Рисунок 6. Снижение почечной экскреции неорганического фосфата на фоне приема алендроната в зависимости от уровня предсуществующей фосфатурии.

Эффективность проводимой терапии оценивалась через 7 недель по степени снижения экскреции фосфата. Снижение экскреции фосфата было отмечено у 81,6% больных.

Среднее снижение суточной экскреции фосфатов в группе больных с тяжелой фосфатурией составило 13,4±3,9 ммоль/сут, в группе больных, у которых предсуществующая фосфатурия выражена слабее, - 7,1±3,3 ммоль/сут. Анализ полученных результатов исследования позволил выявить достоверное снижение суточной экскреции фосфата по сравнению с предсуществующим уровнем (p<0,05). В контрольной группе достоверного снижения уровня почечной экскреции фосфата на фоне терапии отмечено не было.

Способность алендроната снижать экскрецию фосфата в сочетании с доказанной эффективностью при остеопорозе и экономической доступностью позволяют рекомендовать его для лечения ренальной остеодистрофии при сопутствующем фосфатном нефролитиазе.

Таким образом, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы.

Выводы

1. В результате многофакторного клинико-экономического анализа практики стационарного лечения больных различными формами пиелонефрита установлены средние затраты на фармакотерапию: 1385,96 руб/чел (острый необструктивный пиелонефрит), 1232,74 руб/чел (острый обструктивный пиелонефрит), 2651,35 руб/чел (обострение хронического пиелонефрита) и 3872,71 руб/чел (пиелонефрит на фоне сопутствующей почечной недостаточности независимо от ее стадии и происхождения).

2. Клинико-экономический анализ продемонстрировал экономическую целесообразность экстренного оперативного вмешательства по поводу деструктивных форм пиелонефрита (доля трудозатрат на проведение операции в среднем составляет 29,7%).

3. Анализ изучения антибиотикочувствительности основных возбудителей пиелонефрита продемонстрировал высокую активность в отношении E. coli неантисинегнойных цефалоспоринов III поколения (резистентность к цефотаксиму не превышает 21,6% в зависимости от клинической ситуации, к цефтриаксону – 10,4%);

в отношении полирезистентной грамотрицательной инфекции (Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp.) стабильную эффективность показывают только цефтазидим (резистентность 31,3% и 23,7% соответственно) и карбапенемы (резистентность P. aerugenosa к имипенему 39,0%), в меньшей степени амикацин (резистентность 35,4% и 50,0% соответственно);

в отношении полирезистентных штаммов Staphylococcus spp. ванкомицин и в меньшей степени фузидовая кислота продолжают оставаться высокоэффективными препаратами резерва (резистентность 1,4% и 10,9% соответственно);

в отношении Enterococcus spp. аминопенициллины сохраняют высокую активность (резистентность 13,8%).

4. Комбинированная терапия острого пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных больных, включающая антибактериальные препараты фторхинолоновой группы II поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин) в сочетании с метронидазолом, превосходит по клинической эффективности неантисинегнойные цефалоспорины III поколения как в режиме монотерапии, так и в сочетании с аминогликозидами (88,6% против 53,9%, 66,7% достигнутых ремиссий, р≤0,02).

5. Эмпирическая антибактериальная профилактика при выполнении трансуретральных оперативных вмешательств (контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансутеральной резекции мочевого пузыря) ципрофлоксацином и цефотаксимом равноэффективна. При выполнении перкутанной нефролитолапаксии отмечено достоверное увеличение эффективности антибактериальной профилактики ципрофлоксацином при парентеральном введении в дозе 200 мг 2 раза/сут в течение 7 дней по сравнению с цефотаксимом в дозе 1,0 г 2 раза/сут 7 дней (93,9% и 72,0% соответственно), а сравнительный фармакоэкономический анализ методом «затраты/эффективность» указанных режимов антибактериальной профилактики продемонстрировал экономические преимущества антибактериальной профилактики ципрофлоксацином (CERincr=1303,42 руб).

6. В результате клинико-экономического анализа применения рентгеноконтрастных средств в урологической практике установлено, что в структуре затрат на медикаментозную терапию пациентов различными формами пиелонефрита в стационаре расход финансовых средств на рентгеноконтрастные препараты доходит до 25% от общей суммы.

7. Результаты исследования минеральной плотности костной ткани у больных рецидивирующим фосфатным нефролитиазом продемонстрировали высокую частоту поражения костной системы (81,6%). В терапии пациентов с рецидивирующим фосфатным нефролитиазом доказана клиническая эффективность алендроната (70 мг 1 раз\нед), который не только тормозит прогрессирование остеодистрофии, но и существенно уменьшает уровень фосфатурии по сравнению с контрольной группой.

Практические рекомендации

1. Существующая система оплаты стационарной медицинской помощи больным пиелонефритом не покрывает расходы ЛПУ на лечение осложненных форм этого заболевания. Для повышения эффективности работы стационара необходимо увеличить сумму оплаты лечения пиелонефрита при наличие следующих отягощающих факторов: гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, сопутствующие почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, ВИЧ-инфекция.

2. При выполнении перкутанной нефролитолапаксии препаратом выбора для эмпирической антибактериальной профилактики является ципрофлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза/сут 7 суток. При выполнении трансуретральных оперативных вмешательств (контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансутеральной резекции мочевого пузыря) с учетом необходимости предотвращения селекции полирезистентных штаммов возбудителей целесообразно использование цефотаксима 1 г внутримышечно 3 раза/сут 3-5 сут.

3. Всем больным рецидивирующим фосфатным нефролитиазом в связи с высокой вероятностью ренальной остеодистрофии должна проводиться остеоденситометрия. В комплексной терапии рецидивирующего фосфатного нефролитиаза и фосфатурии со снижением минеральной плотности костной ткани целесообразно использовать алендронат (70 мг per os 1 раз в неделю длительно), который наряду с торможением прогрессирования ренальной остеодистрофии позволяет замедлить рецидивирование фосфатного нефролитиаза.

4. В связи со значительными расходами в структуре затрат на фармакотерапию пиелонефрита на низкомолекулярные гепарины (клексан), относящихся к группе Е (препараты, не являющиеся жизненно необходимыми, но повышающее качество оказания медицинской помощи) рекомендуется ограничиться использованием данного средства у больных, имеющих следующие сопутствующие заболевания: гиперкоагуляция вне зависимости от этиологии, варикозное расширение вен, особенно в сочетании с хронической венозной недостаточностью, хронический тромбофлебит, в том числе в стадии ремиссии, тромбоэмболические осложнения в анамнезе.

5. Так как цена контрастного препарата определяется главным образом его переносимостью, а не информативностью, с целью более рационального расходования средств экономически целесообразно сократить использование неионных рентгеноконтрастных средств для исследований, не требующих внутрисосудистого введения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

В резензируемых ВАК изданиях:

1. Яровой анализ лечения больных острым и хроническим пиелонефритом в урологическом стационаре. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008. №9. С.14-22.

2. Яровой -диагностические критерии и фармакотерапия хронического бактериального простатита. / , , // Урология. 2008. №5. С.69-71.

3. Яровой в комбинации с метронидазолом - оптимальный выбор в терапии пациентов с иммунодефицитом. / , , // Врач. 2009. №11. С.60-64.

4. Яровой аспекты стационарной помощи больным с острым или обострением хронического пиелонефрита. / , , // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009. №3-4. С.44-55.

5. Яровой профилактика при эндоскопических оперативных вмешательствах в урологии (клиническое и фармакоэкономическое исследование). / , , // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2009. №5. С.78-82.

6. Яровой анализ применения алендроната у больных рецидивирующим нефролитиазом. // Остеопороз и остеопатии. 2009. №1. С.38-42.

7. Яровой представления о связи рецидивирующего нефролитиаза и поражения костной системы. // Врач. 2009. №10. С.22-26.

8. Яровой заболевания у ВИЧ-инфицированных больных. / , , // Инфекционные болезни. 2009. Том 7. №4. С.54-56.

9. Яровой остеопороз на фоне микросфероцитарной анемии Минковского - Шоффара. / , // Врач. 2010. №2. С.65-66.

10. Яровой терапии острого цистита в реальной клинической практике. // Врач. 2010. №1. С.78-80.

11. Яровой гломерулонефрит, осложнившийся острым обструктивным пиелонефритом. / , , // Урология. 2010. №1. С.71-73.

Другие:

12. Яровой гипертензия. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией ]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.24-41.

13. Яровой мочевых путей. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией ]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.82-99.

14. Яровой почечная недостаточность. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией ]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.164-175.

15. Яровой пиелонефрит. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией ]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.176-188.

16. Яровой почечная недостаточность. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией ]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.269-282.

17. Яровой пиелонефрит. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией ]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.283-292.

18. Яровой . // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией ]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.306-319.

19. Яровой подход к лечению больных баланопоститом. / , , // Consilium medicum. 2007. том 9. №4. С.13-18.

20. Яровой эффективности тамсулозина (Фокусин, ZENTIVA) при острой задержке мочеиспускания (ОЗМ). / , , // Материалы IV Всероссийского конгресса «Мужское здоровье» 12-14 ноября 2008 года. С.54-55.

21. Яровой : этиология, патогенез, принципы лечения. / , , // Справочник поликлинического врача. 2008. №10. С.69-73.

22. Яровой . Национальное руководство. [Под редакцией ]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 20с. (член авторского коллектива).

23. Яровой обоснование применения бисфосфонатов при фосфатурии и фосфатном нефролитиазе. / , , // Материалы российской конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Саратов. 14-16 мая 2009 года. С.294-295.

24. Яровой эффективности применения алендроната при фосфатурии и рецидивирующем нефролитиазе. / , , // Материалы российской конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Москва. 14-16 мая 2009 года. С.295.

25. Яровой рентгеноконтрастных средств в расходах на стационарное лечение больных с различными формами пиелонефрита. / , , // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2009. Том 2. №6. С.34.

26. Яровой клинико-экономический анализ различных режимов антибактериальной профилактики при проведении перкутанной нефролитолапаксии методом затраты/эффективность. / , , // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2009. Том 2. №6. С.34-35.

27. Яровой остеодистрофия на фоне рецидивирующего нефролитиаза: выбор лекарственной терапии. / , // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. №1. С.65-68.

28. Яровой фармакотерапии острого пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных больных. / , , // Инфекционные болезни. Приложение . Том 8. С.115. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Москва. 29-31 марта 2010 года.