Оптимизация выбора лекарственных средств для диагностики, терапии и профилактики пиелонефрита с учетом сопутствующих заболеваний (стр. 3 )

Экономическая оценка объема стационарного обследования, проводимого больным пиелонефритом

Для оценки частоты назначения общего анализ крови мы исследовали отношение числа анализов крови к общему койко-дню. При остром необструктивном пиелонефрите среднее число анализов крови у больного превышает количество койко-дней - 1,01 анализа крови на койко-день. При обострении хронического обструктивного пиелонефрита расход анализов крови выше - 1,28 на койко-день. При остром обструктивном пиелонефрите на 1 койко-день приходится 0,76 анализа крови, при пиелонефрите на фоне почечной недостаточности - 0,85. В среднем при стационарном лечении больных с острым или обострением хронического пиелонефрита на 1 койко-день приходится 0,86 анализа крови.

Экономическая оценка длительности стационарного лечения больных пиелонефритом

При необструктивном пиелонефрите продолжительность лечения в среднем составляла 10,69 койко-дней (стандарт 75040 «острый пиелонефрит» - максимум 16 койко-дней). При обострении хронического обструктивного пиелонефрита госпитализация продолжалась в среднем 12,91 дней (стандарт 75050 «обострение хронического пиелонефрита» - максимум 24 койко-дня). При остром обструктивном пиелонефрите средняя продолжительность лечения - 12,43 койко-дней. Средняя продолжительность стационарного лечения в группе больных с пиелонефритом на фоне почечной недостаточности существенно выше, чем других группах и составляла 21,33 койко-дней, что вполне объяснимо тяжестью этой категории больных. Таким образом, средняя продолжительность госпитализации ни в одной группе не превышает соответствующие медико-экономические стандарты.

Относительная продолжительность антибактериальной терапии препаратами категории V (важнейшими) в среднем составила 86,48% от общего времени госпитализации без достоверных различий между группами, что позволяет сделать вывод о высокой эффективности использования койко-дней.

Использование результатов фармакоэкономического анализа в управлении стационарной помощью больным пиелонефритом позволило оптимизировать закупку и распределение лекарственных препаратов, что привело к экономии средств на 8,5% в год при лечении этой категории больных.

Клинико-экономическое исследование использования рентгеноконтрастных средств в урологической практике

Из 64 больных, включенных в данное исследование с диагнозом «острый необструктивный пиелонефрит» экскреторная урография выполнялась 62 больному - частота выполнения этой диагностической манипуляции составила 96,88%. При этом на рентгеноконтрастные средства затрачено 36412,6 руб, что составляет 25,36% от общих затрат (6 руб) (рис. 3).

Для проведения экскреторной урографии использовались неионные йодсодержащие рентгенконтрастные средства: ультравист 300/50 мл (6 флаконов), омнипак 350/50 мл (6 флаконов); ионные йодсодержащие рентгеноконтрастные средства: тразограф 76%/20 мл (26 ампул). На ультравист затрачено 7199,5 руб (10,03% от общей суммы на лекарственную терапию), проведено 7 исследований. На омнипак - 7141,5 руб (9,95%), проведено 7 исследований. Расход на тразограф составил 3865,42 руб (5,38%), проведено 17 исследований. Диагноз «обострение хронического пиелонефрита» установлен 43 больным, которым экскреторная урография выполнялась с частотой 32,56%. Антеградная пиелоуретерография проводилась в 17 случаях (частота 37,21%).

Рисунок 3. Относительный расход финансовых средств на рентгеноконтрастные средства при стационарном лечении пиелонефрита.

На рентгеноконтрастные средства затрачено 16517,69 руб, что составляет 10,5% от общих затрат на медикаментозную терапию (3 руб), из них на омнипак затрачено 12242,4 руб (7,78% от общих затрат на лекарства), на ультравист - 1028,5 руб (0,65%), на тразограф 76% - 1486,7 руб (0,94%), на тразограф 60% - 1551 руб (0,99%), на урографин 209,09 руб (0,13%).

По поводу острого обструктивного пиелонефрита экскреторная урография выполнена 18 больным (частота 60%), антеградная пиелоуретерография - 17 больным (частота 56,67%), ретроградная уретеропиелография - 4 раза 3 больным (частота 10%). Расходы на рентгенконотрастные средства составили 20542 руб - 14,53% от общих затрат на медикаментозную терапию. При этом расходы на омнипак составили 11222,2 руб (7,94% от суммы, потраченной на лекарственные препараты), на ультравист - 4114 руб (2,91%), на тразограф 76%- 1932,71 руб (1,36%), на тразограф 60% - 1809,5 (1,28%), на урографин - 1463,63 руб (1,04%).

В проведенном исследовании экскреторная урография выполнена 3 больным обострением хронического пиелонефрита на фоне почечной недостаточности (частота 30%), антеградная пиелоуретерография проводилась 2 больным (33,33%). Расходы на рентгенконтрастные средства составили 5,22% от общих затрат на медикаменты. При этом на омнипак потрачено 1020,2 руб (2,67% от общих затрат на лекарственную терапию), на тразограф 76% - 297,34 руб (0,78%), на тразограф 60% - 258,5 руб (0,67%), на урографин - 418,18 руб (1,09%).

При использовании неионных контрастных средств - омнипака, ультрависта, - практически не наблюдаются выраженные побочные эффекты, приводящие к отказу от дальнейшего введения препарата и невыполнению исследования. Применение ионного контрастного средства приводит к развитию около 5% сравнительно тяжелых побочных реакций (выраженная гипотония), приводящих к отказу от исследования и достоверно больший процент легких побочных эффектов (8,68%) по сравнению с омнипаком (5,17%). Однако проведение экскреторной урографии с урографином минимум в 2,5 раза дешевле, чем с омнипаком или ультравистом.

Наиболее распространенные побочные действия рентгеноконтрастных средств (тошнота, рвота, чувство жара, головокружение) не наносят значимых экономических убытков клинике, но снижают качество жизни пациентов. На фармакологическую коррекцию побочных реакций затраты не превышают 424,24 руб/чел. Основные издержки при невозможности проведения экскреторной урографии (5% случаев при использовании ионных рентгенконтрастных средств) относятся к категории нематериальных затрат, связанных с усложнением диагностического процесса, дополнительным перемещением больного и т. д.

Современное состояние антибиотикорезистентности основных возбудителей пиелонефрита

Выполнено 902 бактериологического анализа мочи с оценкой чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам. У 339 больных (37,6% от общего количества) роста микрофлоры отмечено не было. У 112 пациентов (12,4% от общего количества обследованных больных) выделена E. coli, у 64 (7,1%) – Pseudomonas aerugenosa, у 63 (7,0%) – Klebsiella spp., у 72 (8,0%) – Staphylococcus spp., у 83 (9,1%) – Enterococcus spp. Реже высевались Proteus spp., другие представители семейства Enterobacteriacae, Serracia spp. и т. д.

Согласно результатам исследований UTIAР-1 (исследование чувствительности возбудителей внебольничных острых неосложнённых инфекций мочевыводящих путей), UTIAР-2, UTIAР-3 и ARIMB в эмпирическом режиме в отношении кишечной палочки целесообразно применять все приведенные в таблице антибактериальные препараты, кроме ампициллина и сульфаметоксазол/триметоприма (табл. 7).

Таблица 7

Антибиотикорезистентность штаммов E.coli, выделенных у больных с различными видами инфекции мочевых путей

Антибактериальный препарат	Резистентность кишечной палочки, %
при осложненной инфекции мочевых путей	при остром осложненном пиелонефрите	при инфекции мочевых путей у больных сахарным диабетом	у хронических урологических больных в ГКУБ№47
Число пациентов	220	80	75	112
Ампициллин	35	36,4	29,3	53
Амоксициллин/ клавуланат	3,2	2,9	0	N
Цефазолин	N	N	N	40,9
Цефотаксим	2,3	2,1	0	21,6
Цефтриаксон	N	N	N	10,4
Цефтазидим	1,4	1,4	0	9,2
Цефоперазон	N	N	N	13,8
Имипенем	0	0	0	N
Ципрофлоксацин	16,8	18,6	4	7,6
Фосфомицин	0	0	N	N
Амикацин	0,5	0,7	0	6,9
Гентамицин	10	11,4	4	23,2
Сульфаметоксазол/ триметоприм	20	19,3	16	49,0

N – нет данных

У хронических больных урологического профиля уровень резистентности E. coli к базовым препаратам - цефотаксиму и амикацину заметно выше, чем при остром «осложненном» пиелонефрите, не говоря уже о «неосложненном».

Устойчивость E. coli к фторхинолонам II поколения, в частности к ципрофлоксацину составляет 7,6%. Резистентность E. coli к антибактериальным препаратам у больных сахарным диабетом и инфекцией мочевых путей не выше, чем у аналогичных больных без нарушения углеводного обмена, и существенно ниже, чем при хронических урологических заболеваниях.

Согласно результатам проведенного исследования цефтазидим и амикацин сохраняют свои позиции как антисинегнойные препараты I ряда (резистентность 31,3% и 35,4% соответственно). Обращает на себя внимание значительное распространение Pseudomonas aerugenosa, устойчивой к имипенему и меропенему (39,0-41,4%) (табл. 8).

Таблица 8

Антибиотикорезистентность штаммов Pseudomonas aerugenosa

Антибактериальный препарат	Резистентность Pseudomonas aerugenosa, %
Собственные исследования	выделенной в отделениях реанимации, по данным исследования РЕЗОРТ
Число пациентов	64	1053
Амикацин	35,4	41,6
Гентамицин	60,9	74,7
Цефоперазон	50,7	72,6
Цефтазидим	31,3	47,9
Цефепим	59,4	58,6
Имипенем	N	39,0
Меропенем	N	41,4
Ципрофлоксацин	80,3	65,1
Полимиксин В	18,8	5,8

N – нет данных

При сравнительном анализе данных по Staphylococcus spp. (табл. 9) отмечена широкая распространенность штаммов, устойчивых к оксациллину. Распространенность оксациллинрезистентных штаммов Staphylococcus spp в стационарах России по данным многоцентрового исследования [, 2007] и по данным настоящей работы находится на достаточно высоком уровне и вполне соизмерима - 49,9% и 45,2% соответственно.

Таблица 9

Антибиотикорезистентность Staphylococcus spp.

Антибактериальный препарат	Резистентность штаммов Staphylococcus spp., %
Собственные исследования	выделенного в отделениях реанимации по РФ
Число пациентов	72	573
Оксациллин	45,2	49,9
Ванкомицин	1,4	0
Мупироцин	N	0
Фузидовая кислота	10,9	0,1
Линезолид	N	0
Ципрофлоксацин	47,3	40,8
Цефазолин	28,6	N
Эритромицин	63,8	46,8
Гентамицин	40,0	45,4

N – нет данных