Клинико-патогенетические взаимосвязи пульсового давления и прогрессирования артериальной гипертонии (стр. 2 )

При ИСАГ и СДАГ, диагностированным по общепринятым критериям офисного АД (ИСАГоф и СДАГоф), медианы САД и ДАД достоверно различались (144/80 и 154/90 мм рт. ст., соответственно; р<0,01), а уровень ПД при этом был близким по значению (60,0 и 65,5 мм рт. ст.; р=0,15).

Среднесуточные САД и ДАД при ИСАГоф также были ниже, чем при СДАГоф (128,2/68,8 и 132,3/76,1 мм рт. ст., соответственно; р<0,03). Таким образом, подход к диагностике ИСАГ и СДАГ по офисному АД приводит к группированию объектов с различающимся средним САД – одним из наиболее сильных предикторов неблагоприятного прогноза АГ, что вызывает принципиальную трудность для адекватного сравнения групп. В связи с этим в работе изучена возможность применения в качестве критериев диагностики ИСАГ не абсолютных значений АД, а показателей его динамики по данным СМАД.

С этой целью у каждого обследуемого по данным суточных записей АД определяли параметры DсрПД и DсрПД/срСАД. Всего проанализировано 22454 индивидуальных значений АД. Медиана DсрПД составила 13,6 (9,4-17,2) мм рт. ст. В 96,1% случаев переход АД от нормального к повышенному уровню сопровождался приростом ПД в среднем на 13,8 мм рт. ст. Распределение пациентов в зависимости от динамики срПД/срСАД оказалось иным: у ,6%) он увеличился, у 125 человек (48,4%) - не изменился или уменьшился. При DсрПД/срСАД>0 уровни ПД и САД, соответствующие АГ, были на 9,5 и 11,9 мм рт. ст. выше, чем в подгруппе DсрПД/срСАД≤0. ДАД при этом было достоверно меньшим на 8,0 мм рт. ст. Таким образом, показатели DсрПД и DсрПД/срСАД хорошо отражали степень изолированного повышения САД.

По результатам кластеризация выборки сформировано 2 кластера. В первый вошло ,0%), во второй -,0%) обследуемых. Точность и статистическая достоверность разделения групп оценивалась с помощью дискриминантного анализа. Высокие расчетные значения канонической корреляции (R=0,77), критерия c2 (225,4), расстояния Махаланобиса D2 (6,24), почти нулевая вероятность не отвергнуть нулевую гипотезу (Р=0,00001) и совпадение итогов дискриминации и кластерного анализа в 97,2 % случаев свидетельствовали о надежности модели, построенной на основе предложенных переменных.

Пациенты первого кластера, по сравнению со вторым, имели меньший уровень офисного ДАД (80,0 и 90,0 мм рт. ст., соответственно) и ДАД,2 и 74,5 мм рт. ст.) и значительно более высокие офисное ПД (70,0 и 60,0 мм рт. ст.) и ПД,1 и 53,8 мм рт. ст.; все р=0,001). При этом значения офисного (150,0 и 146,0 мм рт. ст.) и среднесуточного САД (131,0 и 129,4 мм рт. ст.) в кластерах не различались. Следовательно, по своим гемодинамическим характеристикам первый кластер соответствовал ИСАГ, а второй - СДАГ.

Мы сравнили чувствительность и специфичность общепринятого метода диагностики ИСАГ и предлагаемого способа. В качестве референтного критерия повышенного ПД использовали уровень офисного ПД>60 мм рт. ст. Чувствительность метода диагностики ИСАГ по офисному АД составила 62,0%, специфичность – 47,6%. Операционные характеристики способа диагностики ИСАГ по предлагаемым критериям были выше и равнялись, соответственно, 74,1% и 51,2%. Кроме того, была сопоставлена сила взаимосвязей возраста и суррогатных маркеров жесткости аорты с принадлежностью к ИСАГ по офисным и мониторным данным. Принадлежность к ИСАГ по предлагаемым критериям, по сравнению с ИСАГоф, в равной степени была связана с возрастом (r=+0,18 и +0,25, соответственно) и значимо сильнее - с офисным ПД (r=+0,26 и +0,09, р=0,048 для различий коэффициентов корреляции r), ПД-24 (r=+0,32 и +0,14, р=0,03) и индексом AASI (r=+0,44 и +0,24, р=0,01).

Таким образом, предложенный принцип группирования больных позволяет по данным СМАД выделять гемодинамические типы АГ с изолированными систолическими и систоло-диастолическими подъемами АД, сопоставимые при этом по уровням офисного и среднесуточного САД. Это дает возможность корректного проведения сравнительного анализа. В дальнейшем изложении выделенные группы будут обозначаются как ИСАГ и СДАГ по критериям СМАД (ИСАГсмад и СДАГсмад).

Для определения ИСАГсмад по предложенным критериям необходим анализ всего списка значений АД за сутки, полученного при СМАД. С помощью дискриминантного анализа нами разработан способ диагностики ИСАГсмад и СДАГсмад по стандартным параметрам СМАД (см. приложение).

Пульсовое АД и факторы риска неблагоприятного прогноза АГ

Величина ПД не зависела от пола обследуемых: у женщин офисное ПД составляло 60,0(50,0-80,0) мм рт. ст., ПД-24 – 56,9 (51,3-64,0) мм рт. ст., у мужчин – 60,0 (50,0-80,0) и 57,9 (48,9-65,5) мм рт. ст., соответственно (р>0,05). Корреляционный анализ показал, что среди изученных в работе ФР только возраст прямо коррелировал с уровнем офисного и среднесуточного ПД (r=+0,23 и +0,22, р=0,001). Соответственно, обнаружена взаимосвязь величины риска по SCORE с офисным ПД (r=+0,35, р=0,002) и ПД-24 (r=+0,30, р=0,011).

Возрастная динамика ПД по пятилетиям жизни отражена на рис. 2.

Рисунок 2. Возрастная динамика офисного (верхняя кривая) и среднесуточного (нижняя кривая) ПД. Достоверность различий Р по Краскелу-Уоллису для ПД-24 0,04; для офисного ПД – 0,002.

На рисунке виден прирост ПД в интервале 60-75 лет с последующей его стабилизацией, что можно объяснить возрастным ослаблением феномена амплификации. Последний означает бóльший уровень периферического ПД, по сравнению с центральным (C. J. Jones, 1992). В молодом возрасте прирост ПД на периферии обусловлен близким расположением точек отражения пульсовой волны, которыми являются периферические сосуды с высоким гладкомышечным тонусом. По мере старения периферическое сопротивление падает, волна отражается в более дистальных участках, что приводит к меньшим различиям в центральном и локальном ПД (A. M. Dart, 2001). Следовательно, повышение сосудистой жесткости не сопровождается дальнейшим приростом ПД. Таким образом, у пациентов АГ старческого возраста периферическое ПД утрачивает свое значение клинического маркера жесткости аорты.

Мы изучили распространенность и выраженность ФР неблагоприятного прогноза АГ у больных ИСАГ и СДАГ. Доля пациентов старше 75 лет при ИСАГоф и СДАГоф составляла, соответственно, 52,7% и 34,2% (р=0,004), при ИСАГсмад и СДАГсмад 53,1% и 34,7% (р=0,004). При ИСАГ индекс массы тела был меньше, чем при СДАГ: (27,1 (24-31) и 28,7 (26-31) кг/м2 при диагностике по офисному АД; 27,2 (24-31) и 28,6 (26-31) кг/м2 при диагностике по СМАД, р=0,01. Учитывая полученные данные, выявлены факторы, ассоциированные с уровнем ПД при различной массе тела.

Оказалось, что при нормальной массе тела (ИМТ<25 кг/м2) ПД-24 прямо коррелировало с жесткостью аорты по СРПВcf (r=+0,41, р=0,01), а при ожирении (ИМТ≥30 кг/м2) – с объемом талии (r=+0,30, р=0,02). Это дало основание предполагать о различных механизмах формирования высокого ПД: в отсутствие избыточного веса рост ПД обусловлен возрастным увеличением жесткости аорты, при исходном ожирении ПД повышается по мере увеличения объема талии. Последнее, вероятно, обусловлено инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией.

В работе проведен сравнительный анализ показателей СМАД при ИСАГ и СДАГ. Средние уровни ЧСС, степень ее снижения ночью, вариабельность и индекс времени гипертензии ДАД преобладали, а гипотонические временные индексы по ДАД были ниже при СДАГ независимо от способа диагностики. Вариабельность САД была выше при ИСАГсмад (табл. 2). Суточные индексы САД и ДАД не различались.

Пульсовое АД и поражение сердца при АГ

ГЛЖ по ЭКГ-критериям выявлена у 29 пациентов (11,2%), методом ЭхоКГ - в 82 из 245 случаев (33,5%). Систолическая дисфункция миокарда ЛЖ по ФВ<50% зафиксирована у 20 (8,2%), по дилатации ЛЖ (КДР>55 мм) - у 13 (5,5%) больных. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ по критериям IVRT (>105 мс) и DT (>280 мс) обнаружена у 35,9% обследованных. ХСН I-II функционального класса по тесту 6-минутной ходьбы диагностирована у 121 из 153 пациентов (79,1%), III-IV функционального класса - у,9%). Перенесенный ИМ выявлен у,2%), стенокардия напряжения – у ,5%), признаки ишемии миокарда по результатам ХМ ЭКГ – у 37 больных (14,2%).

Таблица 2

Параметры СМАД при ИСАГ и СДАГ

	ИСАГоф	СДАГоф	Р
Ме	ИИ	Ме	ИИ
ЧCC-24, мин-1	68,0	64	73	71,7	65	78	0,002
ЧССдень-ЧССночь	10,1	7	15	13,5	8	17	0,01
Вар САД-24	16,6	14	19	17,2	16	20	0,01
Вар ДАД-24	11,1	9	13	12,8	11	15	0,001
ИВ САД	32,2	14	59	46,1	22	72	0,016
ИВ ДАД	3,8	1	10	15,8	8	36	0,001
ГВИ ДАДдень	35,8	22	59	17,4	7	28	0,001
ГВИ ДАДночь	40,1	20	67	20,0	3	48	0,001
	ИСАГсмад	СДАГсмад	Р
ЧCC-24, мин-1	68,0	64	74	71,4	66	78	0,005
ЧССдень-ЧССночь	9,9	7	16	13,4	8	17	0,04
Вар САД-24	18,1	16	21	15,8	14	17	0,001
Вар ДАД-24	11,8	10	13	12,5	11	14	0,033
ИВ ДАД	5,8	1	14	11,8	4	27	0,001
ГВИ ДАДдень	32,8	18	56	20,0	10	34	0,001
ГВИ ДАДночь	40,0	13	69	20,0	7	43	0,001

Примечание: значения САД-24, ДАД-24 и ПД-24 были представлены выше по тексту; здесь и ниже приводятся только достоверно различающиеся параметры; Вар САД, Вар ДАД – вариабельность САД, ДАД (мм рт. ст.); ИВ САД и ИВ ДАД – индексы времени гипертензии (%); ГВИ САД и ГВИ ДАД – гипотонические временные индексы (%).

Распространенность и выраженность морфо-функциональных изменений сердца в группах ИСАГоф и СДАГоф достоверно не отличались. При ИСАГ и СДАГ, установленных по СМАД, выявлены следующие различия (табл. 3).

Таблица 3

Поражение сердца при ИСАГ и СДАГ

	ИСАГсмад, n=160	СДАГсмад, n=88*	Р
Индекс Соколова-Лайона, мм	Me ИИ	23,0	19	30	21,0	16	25	0,006
ГЛЖ	% n	44,6	66		28,9	24		0,02
Концентрическая ГЛЖ	% n	25,0	37		10,8	9		0,009
FS	Me ИИ	39,3	33	44	41,5	36	46	0,029
ФВ, %	Me ИИ	70,1	62	75	72,6	66	77	0,033
ФВ<50%	% n	10,8	16		2,4	2		0,018†
DТ, мс	Me ИИ	191,0	169	231	170,0	146	208	0,024
Произведенная работа, кг´м´10-3	Me ИИ	27,2	21	36	32,5	27	39	0,026

Примечание: * - количество пациентов после коррекции по возрасту; † - достоверность различий по критерию Фишера; ГЛЖ оценивали по ЭхоКГ и/или ЭКГ-критериям; ЭхоКГ проведена у 245 больных АГ, из них при ИСАГсмад – у 148, СДАГсмад - у 83.