Клинико-патогенетические взаимосвязи пульсового давления и прогрессирования артериальной гипертонии (стр. 7 )

Данный факт подтвердился при корреляционном анализе: степень изменения ПД за период наблюдения обратно коррелировала с длительностью приема ИАПФ (r=-0,25; p=0,003) и средним количеством классов препаратов (r=-0,32; p=0,001). Таким образом, контроль над ПД был эффективнее при использовании ИАПФ в составе комбинированного лечения АГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1.  Предложен новый метод анализа индивидуальной динамики ПД по результатам СМАД. Увеличение степени абсолютного и относительного прироста ПД при повышениях АД явилось индикатором формирования ИСАГ.

2.  Выявлена двухфазная возрастная динамика ПД в виде его прироста и последующей стабилизации в возрасте старше 75 лет. При нормальной массе тела рост ПД обусловлен увеличением жесткости аорты. При ожирении ПД прямо коррелирует с объемом талии. ИСАГ по предложенным критериям динамики ПД отличается от СДАГ бóльшей вариабельностью систолического АД, меньшей среднесуточной частотой пульса и степенью его урежения в ночной период.

3.  Высокое периферическое ПД по результатам суточного мониторирования АД является независимым маркером гипертрофии (ОШ 3,13; 95%ДИ 1,79 - 5,50) и дилатации левого желудочка (ОШ 3,38; 95%ДИ 1,00 - 11,44). При ИСАГ, в отличие от СДАГ, установленных по предложенным критериям, больше выраженность и частота обнаружения гипертрофии и систолической дисфункции левого желудочка, ниже работоспособность в ходе теста шестиминутной ходьбы.

4.  Среднесуточное ПД, независимо от систолического АД, ассоциировано с увеличенной жесткостью аорты (ОШ 3,66; 95%ДИ 1,49 - 9,02) и атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОШ 4,87; 95%ДИ 1,11 - 21,45). Повышенный уровень офисного ПД является самостоятельным предиктором атеросклеротического поражения общей сонной артерии (ОШ 2,22; 95%ДИ 1,27 - 3,89). Жесткость периферических артерий нарастает по мере увеличения диастолического АД, но не связана с пульсовым и систолическим АД. Жесткость магистральных и периферических артерий повышена у пациентов с дисфункцией эндотелия.

5.  Высокое офисное ПД, в отличие от систолического АД, связано с низким клиренсом креатинина (ОШ 3,07; 95%ДИ 1,36 – 6,94). ИСАГ по критериям СМАД, характеризуется бóльшей, чем при СДАГ, выраженностью почечной дисфункции в виде снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения степени альбуминурии. При ИСАГ параметры почечной дисфункции взаимосвязаны с повышенной жесткостью аорты.

6.  Генерализованное сужение артериол у больных АГ старше 75 лет сопряжено с повышением офисного среднего гемодинамического АД и жесткостью периферических артерий. Фокальное сужение артериол ассоциировано с повышенной жесткостью аорты по индексу AASI. Ремоделирование венул сетчатки по степени извитости, средней длине сегмента и относительному диаметру более выражено при ИСАГ. Пульсовое АД не имело самостоятельного прогностического значения в развитии генерализованного сужения артериол сетчатки глаза.

7.  Кратковременные эпизоды изолированного повышения систолического АД более часто регистрируются у больных АГ с ожирением и гипертриглицеридемией. Кратковременные изолированные подъемы диастолического АД преобладают у активных курильщиков. При ИСАГ пульсовое и систолическое АД на высоте эпизодов АГ выше, чем при СДАГ. Феномен «белого халата» при ИСАГ чаще сопровождается изолированным повышением систолического АД.

8.  Доля кратковременных экстремальных подъемов АД с синхронным максимумом пульсового и систолического АД преобладает у больных с гипертрофией левого желудочка, повышенной жесткостью аорты, ангиопатией сетчатки и цереброваскулярной болезнью. Доля кратковременных подъемов АД в утренние часы увеличена при гипертрофии левого желудочка, почечной дисфункции, ангиопатии сетчатки и перенесенном инфаркте миокарда.

9.  У пациентов с подъемом ПД на фоне активной ортостатической пробы частота выявления курения, повышенной жесткости аорты, перенесенного инфаркта миокарда и сердечно-сосудистый риск по SCORE выше, чем у лиц со снижением ПД или отсутствием его динамики. При снижении ПД в ходе активной ортопробы более чем на 10 мм рт. ст. чаще встречается цереброваскулярная болезнь в виде мозговых инсультов и/или транзиторных ишемических атак в анамнезе.

10. При восьминедельном курсе лечения антагонист кальция амлодипин, по сравнению с бета-альфа-адреноблокатором карведилолом, приводит к бóльшему снижению среднедневного ПД, уменьшению ПД на высоте кратковременных эпизодов АГ и не влияет на уровень ЧСС. Прием карведилола, в отличие от амлодипина, сопровождается увеличением степени прироста ПД при повышениях АД.

11. Десятилетний ретроспективный анализ показал, что рост ПД при длительном амбулаторном наблюдении и лечении больных АГ в 90% случаев вызван отсутствием контроля над уровнем систолического АД. В 10% случаев ПД увеличивалось на фоне неравномерного снижения систолического и диастолического АД. Уменьшение ПД или отсутствие его динамики было связано с более длительным использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в составе комбинированной гипотензивной терапии.

Практические рекомендации

1.  Больные АГ с высоким ПД являются группой повышенного риска формирования морфо-функциональных изменений сердца, сосудов и почек. Вероятность развития гипертрофии левого желудочка значимо возрастает при среднесуточном ПД³60 мм рт. ст. (по эхокардиографическим критериям) и средненочном ПД³55 мм рт. ст. (по ЭКГ признакам), дилатации левого желудочка по конечно-диастолическому размеру > 55 мм – при среднесуточном ПД³60 мм рт. ст., почечной дисфункции по скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин – при офисном ПД³85 мм рт. ст., атеросклероза общей сонной артерии – при офисном ПД³55 мм рт. ст., атеросклероза сосудов нижних конечностей – при среднесуточном ПД от 45 до 75 мм рт. ст., повышенной жесткости аорты - при среднесуточном ПД³75 мм рт. ст.

2.  Для выделения больных ИСАГ можно использовать разработанный способ диагностики по критериям индивидуальной динамики ПД при суточном мониторировании АД. Предлагаемый метод позволяет более точно разделять пациентов по уровню ПД, а значит, формировать группы повышенного риска осложнений АГ. Такие больные должны быть объектом динамического наблюдения кардиологов и терапевтов.

3.  Дополнительным индикатором поражения органов-мишеней может служить скорость распространения пульсовой волны, отражающая степень сосудистой жесткости. Высокая скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте (>12 м/с) сопряжена с эндотелиальной дисфункцией и поражением почек (при ИСАГ). Высокая скорость распространения пульсовой волны на каротидно-радиальном сегменте (>10,2 м/с) ассоциирована с ангиопатией сетчатки глаза.

4.  При проведении активной ортостатической пробы целесообразно учитывать динамику ПД к третьей минуте ортостаза. Подъем ПД является дополнительным маркером повышенного сердечно-сосудистого риска у больных АГ.

5.  Активную ортостатическую пробу предлагается использовать для оценки жесткости аорты у больных АГ. С этой целью следует определить градации и коэффициенты дискриминантной функции динамики ПД в ортостатической пробе и уровня общего холестерина сыворотки с последующим расчетом прогностических коэффициентов (решение о выдаче патента на изобретение, приоритет № от 01.01.2001). Результаты активной ортостатической пробы в виде уровня ПД в положении стоя, динамики ЧСС и отношения ЧСС к диастолическому АД можно использовать для прогнозирования нарушения суточного ритма АД у больных ИСАГ старческого возраста (решение о выдаче патента на изобретение, приоритет № от 01.01.2001).

6.  Блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин может быть рекомендован как один из гипотензивных препаратов для целенаправленного снижения ПД у больных АГ.

7.  При лечении АГ среднетерапевтическими дозами гипотензивных препаратов не следует опасаться нежелательного повышения ПД, так как его увеличение при длительном амбулаторном наблюдении связано с приростом систолического АД, то есть с отсутствием должного контроля АГ.

Приложение

Способ диагностики ИСАГсмад и СДАГсмад по стандартным параметрам СМАД

Коэффициенты дискриминантной функции представлены в таблице.

Параметры СМАД	ИСАГсмад	СДАГсмад
K1j	K2j
ДАД-24 (А1)	1,240	1,028
Вариабельность САД-24 (А2)	0,364	0,036
ДАДдень (А3)	0,352	0,630
ПДдень/САДдень (А4)	337,616	314,929

Примечание: ДАД-24 – среднесуточное ДАД; ПДдень/САДдень – отношение среднедневного ПД к среднедневному САД.

Используя указанные величины, определяются коэффициенты F1 и F2 по формулам:

F1=-137,471+1,240´A1+0,364´A2+0,352´A3+337,616´A4

F2=-128,063+1,028´A1+0,036´A2+0,630´A3+314,929´A4

Если значение F1 больше или равно значению F2 это ИСАГсмад; если F1 меньше F2 – СДАГсмад. Коэффициент канонической корреляции R=0,62, статистика L-Уилкиса – 0,60, c2 – 115,666 при Р=0,00001, правильность распознавания - 78,6%.

Способ оценки жесткости аорты по результатам активной ортостатической пробы

Коэффициенты дискриминантной функции представлены в таблице.

Переменные	Градации	K1j	K2j
DПД (А1)	0 – DПД £ 0; 1 - DПД > 0	2,78	1,09
ОХС (А2)	0 – ОХС < 5,0 ммоль/л 1- ОХС ≥ 5,0 ммоль/л	5,58	4,10

Примечание: ОХС – общий холестерин сыворотки крови; DПД – разница ПД в ортостазе и в положении лежа.

Формулы для расчета прогностических коэффициентов:

Если значение F1 больше или равно F2 жесткость аорты расценивается как высокая (СРПВcf > 13 м/с), если F1 меньше F2 – жесткость аорты не увеличена (СРПВcf £ 13 м/с). Коэффициент R=0,34, статистика L-Уилкиса – 0,88, c2 – 22,818 при Р=0,00001, правильность распознавания - 78,4%.

Способ оценки ночного снижения САД у больных ИСАГ старческого возраста по результатам активной ортостатической пробы

Коэффициенты дискриминантной функции представлены в таблице.

Переменные	K1j СИ САД<10%	K2j СИ САД≥10%
DЧСС (А1)	0,237	0,145
DИК (А2)	10,393	8,077
ПД в ортостазе (А3)	0,261	0,284

Примечание: DЧСС - изменение ЧСС (в %) в ходе АОП; DИК – изменение отношений ДАД к ЧСС (индекса Кердо) в ходе АОП; СИ САД – суточный индекс САД.

Формулы для расчета прогностических коэффициентов F1 и F2:

Если значение F1 больше или равно F2, то у обследуемого недостаточное ночное снижение САД (<10%), если F2 больше F1, то ночное снижение САД достаточное (≥10%). Коэффициент R=0,49, статистика L-Уилкиса – 0,76, c2 – 14,863 при Р=0,002, правильность распознавания - 74,3%.

Публикации по теме диссертации

1.  Протасов, К. В. Кратковременные стресс-индуцированные подъемы артериального давления в период дневной активности у больных гипертонической болезнью / // Достижения отечественной кардиологии: материалы науч. конф. РКНПК МЗ РФ.- М., 2005.- С. 57.

2.  Protasov, K. V. Short stress-induced blood pressure rises are more substantial in the daytime than in the morning in patients with essential arterial hypertension / K. V. Protasov, S. G. Kuklin, A. A. Dzizinsky // Hypertension – from Korotkov to present days: abstr. book of Int. Congr.- SPb., 2005.- P.113.

3.  Protasov, K. V. Investigation of short blood pressure rises in patients with uncontrolled isolated systolic arterial hypertension / K. V. Protasov, S. G. Kuklin, A. A. Dzizinsky // Hypertension – from Korotkov to present days: abstr. book of Int. Congr.- SPb., 2005.- P.113.

4.  Протасов, К. В. Особенности кратковременных стресс-индуцированных подъемов артериального давления у больных гипертонической болезнью / , , // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2005.- №7.- С. 104-108.

5.  Протасов, К. В. Масса миокарда левого желудочка и его геометрия при изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонии / , // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: материалы II всерос. науч.-практ. конф.- М., 2006.- С. 36-37.

6.  Маркеры почечной дисфункции у больных систолодиастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией / , , // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: материалы II всерос. науч.-практ. конф.- М., 2006.- С. 41.

7.  Скорость распространения пульсовой волны как критерий ремоделирования сердца при гипертонической болезни / , , , // Сиб. мед. журн.- 2006.- Т. 21, №1 (прил.).- С. 37-38.

8.  Маркеры почечной дисфункции и липидный спектр крови у больных изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертонией / , , , // Сиб. мед. журн.- 2006.- Т. 21, №1 (прил.).- С. 50.

9.  Взаимосвязь длительности артериальной гипертонии и морфо-функционального состояния сосудов эластического типа / , , , // Сиб. мед. журн.- 2006.- Т. 21, №1 (прил.).- С. 79.

10.  Взаимосвязи ремоделирования сосудов и почечной дисфункции у больных артериальной гипертонией старшей возрастной группы / , , и др. // Медицинские и социальные проблемы геронтологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 50-51.

11.  Жесткость сосудистой стенки: взаимосвязи с ремоделированием миокарда и центральной гемодинамикой при различных вариантах артериальной гипертонии / , , и др. // Медицинские и социальные проблемы геронтологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 72-73.

12.  Протасов, К. В. Жесткость сосудистой стенки: клинико-патогенетические взаимосвязи с поражением сердца при изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертонии / , , // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2006.- №2.- С. 192-198.

13.  Ремоделирование сердца и сосудов при различных вариантах артериальной гипертонии / , , // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика.- 2006.- Т. 5, №6 (прил. 1).- С. 122.

14.  Vascular and Myocardial Remodeling in Patients with High Pulse Blood Pressure / D. A. Sinkevich, A. A. Dzizinsky, K. V. Protasov, S. G. Kuklin // Global Challenge for Overcoming High Blood Pressure: abstr. book of the 21st Scientific Meeting of the ISH.- Fukuoka, Japan, 2006.- P. 231.

15.  Myocardial and vascular affection in different types of arterial hypertension / K. V. Protasov, A. A. Dzizinsky, S. G. Kuklin, D. A. Sinkevich // Global Challenge for Overcoming High Blood Pressure: abstr. book of the 21st Scientific Meeting of the ISH.- Fukuoka, Japan, 2006.- P. 303.

16.  Aortic stiffness interrelations with hemodynamic and myocardial remodeling parameters in different types of arterial hypertension / K. V. Protasov, A. A. Dzizinsky, S. G. Kuklin, D. A. Sinkevich // Global Challenge for Overcoming High Blood Pressure: abstr. book of the 21st Scientific Meeting of the ISH.- Fukuoka, Japan, 2006.- P. 323.

17.  Protasov, K. V. Hemodynamic differences between daytime and morning short stress-induced blood pressure rises / K. V. Protasov, A. A. Dzizinsky, S. G. Kuklin // Global Challenge for Overcoming High Blood Pressure: abstr. book of the 21st Scientific Meeting of the ISH.- Fukuoka, Japan, 2006.- P. 332.

18.  Кожевникова, 10-летней динамики сердечно-сосудистого риска у больных гипертонической болезнью / , , // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 16-17.

19.  Особенности ремоделирования сосудов и миокарда у больных гипертонической болезнью с высоким пульсовым артериальным давлением / , , , // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 43-44.

20.  Синкевич, эндотелиальной дисфункции и жесткости сосудов эластического типа во взаимосвязи с пульсовым артериальным давлением у больных гипертонической болезнью / , , // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 44-45.

21.  Среднесуточное пульсовое артериальное давление как маркер ремоделирования сосудов и миокарда у больных гипертонической болезнью / , , , // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2006.- №5.- С. 69-72.

22.  Дзизинский, жесткость как новый фактор оценки прогноза артериальной гипертонии / , // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2006.- №6.- С. 209-215.

23.  Кожевникова дисфункция при изолированной систолической артериальной гипертонии // , , // Сиб. мед. журн.- 2006.- №9.- С. 33-37.

24.  Прогрессирование гипертонической болезни по результатам 10-летнего наблюдения в условиях городской поликлиники / , , , // 9-й всерос. науч.-образов. форум «Кардиология 2007»: материалы.- М., 2007.- С. 129-130.

25.  Динамика тонуса вегетативной нервной системы, диаметра и жесткости периферических артерий в функциональных пробах при различных вариантах артериальной гипертонии / , , , // 9-й всерос. науч.-образов. форум «Кардиология 2007»: материалы.- М., 2007.- С. 261-263.

26.  Функция эндотелия и среднесуточные показатели артериального давления при различных вариантах артериальной гипертонии / , , , // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. .- 2007.- Т. 2, №2 (прил.).- С. 55-56.

27.  Протасов, К. В. Жесткость периферических артерий и ремоделирование миокарда при различных вариантах артериальной гипертонии / , , // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. .- 2007.- Т. 2, №2 (прил.).- С. 140-141.

28.  Гемодинамические паттерны подъемов артериального давления при изолированной систолической артериальной гипертонии / , , // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. .- 2007.- Т. 2, №2 (прил.).- С. 141.

29.  Кратковременные экстремальные подъемы артериального давления при изолированной систолической артериальной гипертонии / , , // Сиб. мед. журн.- 2007.- Т. 22, №1 (прил.).- С. 110.

30.  Peripheral arterial stiffness and myocardial remodeling in patients with systolic-diastolic and isolated systolic arterial hypertension / K. V. Protasov, A. A. Dzizinsky, S. G. Kuklin, D. A. Sinkevich // J. Hypert.- 2007.- Vol. 25, Suppl. 2.- P. S20.

31.  Dzizinsky, A. A. Interrelations between atherosclerosis and aortic stiffness in patients with isolated systolic hypertension / A. A. Dzizinsky, K. V. Protasov // J. Hypert.- 2007.- Vol. 25, Suppl. 2.- P. S184.

32.  Protasov, K. V. 24-hour pulse pressure as a marker of vascular and myocardial remodeling / K. V. Protasov, A. A. Dzizinsky, D. A. Sinkevich // J. Hypert.- 2007.- Vol. 25, Suppl. 2.- P. S210.

33.  Carotid-radial Pulse Wave Velocity during the tests on reactive hyperemia in patients with isolated systolic and systolic-diastolic arterial hypertension / A. A. Dzizinsky, K. V. Protasov, S. G. Kuklin, O. V. Fedorishina // Artery Research.- 2007.- Vol. 1, N 2.- P. 57.

34.  Interrelations between carotid-radial pulse wave velocity and blood pressure monitoring data in patients with isolated systolic hypertension / K. V. Protasov, A. A. Dzizinsky, D. A. Sinkevich, S. G. Kuklin // Artery Research.- 2007.- Vol. 1, N 2.- P. 57.

35.  Dynamics of carotid-radial pulse wave velocity in occlusion test is related to the target-organs damage in essential arterial hypertension / K. V. Protasov, A. A. Dzizinsky, D. A. Sinkevich, S. G. Kuklin // Artery Research.- 2007.- Vol. 1, N 2.- P. 57.

36.  Функциональное состояние почек при изолированной систолической артериальной гипертонии / , , и др. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика.- 2007.- Т. 6, №5 (прил. 1).- С. 144.

37.  Прогнозирование барорефлекторной дисфункции у больных артериальной гипертонией / , , , // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика.- 2007.- Т. 6, №5 (прил. 1).- С. 283.

38.  Дзизинский, систолическая артериальная гипертония: патогенез, диагностика, лечение / , .– Иркутск: РИО ГИУВа, 2008. – 149 с.

39.  Протасов, К. В. Новый подход к диагностике изолированной систолической артериальной гипертонии / , // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: материалы IV Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2008.- С. 37.

40.  Дзизинский, гипертония: современная классификация, диагностика, принципы и методы лечения: учеб. пособие / , .- Иркутск: РИО ГИУВа, 200с.

41.  Протасов, К. В. Новый метод диагностики изолированной систолической артериальной гипертонии по данным суточного мониторирования артериального давления / , // Вестн. новых мед. технологий.- 2008.- Т. 15, №2.- С. 125-128.

42.  Дзизинский, давление и поражение органов-мишеней у больных артериальной гипертонией старшего возраста / , // Успехи геронтологии.- 2008.- Т. 21, № 2.- C. 270-275.

43.  Дзизинский, пульсового давления на фоне лечения амлодипином и карведилолом у больных артериальной гипертонией / , , // Лечащий врач.- 2008.- № 6.- С. 108-110.

44.  Orthostatic pulse pressure elevation as a cardiovascular risk marker in patients with arterial hypertension / K. V. Protasov, A. A. Dzizinsky, D. A. Sinkevich et al. // J. Hypert.- 2008.- Vol. 26, Suppl. 1.- P. S447.

45.  Protasov, K. V. New Approach to Isolated Systolic Hypertension Diagnostics / K. V. Protasov, A. A. Dzizinsky // J. Hypert.- 2008.- Vol. 26, Suppl. 1.- P. S499.

ДЛЯ ЗАМЕТОК