Клинико-патогенетические взаимосвязи пульсового давления и прогрессирования артериальной гипертонии (стр. 3 )

По результатам множественной логистической регрессии ГЛЖ по ЭКГ критериям была ассоциирована со средненочным ПД, DсрПД и мужским полом (значимость регрессионных коэффициентов sig 0,003, 0,015, 0,026, соответственно; R2=0,38, правильный прогноз в 91,5%). ГЛЖ по ЭхоКГ была связана с высокими уровнями ПД-24 и DсрПД, соответствующими верхнему квартилю, и длительностью АГ (sig=0,001, 0,008 и 0,024, соответственно; R2=0,17, правильный прогноз в 70,0 %). При значениях ПД-24>65 мм рт. ст., составляющих его 4 квартиль, доля концентрической ГЛЖ преобладала (29,6% и 16,1%, р по c2=0,003). Единственным гемодинамическим фактором, сопряженным с дилатацией ЛЖ явилось ПД-24 (sig=0,001, R2=0,17, правильность прогноза - 95,0%). Вероятность развития ГЛЖ по ЭКГ критериям значимо увеличивалась при уровне ночного ПД≥55 мм рт. ст. (ОШ 6,00, 95%ДИ 1,68-21,42), по ЭхоКГ признаку – при ПД-24≥55 мм рт. ст. (ОШ 3,13, 95%ДИ 1,79-5,50), дилатации ЛЖ – при ПД-24≥60 мм рт. ст. (ОШ 3,38, 95%ДИ 1,00-11,44). Не выявлено ассоциации ПД с низкой ФВ, диастолической дисфункцией ЛЖ, дилатацией левого предсердия, наличием ИБС и выраженностью ХСН по тесту 6-минутной ходьбы.

Таким образом, выявлена самостоятельная прогностическая значимость повышенного ПД в развитии гипертрофии и дилатации ЛЖ. Установлены пороговые уровни среднесуточного и ночного ПД, указывающие на высокую вероятность наличия указанных признаков ремоделирования миокарда. При ИСАГ, в отличие от СДАГ, диагностированных по критериям СМАД, преобладали выраженность и частота обнаружения ГЛЖ, включая ее концентрический вариант, меньше фракции выброса и укорочения волокон ЛЖ и ниже работоспособность в ходе теста 6-минутной ходьбы. На основании полученных данных можно утверждать, что повышенное ПД, вызывая дополнительную динамическую прессорную нагрузку на миокард, вносит весомый вклад в формирование патологических морфо-функциональных изменений сердца.

Пульсовое АД и поражение сосудов при АГ

Увеличенная жесткость аорты по СРПВcf>12 м/с, диагностирована у,8%), ЭД по степени ЭНЗВД – у ,7%), по степени ЭЗВД на 90 сек. – у ,4%) обследованных. Атеросклеротическая бляшка на сонной артерии выявлена у ,2%), утолщение комплекса интима-медиа – у ,8%), атеросклероз сосудов нижних конечностей (АСНК) - у,4%) больных АГ.

В табл. 4 представлены результаты сравнительного анализа ремоделирования сосудов при ИСАГоф и СДАГоф.

Таблица 4

Поражение сосудов при ИСАГ и СДАГ

	ИСАГоф, n=150	СДАГоф, n=107*	Р
ЭНЗВД, %	Me ИИ	7,1	3	13	11,0	5	16	0,002
ЭД по ЭНЗВД	% n	64,1	82		46,7	43		0,01
AASI	Me ИИ	0,49	0,4	0,6	0,45	0,4	0,5	0,001
ТИМ, мм	Me ИИ	0,13	0,1	0,2	0,11	0,1	0,15	0,001
АСНК	% n	27,9	39		17,0	17		0,049

Примечание: * - количество больных после коррекции по уровню САД-24.

При ИСАГ, установленной по СМАД, индекс AASI был достоверно выше, чем при СДАГ (0,51 (0,5-0,6) и 0,42 (0,3-0,5), соответственно, р=0,0001). Другие параметры ремоделирования сосудов не различались.

Жесткость аорты по СРПВcf, прямо коррелировала с офисным (r=+0,17, р=0,007) и среднесуточным ПД (r=+0,22, р=0,0004), а также с возрастом обследуемых (r=+0,19, р=0,003). Сила корреляции СРПВcf и ПД-24 значительно ослабевала в возрасте ≥80 лет (r=+0,04, р=0,76). Жесткость периферических артерий, оцениваемая по СРПВcr, напротив, была связана с уровнем ДАД-24 (r=+0,20, р=0,0005) и не зависела от САД и ПД.

Логистический регрессионный анализ показал, что независимыми предикторами повышенной жесткости аорты по СРПВcf явились ПД-24, возраст, объем талии и уровень ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л (sig=0,012, 0,009 0,01 и 0,005, соответственно; R2=0,21, правильность прогноза 70,1%). Атеросклеротическая бляшка на общей сонной артерии была ассоциирована с уровнем офисного ПД, возрастом и уровнем ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л (sig=0,009, 0,026 и 0,019, соответственно; R2=0,15, правильность прогноза 64,1%). АСНК был взаимосвязан с уровнем ПД-24, возрастом, курением и «стажем» АГ (sig=0,038, 0,001, 0,0001 и 0,001, соответственно; R2=0,34, точность прогноза 82,8%).

Риск повышения жесткости аорты (СРПВcf>12 м/с) достоверно увеличивался при уровне ПД-24³75 мм рт. ст. (ОШ 3,66, 95%ДИ 1,49-9,02), атеросклероза общей сонной артерии – при офисном ПД³55 мм рт. ст. (ОШ 2,22, 95%ДИ 1,27-3,89), АСНК – при ПД-24³45 мм рт. ст. (ОШ 4,87, 95%ДИ 1,11-21,45).

Не выявлено независимых от САД ассоциаций ПД с ЭД по ЭЗВД и ЭНЗВД, несмотря корреляцию ПД-24 со степенью ЭНЗВД (r=-0,20, р=0,002). Кроме того, не обнаружено связи ПД и ЦВБ.

Нами изучены взаимосвязи сосудистой жесткости с признаками дисфункции эндотелия и факторами риска атеросклероза. При наличии ЭД по ЭЗВД жесткость аорты по индексу AASI была достоверно выше, чем при нормальной функции эндотелия (0,48 (0,42 -0,56) и 0,43 (0,39-0,51), соответственно; р=0,02). У больных с ЭНЗВД<10%, по сравнению с нормальной реакцией на прием экзогенных нитратов, более высокими оказались жесткость аорты по СРПВcf (10,5 (8,9 -12,8) и 9,6 (8,4-11,3) м/с, соответственно; р=0,03) и жесткость периферических сосудов по CРПВcr (10,5 (9,3-12,1) и 10,0 (9,0-11,3) м/с, р=0,04). В работе не выявлено корреляций ПД-24, СРПВcf и AASI с показателями липидного обмена. В подгруппах ИСАГ и СДАГ последние также не различались.

Резюмируя вышеизложенное можно заключить, что ИСАГ, диагностированная по офисному АД, была сопряжена с бóльшей выраженностью и распространенностью дисфункции эндотелия и атеросклероза общей сонной артерии, преобладанием доли больных с АСНК, увеличенной ригидностью аорты по индексу AASI. Жесткость аорты напрямую взаимосвязана с ПД-24, в отличие от жесткости периферических артерий, ассоциированной с уровнем ДАД-24. Это указывает на возможные различия в патогенезе жесткости сосудов эластического и мышечно-эластического типа. Если для первых основную роль играют возрастные изменения белкового каркаса медии, то для вторых – повышение гладкомышечного тонуса стенки. В возрасте ≥80 лет периферическое ПД утрачивает свое значение клинического маркера жесткости аорты. Высокое ПД ассоциировано с инструментальными признаками атеросклероза общей сонной артерии и сосудов нижних конечностей, однако не связано (наряду с другими параметрами жесткости аорты) с наиболее общепризнанным ФР атеросклероза - дислипидемией. Жесткость магистральных и периферических сосудов повышена у больных АГ с эндотелиальной дисфункцией.

Пульсовое АД и поражение почек при АГ

В целом по группе АГ микроальбуминурия (МАУ) обнаружена у 41 из ,9%), минимальная гиперкреатининемия - у,9%), СКФ<60 мл/мин – у ,2%) из 252 обследованных. Почечная недостаточность по креатинину сыворотки встречалась у 12 пациентов (4,8%).

У больных ИСАГ, по сравнению со СДАГ, выявлен меньший уровень СКФ. Отмечена бóльшая распространенность почечной дисфункции по СКФ (в подгруппе ИСАГоф) и бóльшая степень альбуминурии (в подгруппе ИСАГсмад) (табл. 5). Содержание сывороточного креатинина в подгруппах не различалось.

Таблица 5

Поражение почек при ИСАГ и СДАГ

	ИСАГоф, n=150	СДАГоф, n=107	Р
СКФ, мл/мин	Me ИИ	55,1	48	67	63,4	51	82	0,003
СКФ<60 мл/мин	% n	59,3	86		40,8	42		0,004
	ИСАГсмад, n=160	СДАГсмад, n=88	Р
СКФ, мл/мин	Me ИИ	54,9	47	69	60,8	51	76	0,016
СКФ<60 мл/мин	% n	58,3	91		45,8	38		0,06
Альбумин/креатинин, мг/ммоль	Me ИИ	1,15	0,3	2,7	0,50	0,2	1,6	0,023

Пошаговый логистический регрессионный анализ показал, что из всех параметров почечной дисфункции только уровень CКФ<60 мл/мин был ассоциирован с величиной ПД. К предикторам низкой СКФ были отнесены офисное ПД, ДАД-24 и отношение альбумин/креатинин мочи (sig=0,044, 0,0001 и 0,016, соответственно; R2=0,15, точность прогноза 64,8%).

При этом регрессионный коэффициент для ДАД-24 был отрицательным (-0,06), а корреляционный – положительным (+0,22). Это указывает на увеличение вероятности почечной дисфункции при низком ДАД-24. Шанс развития почечной дисфункции значимо увеличивался при офисном ПД³85 мм рт. ст. (ОШ 3,07, 95%ДИ 1,36-6,94).

Мы исследовали взаимосвязи жесткости аорты по СРПВcf с маркерами почечной дисфункции в общей группе АГ, а также в подгруппах ИСАГ и СДАГ. При ИСАГсмад сила корреляции высокой СРПВcf и показателей почечной дисфункции была сильнее, чем при СДАГсмад (табл. 6).

Таблица 6

Корреляции жесткости аорты с признаками почечной дисфункции

Параметр 1	Параметр 2	Коэффициент корреляции r
АГ	ИСАГсмад	СДАГсмад
СРПВcf >12 м/с	Гиперкреатининемия	+0,14*	+0,20*	+0,01
Альбумин/креатинин, мг/ммоль	+0,04	+0,19*	-0,19
СКФ, мл/мин	-0,02	-0,19*	+0,20

Примечание: * - достоверность р<0,05 для коэффициента корреляции r; рассмотрены все случаи повышения креатинина сыворотки >114 мкмоль/л у мужчин и >106 у женщин (n=47, 18,7%).

Таким образом, наиболее чувствительным маркером поражения почек у пожилых пациентов с АГ является умеренное снижение СКФ. При этом уровень офисного ПД независимо от САД ассоциирован с почечной дисфункцией по СКФ<60 мл/мин. ИСАГ, диагностированная по СМАД, отличалась от СДАГ меньшим уровнем СКФ и большей степенью альбуминурии. При ИСАГсмад наиболее выражена сила взаимосвязи жесткости аорты и дисфункции почек.

Пульсовое АД и гипертоническая ангиоретинопатия

В табл. 7 отображены описательные статистики количественных и качественных показателей гипертонической ангиоретинопатии.

Таблица 7

Показатели гипертонической ангио - и ретинопатии у больных АГ

Параметр	n	Ме	ИИ
Гипертоническая ангиопатия
CRAE, мкм	133	169,0	153,2	186,3
CRVE, мкм	133	211,7	196,0	233,8
Отношение CRAE/CRVE (a/v)	133	0,80	0,7	0,9
1 квартиль a/v (генерализованное сужение артериол)	33	0,70	0,67	0,73
Угол бифуркации артериол, °	138	74,7	68,6	81,8
Угол бифуркации венул, °	139	74, 6	68,9	79,1
Извитость артериол, усл. ед.	141	0,03	0,01	0,04
Извитость венул, усл. ед.	141	0,03	0,01	0,04
Средняя длина сегмента артериол, мкм	141	2962	2512	3593
Средняя длина сегмента венул, мкм	141	3139	2690	3609
Относительный диаметр артериол, усл. ед.	133	35,6	28,9	41,8
Относительный диаметр венул, усл. ед.	133	31,1	25,0	38,1
Фокальное сужение артериол	20	14,1*
Артерио-венозные перекресты	30	21,1*
Гипертоническая ретинопатия
Геморрагии	6	4,2*
Экссудаты	4	2,8*

Примечание: * - доля в % от общего числа обследованных (n=142); CRAE – central retinal artery equivalent; CRVE – central retinal vein equivalent.