Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи (стр. 13 )

БОЛЬ В НОГАХ

ЭМБОЛИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Эта локализация эмболия наблюдается относи­тельно редко. Причина этой эмболии - внутрисердечное образование крупно­го тромба при митральном пороке сердца (особенно при наличии мерца­тельной аритмии). Реже причиной эмболии оказываются инфаркт миокарда и изъязвленный атероматоз или аневризма аорты.

В клиническом течении эмболий бифуркации аорты и магистральных арте­рий выделяют три периода. В первый период, соответствующий первым часам (6-8 ч) заболевания, расстройства кровообращения носят функциональный характер. Срочная операция в это время приводит к восстановлению всех функций конечности. Во втором периоде (12-24 ч после эмболии) развивают­ся функционально-органические изменения, сопровождающиеся отеком и конт­рактурой мышц. После операции, произведенной в этот период, могут наблю­даться ограниченные участки некроза. Третий период некробиотических и некротических изменений наступает через 24-48 и после эмболии. Он харак­теризуется тотальным некрозом тканей конечности (гангрена). Восстановле­ние проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от гангре­ны, хотя нередко может снизить уровень демаркации. Позже при эмоолии би­фуркации аорты из-за восходящего тромбоза аорты оказываются блокирован­ными также почечные и брыжеечные артерии, что приводит к гибели больно­го.

Симптомы. Общее состояние больных обычно крайне тяжелое. Внезапно возникшая и крайне интенсивная боль, помимо конечностей, захватывает нижние отделы живота, иррадиируя в поясничную область и промежность. Из­менение кожной окраски и нарушение чувствительности распространяются до­вольно высоко, достигая нижних отделов живота. При частично сохранившей­ся проходимости одной из общих подвздошных артерий боль вначале возника­ет в одной ноге, а затем, вследствие восходящего тромбоза или некоторого смещения седловидного бифуркационного эмсюла, присоединяется боль и во второй ноге. Возникают парестезии и гиперестезии. Активные движения в конечностях исчезают уже в первые часы заболевания. При осмотре в первый период заболевания отмечается бледность обеих ног, запустение подкожных вен, похолодание конечностей на ощупь, появляющиеся через 2-3 и после возникновения эмболии. Пульсация бедренных и периферических артерий обе­их ног не определяется, часто выявляется усиленная пульсация брюшной аорты. АД у большинства больных повышенное. По мере развития заболевания общее состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться вследствие ин­токсикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Прогностичес­ки течение болезни крайне неблагоприятное. Без своевременного лечения наступает смерть или тяжелая инвалидность.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с эмболией бифуркации аорты и лица, у которых подозревается это заболевание (за исключением абсолютно нетранспортабельных, погибающих от болезни, на фоне которой развилась эмболия), подлежат экстренной госпитализации в специализиро­ванное сосудистое хирургическое отделение, где производят эмболэктомию. Перед транспортировкой показано введение спазмолитических и обезболиваю­щих препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глю­козы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутри­мышечно; 2 мл 4 раствора промедола или 1 - 2 мл 1% раствора морфина под­кожно). Если возможно, следует начать до транспортировки и продолжать во время нее введение - ЕД фибринолизина в 300-400 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривенно ка­пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина под­кожно.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Бывает чаще всего осложне­нием при заболеваниях сердца и аорты, при выраженном атеросклерозе.

Симптомы. Начало заболевания острое. Внезапно появляются боль в ноге, бледность кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. В ред­ких случаях такое бурное начало заболевания сопровождается болью. Кожные покровы приобретают мраморную окраску, которая затем сменяется цианозом, а при развитии гангрены ткани чернеют. Появляются парастезии, сменяющие­ся полным исчезновением чувствительности. По мере присоединения трофи­ческих нарушений нарастает интоксикация.

Неотложная помощь и госпитализация. Показана экстренная госпитализа­ция в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое от­деление. При возможности перед транспортировкой и во время нее вводят ЕД фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлори­да натрия с 2000 ЕД гепарина внутривенно капельно, 2-4 мл 2% раствора папаверина подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40% раст­вора глюкозы внутривенно, 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина подкожно. При боли вводят подкожно 2 мл 2% раствора промедола или 2% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.

В стационаре при отсутствии эффекта от комплексной консервативной те­рапии в течение 2-3 и производят эмболэктомию. При развитии гангрены по­казана ампутация конечности.

ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ. Заболевание характеризуется первичным поражением венозной стенки с последующим развитием тромбоза. Причиной такого пора­жения может быть переход воспалительного процесса на венозную стенку из окружающих тканей (при фурункулезе, флегмоне, инфицированной ране или при введении в вену концентрированных растворов солей либо иных раздра­жающих веществ).

ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ. Это заболевание обусловлено первичным развитием тромба в просвете той или иной не пораженной воспалительным процессом вене вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах крови с местным замедлением венозного кровотока. В последующем к тромбо­зу присоединяются вторичные воспалительные изменения венозной стенки.

При флеботромбозе крупных вен (к ним относятся глубокие вены) всегда имеется опасность эмболии легочной артерии, а при тромбофлебите данное осложнение наблюдается гораздо реже из-за прочной фиксации тромба к ве­нозной стенке.

Симптомы. Тромбофлебит в отличие от флеботромбоза с самого начала протекает с оолее выраженной клинической картиной острого воспаления. Острый тромбофлебит характеризуется сочетанием симптомов расстройств ре­гионарного венозного кровообращения с признаками острого воспаления - повышением температуры тела, резким ухудшением общего состояния больно­го, слабостью, адинамией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкой болезненностью по ходу тромбированного участка вены, реги­онарным лимфаденитом. Иногда по ходу пораженной вены образуются гнойни­ки, требующие вскрытия.

Клиническая картина флеботромбоза зависит как от локализации тромба, так и от степени закупорки им просвета вены. Флеботромбоз характеризует­ся отеком и цианозом конечности при менее выраженном болевом синдроме, почти без общей реакции организма: если она имеется, то проявляется суб­фебрильной температурой тела, легким недомоганием и слабостью. Флебот­ромбоз может протекать совершенно бессимптомно, особенно при плавающем (флотирующем) тромбе. Эти формы тромбоза опасны, ибо такие тромбы легко отторгаются и иногда первым клиническим признаком заболевания являются не расстройства ренозного кровообращения в конечности, а симптомы эмбо­лии легочной артерии.

Флеботромбоз глубоких вен голени чаще всего развивается у больных, находящихся на постельном режиме (именно поэтому все больные, находящие­ся на постельном режиме, нуждаются в назначении специальных профилакти­ческих мероприятий). Первыми признаками флеботромбоза глубоких вен голе­ни часто являются чувство тяжести в ногах и незначительная отечность (последняя может отсутствовать). При пассивном тыльном сгибании стопы возникает боль по задней поверхности голени, отдающая в подколенную ям­ку, и в подколенной ямке, а также при надавливании на подошву. Большое диагностическое значение имеет проба, заключающаяся в сдавлении голени манжеткой от аппарата для измерения артериального давления: при глубоком флеботромоозе уже при давлении 80-100 мм рт. ст. возникает резкая боль в пораженной голени, в то время как повышение давления до 150-170 мм рт. ст. в здоровой голени не вызывает неприятных ощущений.

Флеботромбоз подвздошно-бедренный (илеофеморальный). При полной заку­порке просвета вены илеофеморальный флеботромбоз начинается остро с рез­кой боли во всей конечности, сопровождается повышением температуры тела и ознобом со снижением кожной температуры пораженной ноги. Конечность бледнеет и становится цианотичной. Появляется отечность всей ноги, расп­ространяющаяся на живот и поясничную область. Пульсация периферических артерий вследствие рефлекторного спазма резко ослабевает или даже совсем перестает определяться, что нередко создает известные трудности в диффе­ренциальной диагностике илеофеморального тромбоза с артериальной эмболи­ей. Иногда единственным клиническим проявлением илеофеморального тромбо­за может оказаться лишь боль при ходьбе.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные подлежат срочной гос­питализации в хирургический стационар. При тромбофлебите по возможности следует начать введение ЕД фибронолизина в 300-400 мл изото­цического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривенно ка­пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% кофеина подкожно. При флеботромбозе шансы на эффективность фибринолитической терапии ограниче­ны.

Лечение в стационаре должно быть комплексным: общая противовоспали­тельная и антикоагулянтная терапия, местное лечение - полный покой ко­нечности, физиотерапия, рентгенотерапия. Хирургическое лечение применя­ется при возникновении осложнений (восходящий септический тромбоз, пов­торные эмболии, образование гнойников и т. д.). Операция заключается в перевязке вены и вскрытии гнойных очагов. В отдельных случаях тромбиро­ванную вену иссекают полностью.

ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА. Это заболевание является грозным осложнением откры­тых повреждений опорно-двигательного аппарата. Возбудители - анаэробные микробы, постоянно обитающие в кишечнике домашних травоядных животных. Могут высеваться с кожи и из фекалий практически здоровых лиц. Пита­тельной средой служат омертвевшие мышцы и другие ткани, находящиеся в ране.

Размножение микробов происходит в бескислородной среде. Большинство анаэробных микробов в процессе жизнедеятельности образует газ. Анаэроб­ная инфекция имеет тенденцию к быстрому распространению, вызывает выра­женную общую интоксикацию организма.

Входными воротами инфекции являются чаще всего травматические отравы конечностей, разможенные раны, значительно реже - инородные тела, ране­ния толстого кишечника. Даже небольшая рана может осложниться анаэробной инфекцией. Анаэробная гангрена развивается в течение первых суток с мо­мента травмы, реже - позднее.

Симптомы. Больные жалуются на распирающие боли в ране. Появляется быстро нарастающий отек конечностей. В отличие от банального нагноения нет покраснения вокруг раны, наоборот, кожные покровы конечности бледные с синюшным оттенком, нередко с пятнами "бронзового" цвета. Приощупывании конечности определяется хруст газа (крепитация) в подкожной клетчатке. Крепитация хорошо определяется при выслушивании фонендоскопом. Имеется выраженная интоксикация: пострадавший заторможен или, наоборот, мечется в постели и жалуется на сильную боль в области раны; пульс частый; язык суховат, обложен, возможна рвота. При отсутствии лечения интоксикация быстро нарастает, пострадавший впадает в бессознательное состояние, и в течение 2-3 сут с момента травмы может наступить смерть.

Диагноз. Хотя газовая гангрена в мирных условиях встречается редко, о ней всегда нужно помнить при любых ранениях как конечностей, так и туло­вища. Наиболее вероятно развитие газовой гангрены при транспортных и шахтных травмах с локализацией ранений в области бедер, ягодиц; у лиц, обслуживающих крупный рогатый скот, свиней, овец. коз, особенно если несчастный случай произошел в том месте, где содержатся животные, и рана загрязнена навозом. Резкая боль в области раны, появление "бледного" быстро нарастающего отека конечности, крепитация газа, общая интоксика­ция заставляют заподозрить газовую гангрену.

Неотложная помощь заключается в поддержании сердечной деятельности и борьбе с интоксикацией. Вводят обезболивающие препараты. При задержке с госпитализацией нужно немедленно приступить к лечению газовой гангрены, поскольку нелечение "классическая" анаэробная инфекция приводит к подав­ляющего большинства раненых к летальному исходу. Основным методом лече­ния является хирургический. Операцию проводят обязательно в резиновых перчатках. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором ново­каина широко рассекают скальпелем рану по длинной оси конечности (кожу, клетчатку, обязательно фасцию) с тем, чтобы добиться зияния раны. Удаля­ют инородные тела. При газовой гангрене кровотечения из небольших сосу­дов обычно не бывает или оно незначительно. Обрабатывают дно и стенк" раны 3% раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют рану салфетками, смоченными раствором фурацилина. К дну раны подводят резиновую трубку, через которую каждые полчаса вводят по 5-10 мл 3% раствора перекиси во­дорода. Рану забинтовывают очень рыхло. Переломы иммобилизуют задними лестничными шинами.

Внутримышечно вводят не менее 2000000 ЕД пенициллина или (лучше) 1 г канамицина или другой антибиотик широкого спектра действия. Введение пе­нициллина повторяют затем каждые 4 ч, уменьшая дозу вдвое. Внутрь дают сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в первый день, затем по 1 г в день, или норсульфазол по 1 г 4 раза в день и др.). Проводят дли­тельные капельные внутривенные инфузии желатиноля, полиглюкина, раство­ров Рингера, глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида с таким расчетом, чтобы в течение 12 и перелить не менее 1,5 л жидкости. После введения мл жидкости необходимо внутримышечно ввести 80 мгла­зикса. Подкожно вводят 10% раствор сульфокамфокаина по 2 мл каждые 4-6 ч, внутривенно - 0,6% раствор коргликона (1 мл каждые 12 ч), обезболива­ющие средства (наркотики, анальгин). Седативные средства (седуксен, ре­ланиум) назначают при возбуждении пострадавшего и бессоннице.

С лечебной целью вводят также 150000 ME противогангренозной сыворотки (по 50000 ME ангиперфригенс, антисептикум, антиэдематиенс) внутривенно капельно, разведя ее в 5 раз изотоническим раствором хлорида натрия.

Перед введением сыворотки ставят внутрикожную пробу для выявления чувствительности к лошадиному белку: в сгибательную поверхность предп­лечья вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (находится в отдельной ампуле вместимостью 1 мл) и наблюдают за реакцией в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0,9 см с небольшим ограниченным покраснением кожи вокруг папулы. При отрица­тельной внутрикожной просе неразведенную противогангренозную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и наблюдают за реакцией 30 мин. Если реакции нет, вводят внутримышечно медленно всю дозу сыворотки.

Госпитализация в гнойное хирургическое отделение больницы, территори­ально наиболее близкой к бароцентру, так как оксигенобаротерапия являет­ся одним из методов лечения газовой гангрены. После перевозки больного санитарный транспорт подлежит дезинфекции, инструментарий - замачиванию в дезинфицирующем растворе и автоклавированию.

БОЛЬ КАУЗАЛГИЧЕСКАЯ И ТАЛАМИЧЕСКАЯ

КАУЗАЛГЙЯ. Болевой синдром возникает в результате травматических пов­реждений периферических нервов (чаще срединного и седалищного нервов), богатых симпатическими волокнами. Появляется нестерпимая жгучая боль, усиливающаяся при любом внешнем раздражении: прикосновении, ярком свете, шуме и др. Боль носит диффузный характер, выходя за зону иннервации пов­режденного нерва. Боль уменьшается при погружении руки или ноги в воду или обматывании конечности мокрой тряпкой. Отмечаются вегетативно-трофи­ческие расстройства пораженной конечности: цианоз, атрофия, гиперкера­тоз.

ТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. У больных с нарушением мозгового кровообращения в области зрительного бугра развивается таламический синдром, проявляю­щийся мучительной болью во всей половине туловища, противоположной очагу поражения. Боль усиливается при волнении, ярком свете, шуме, прикоснове­нии. На пораженной стороне выявляются признаки гиперпатии, одиночные уколы воспринимаются как множественные, болевые ощущения носят неприят­ный эмоциональный оттенок. Пальцы кисти вытянуты и сомкнуты, образуют так называемую руку акушера.

Неотложная помощь. При каузалгическом и таламическом синдроме приме­няют транквилизаторы: элениум по 5-10 мл внутрь 3 раза в день, седуксен по 5-10 мг внутрь либо 2 мл 0,5% раствора внутримышечно в сочетании с антидепрессантами (амитриптилин по 12,5-25 мг 3 раза в день), нейролеп­тиками (этаперазин по 0,004-0,008 г, аминазин по 0,025 г 3 раза в день или 1 мл 2,5% раствора внутримышечно либо 2 мл 0,25% раствора дроперидо­ла внутримышечно).

Госпитализация. Больные с обострением каузалгического и таламического синдрома подлежат госпитализации в неврологическое отделение.

БРЕД

Бред - ложное умозаключение, не соответствующее действительности, возникшее в связи с болезнью. Для бредовых идей в отличие от ошибок суж­дения у здоровых людей характерны нелогичность, стойкость, часто неле­пость и фантастичность. При психических заболеваниях (например, шизофре­ния) бред является основным расстройством, при соматических болезнях - может развиваться на почве инфекций, интоксикаций, органических и трав­матических поражений головного мозга, а также возникать после тяжелых психогений или других неблагоприятных длительных воздействий внешней среды. Часто бред сочетается с галлюцинациями (см.), тогда говорят о галлюцинаторно-бредовых состояниях.

Острые бредовые (галлюцинаторно-бредовые) состояния характеризуются бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, которые часто сочетаются со слуховыми галлюцинациями, сиптомами психического автома­тизма, быстро нарастающим двигательным возбуждением. Отчетливо выявляют­ся аффективные нарушения. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаторно-бредовых переживаний и их чрезвычайной актуальностью, не­редко сопровождается возбуждением с агрессивными, разрушительными действиями, внезапными неожиданными поступками, самоповреждениями, суи­цидальными попытками или нападением на окружающих. Больной считает, что все окружающее насыщено особым, угрожающим для него смыслом, все реально происходящие события он интерпретирует по бредовому, усматривая во всем опасный для него смысл, оскорбительные намеки, угрозы, предупреждения и др. Больной часто не понимает смысла происходящего с ним и обычно не ищет объяснения этому.

Для острых бредовых состояний характерны изменчивость, неоформлен­ность фабулы бреда, обилие слуховых галлюцинаций и психических автома­тизмов. Все эти феномены могут встречаться отдельно (например, состояние определяется только бредом преследования, отношения; галлюцинации и ав­томатизмы на этом этапе могут отсутствовать и т. д.), чаще же они сосу­ществуют, переплетаясь друг с другом. Этой структуре галлюцинаторно-бре­довой части статуса обычно соответствуют аффективные расстройства в виде страха, тревоги, растерянности, депрессии.

Депрессивно-бредовые состояния являются одним из часто встречающихся вариантов острого бредового синдрома и характеризуются выраженной аффет­кивной насыщенностью психопатологических расстройств с преобладанием депрессии с тревожно-тоскливой окраской, возбуждения, страха, растерян­ности. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика тесно связана с аффективными нарушениями: преобладают не столько идеи преследования, сколько бред осуждения, обвинения, виновности, греховности, близкой гибели. На высоте развития приступа может возникнуть нигилистический бред. Отмечаются ил­люзорно-бредовая дереализация и деперсонализация. В целом характерен не столько бред преследования, сколько бред инсценировки, когда больному кажется, что все окружающее имеет особый смысл, в действиях и разговорах людей он улавливает намеки в свой адрес, специально для него разыгрыва­ются сцены.

Вместо слухового галлюциноза депрессивно-параноидным состояниям свойствен иллюзорный галлюциноз, когда реально существующие разговоры окружающих больной относит на свой счет, интерпретируя в бредовом смысле самые незначительные фразы. Нередко в передачах по радио, телевизору, в газетах он также усматривает намеки в свой адрес. Характерны также лож­ные узнавания.

Маниакально-бредовые состояния в некоторой степени являются противо­положностью депрессивно-бредовых состояний и характеризуются преоблада­нием повышенного настроения с веселостью или гневливостью, раздражи­тельностью, сочетающегося с бредовыми идеями переоценки собственной лич­ности вплоть до бреда величия (больные считают себя крупными учеными, реформаторами, изобретателями и др.). Они оживлены, многоречивы, во все вмешиваются, не терпят возражении, испытывают прилив сил и энергии. У больных вследствие некритичности и переоценки своих возможностей по бре­довым мотивам часто возникают вспышки возбуждения; они совершают опасные действия, бывают агрессивными, злобными. Иногда бред величия приобретает нелепо-фантастический характер с идеями громадности, космических влия­ний; в других случаях поведение больных приобретает сутяжно-кверу­лянтский характер с многочисленными упорными жалобами в разные инстанции на якобы допущенную несправедливость.

При подострых бредовых (галлюцинаторно-бредовых) состояниях психомо­торное возбуждение может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Поведение больного не столь изменчиво, импульсивно: напротив, оно внешне может казаться упорядоченным и целенаправленным, что представляет наи­большие трудности в правильной оценке состояния и нередко приводит к серьезным последствиям, поскольку поведение больного определяется доста­точно актуальными для него бредовыми идеями преследования и галлюцинаци­ями. В отличие от острых состояний он в известной мере может внешне контролировать свое состояние, умеет скрывать его от окружающих, дисси­мулировать свои переживания. Вместо ярких аффектов острого состояния в подострых состояниях преобладают злобность, напряженность, недоступ­ность. Бред преследования, потеряв свою безграничность, изменчивость, образность, начинает систематизироваться. Восприятие окружающего мира делится на бредовое и небредовое: появляются конкретные враги и доброже­латели.

Основная отличительная особенность хронических бредовых, галлюцина­торных или галлзцинаторно-бредовых состояний заключается прежде всего в стойкости и малой изменчивости основной психопатологической симптомати­ки, т. е. бреда и галлюцинаций, психических автоматизмов. Особенно харак­терна систематизация бреда. Типична для этих состояний и относительно малая выраженность аффективных нарушений, у больных преобладает индиффе­рентное отношение, "привыкание" к постоянно сохраняющемуся бреду и гал­люцинациями, при этом часто сохраняется упорядоченное поведение вне обострений состояния.

Диагноз. Наличие бреда является несомненным признаком психического заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому диагнос­тика бреда очень ответственна и требует его отграничения от навязчивос­тей, которые также представляют сооой ошибки суждения и отличаются стой­костью. Однако в отличие от бреда при навязчивостях не только постоянно сохраняется критическое отношение, но имеет место борьба больного с эти­ми патологическими переживаниями. Больной стремится преодолеть навязчи­вые мысли, страхи (фобии), хотя это ему не всегда удается.

Для правильной диагностики бредовых состояний и их выраженности с учетом проведения неотложной терапии имеет значение современная клини­ческая ситуация, которая связана с необычайно широким применением психо­фармакотерапии, в результате чего практически все оредовые больные дли­тельное время (иногда годами) получают Нейролептические средства. В ре­зультате среди населения увеличивается число психически больных с реду­цированными в результате длительного лечения психопатологическими (чаще всего бредовыми) расстройствами, которые длительное время находятся вне стен психиатрических больниц, живут дома, часто работают на производстве или в специально созданных условиях (специальные цехи, лечебно-трудовые мастерские и т. д.).

Именно за счет длительного нейролептического воздействия у таких больных уменьшается тип прогрессирования болезни, а возможно, происходит ее остановка. Однако более глубокой ремиссии с полной редукцией бреда, галлюцинацией, психических автоматизмов часто не происходит, они сохра­няются, хотя и теряют свой "аффективный заряд", становятся менее акту­альными и не определяют поведения больного.

Бредовая структура у таких больных систематизирована, малоизменчива, новых фабульных линий на протяжении длительного времени обычно не возни­кает, больной оперирует одними и теми же фактами, определенным кругом лиц, вовлеченных в бред, и т. п. Также стабильные слуховые галлюцинации, психические автоматизмы.

С течением времени больной перестает реагировать на сохраняющиеся расстройства, скрывает их от окружающих. Часто в благоприятных случаях в результате длительного лечения возникают элементы критического отноше­ния, когда больные понимают болезненный характер своих переживаний, охотно лечатся. Обычно все эти больные не склонны рассказывать о своем психическом заболевании, о систематическом лечении психотропными средствами, а часто активно это скрывают, поэтому врачам и другим меди­цинским работникам следует знать о такой возможости и в затруднительных случаях получать соответствующие сведения в районном психоневрологичес­ком диспансере. Сказанное весьма актуально с позиций неотложной терапии, когда следует учитывать возможные обострения состояния как под влиянием экзогенных факторов, так и без видимой причины. В этих случаях на фоне хронического, достаточно хорошо компенсированного состояния усиливаются галлюцинации, автоматизмы, актуализируются бредовые идеи, нарастают аф­фективные расстройства, возбуждение, т. е. развиваются уже описанные по­дострые, а иногда и острые галлюцинаторно-бредовые состояния.

Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в обеспечении мер безопасности больного и окружающих людей на случай аутоагрессии или аг­рессии. С этой целью организуют непрерывный надзор за больным с постоян­ным дежурством около него лиц, способных удержать его от неправильных действий. Из поля зрения больного должны быть удалены острые предметы или другие вещи, которые могут быть использованы им для нападения; необ­ходимо преградить больному доступ к окнам, избежать возможности его по­бега. В особо тяжелых случаях следует использовать принципы фиксации и транспортировки больных с нарушением психической деятельности (см.). Очень важно создать вокруг больного спокойную обстановку, не допускать проявлений страха, паники, а попытаться успокоить больного, объяснить, что ему ничего не угрожает.

Врачебная помощь. Целесообразно ввести 2-4 мл 2,5% раствора аминазина на 2-4 мл 2,5% раствора тизерцина внутримышечно (учитывая способность этих препаратов снижать АД, особенно после первых приемов, целесообразно после инъекции придать больному горизонтальное положение). Через 2-3 и введение этих препаратов можно повторить. При отсутствии условий для па­рентерального введения аминазин или тизерцин следует назначать внутрь в дозе 120-200 мг в первый день, затем дозу можно увеличить до 300-400 мг.

Продолжая применять нейролептики седативного действия (аминазин, ти­зерцин) для купирования возбуждения (при необходимости проводят дальней­шее повышение доз), назначают нейролептики направленного антибредового и противогаллюцинаторного действия: трифтазин (стелазин) по 20-40 мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,2% раствора) или галоперидол по 10-15 мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,5% раствора). При выраженной деп­рессивно-бредовой симптоматике к проводимой терапии целесообразно доба­вить амитриптилин - 150200 мг в день.

Купирование галлюцинаторно-бредового возбуждения и общее успокоение больного не может служить основанием для уменьшения доз и тем более прекращения лечения, так как возможен переход в подострое состояние с диссимуляцией, которое требует продолжения всех мер надзора и лечения.

Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех случаях острых, подострых состояний или обострении хронических бредовых (галлю­цинаторно-бредовых) состояний. Перед транспортировкой больному вводят аминазин или тизерцин, добаваются его успокоения, а также соблюдают вы­шеописанные меры предосторожности. При большой длительности пути лечения следует повторять в дороге. В случае бредовых состояний, протекающих с соматической ослабенностью, высокой температурой (см. Инфекционный дели­рий) и др., лечение следует организовать на месте.

ВОЗБУЖДЕНИЕ

Возбуждение - одно из наиболее частых проявлений острого психического заболевания - выражается двигательным беспокойством разной степени - от суетливости до разрушительных импульсных действий. Часто двигательное возбуждение сопровождается речевым (речедвигательное возбуждение) с мно­горечивостью, нередко почти непрерывным говорением с выкриками фраз, слов, отдельных звуков и т. п. Наряду с этим характерны ярко выраженные и часто очень интенсивные расстройства аффективной сферы: тревога, расте­рянность, гневливость, злобность, напряженность, агрессивность, веселье и др.

В зависимости от заболевания виды возбуждения чрезвычайно разнообраз­ны как по выраженности, так и по клинической картине. Но независимо от этого всякое психомоторное возбуждение требует оперативных мер неотлож­ной терапии, так как в это время больные представляют наибольшую опас­ность для себя и окружающих. Обычно по характеру возбуждения больного и его высказываниям удается дифференцировать разные виды возбуждения.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает на почве бреда (см.) и галлюцинаций (см.); возбужденное состояние больного обусловливается прежде всего этими расстройствами. Больные испытывают страх, тревогу, растерянность, в других случаях, они злобны, напряжены, недоступны. Час­то разговаривают с галлюцинаторными "голосами", отвечают на их вопросы или к чему-то прислушиваются. При делирий (см.) переживания больных оп­ределяются зрительными галлюцинациями. При резком возбуждении больные под влиянием бреда, галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или, наооорот, спасаясь от них, бегут, не разбирая дороги, выпрыгивают из ок­на, из движущегося поезда и др. Часты переходы от обороны к нападению.

Кататоническому возбуждению свойственны нецеленаправленность, хаотич­ность, бессмысленость, внезапные и импульсивные поступки с агрессивными действиями и переходом от возбуждения к ступору (см.). Часто сопровожда­ется речевой разорванностью, бессвязностью. Характерны также дурашли­вость, манерность, гримасничанье, нелепость поведения.

Депрессивное возбуждение (депрессивная ажитация, меланхолический рап­тус) возникает у больных депрессией (см.) обычно при резком усилении депрессивных переживаний в виде нарастающего чувства невыносимой тоски, безысходности, отчаяния. Больные мечутся, не находят себе места, кричат, стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся к самоубийству.

Маниакальное возбуждение выражается не только в повышенном настрое­нии, как это бывает при маниакальном и гипоманиакальном состоянии, но и в речедвигательном возбуждении. Больные то веселы, то гневливы, злобны, раздражительны, почти не сидят на месте, поют, танцуют, во все вмешива­ются, берутся за множество дел, ни одного не заканчивая. Почти непрерыв­но разговаривают, речь быстрая, фразы часто не заканчивают, перескакива­ют на другую тему. Переоценивают свои силы и возможности, нередко выска­зывают бредовые идеи величия (см. Маниакально-бредовые состояния). В связи с этим совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни пос­тупков, при возражениях бывают гневливы, агрессивны.

Эпилептическое возбуждение возникает при сумеречном расстройстве соз­нания (см.) у больных эпилепсией, поэтому для его распознавания важно выяснить наличие эпилептических припадков в анамнезе. Характеризуется внезапным началом и столь же внезапным концом, сопровождается злоб­но-напряженным аффектом, полной дезориентировкой, невозможностью контак­та. Под влиянием острейших галлюцинаторнобредовых переживаний возбужде­ние достигает резчайших степеней, отличается чрезвычайной опасностью для окружающих, так как больной может набрасываться на окружающих, нанося им тяжелые повреждения, разрушая все, что встречается на пути.

Психогенное (реактивное) возбуждение возникает, как правило, сразу же после острых психических травм или ситуаций, угрожающих жизни (катастро­фа, крушение, землетрясение и другие экстремальные ситуации), и выража­ется двигательным беспокойством разной степени с обилием выразительных движений, ярких эффективных и вегетативных нарушений. Клиническая карти­на очень разнообразна - от однообразного монотонного возбуждения с неч­ленораздельными звуками до картин хаотического бессмысленного возбужде­ния с паническим бегством, нанесением самоповреждений, самоубийства. Не­редко возбуждение протекает с психогенным бредом (см.) или сменяется ступором (см.). При массовых катастрофах психогенное возбуждение по ме­ханизмам психической индукции может охватывать более или менее большие группы людей с возникновением паники.

Психопатическое возбуждение близко к психогенному, оно также возника­ет чаще вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, однако выз­вавшая его причина не соответствует силе ответной реакции, что связано с патологическмми (психопатическими) особенностями характера больных. Воз­буждение со злобностью, агрессивностью обычно целенаправленно адресуется к конкретным лицам, обидевшим больного, сопровождается выкриками, угро­зами, циничными ругательствами. Для многих случаев характерна выражен­ность, яркость, большая напряженность, аффективность расстройств, де­монстративность в поведении больного, его стремление привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие или одобрение. Демонстратив­ность, достигающая степени театральности, с бурными эмоциональными реак­циями, настойчивым стремлением добиться сочувствия, жалости окружающих, характерна для истерического варианта психопатического возбуждения. Дви­жения, мимика больных подчеркнуто выразительны, экспрессивны: они рыда­ют, кричат, заламывают руки, принимают выразительные позы.

Часто на высоте возбуждения возникает истерический припадок, который представляет как бы максимальную выраженность вышеописанных нарушений. При этом в отличие от эпилептического припадка вместо судорог тоническо­го и клонического характера отмечаются выразительные движения, не бывает столь внезапного падения с нанесением себе повреждений, редки прикусы языка и у пускание мочи, не бывает ночных припадков, нет полной амнезии.

Для отграничения психопатического возбуждения от психогенного важно знать, что психопаты, каким бы нелепым не было их поведение, все же учи­тывают обстановку, уступают более сильным, могут в конечном итоге удер­жать себя от опасных действий, если знают о возможной ответственности. Вместе с тем опасность заключается в агрессивных действиях в отношении окружающих, а также в демонстративных суицидальных действиях, которые нередко завершаются летальным исходом. Следует учитывать, что психопаты часто прибегают к алкоголизации, что утяжеляет течение психопатического возбуждения.

Будучи частым признаком большинства психических заболеваний, возбуж­дение может развиться и при других психозах. Так, ряд состояний возбуж­дения протекает с грубыми нарушениями сознания.

Неотложная помощь. В связи с особой опасностью возбужденного больного для себя и окружающих требуется незамедлительное применение неотложной терапии, при которой с самого начала осуществляется одновременное соче­танное применение как мер по уходу и надзору (включая способы фиксации больного), так и лекарственной терапии.