Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи (стр. 51 )

После возвращения бригады СНМП старший врач проверяет обоснованность назначений и правильность оказанной больному или пострадавшему помощи. При сомнении в обоснованности диагноза и оставления больного на дому старший врач должен повторно направить к такому больному врачебную бри­гаду, а в сложных случаях - специализированную бригаду.

В оказании помощи больным и пострадавшим большая ответственность воз­лагается на врача выездной бригады станции СНМП. Врач должен иметь под­готовку по диагностике и лечению неотложных состояний, травм, острых за­болеваний, а также свободно владеть основными приемами реанимации. Под­готовка врача проводится на базе многопрофильных больниц СНМП в форме интернатуры, клинической ординатуры и циклов повышения квалификации.

Врач выездной бригады руководит действиями бригады. Он оказывает ме­дицинскую помощь и пострадавшим на месте происшествия и во время транс­портировки в стационар. В сложных случаях врач выездной бригады кон­сультируется по рации или телефону со старшим врачом.

Помощь следует оказывать быстро и решительно, без пререканий и сомне­ний, помня, что за действиями бригады наблюдают родственники больного, соседи, окружающие лица. В пути следования врач вместе с фельдшером на­ходится в салоне санитарной машины.

Бригада СНМП при выезде на вызов получает карту вызова, которую за­полняет и возвращает на станцию после выполнения вызова. Если больного госпитализируют, врач или фельдшер заполняет сопроводительный лист, ко­торый остается в больнице до выписки или смерти больного. Отрывной талон сопроводительного листа больница возвращает на подстанцию. Эти талоны позволяют улучшать качество диагностики и лечебных мероприятий на догос­питальном этапе и вести индивидуальный учет диагностических ошибок, до­пускаемых персонально врачами станции СНМП.

При поступлении больного количества вызовов одновременно необходимо выделить первоочередные, по которым бригада СНМП должна выезжать немед­ленно. К первоочередным относятся вызовы на массовые катастрофы и сти­хийные бедствия, вызовы по поводу "плохо с сердцем" и "боли в животе", автодорожные происшествия, падения с высоты, травмы, происшедшие на про­изводстве, на улице или в общественных местах, острые отравления, утоп­ление, повешение, наружное кровотечение, при родах в оощественных местах или дома.

Один санитарный автомобиль выделяется на 10 тыс. городского или сельского населения. В городе используют автомашины марки РАФ22031, ГАЗ-24 "Универсал", в сельской местности - УАЗ-495. Машину скорой помощи оборудуют носилками, перевязочными средствами, транспортными шинами де­ревянными и проволочными), кровоостанавливающими жгутами, термометром, шприцами, одноразовыми системами для переливания кровезаменителей. В комплект оборудования входят кислородный ингалятор КИ-ЗМ, аппарат Горс­кого для пеногашения, аппарат дыхательный ручной, состоящий из мешка АМ­БУ или аппарата ДГ-10 в комплекте с ножным отсосом.

Все машины оснащены наркозным аппаратом АН-8, набором интубационных трубок и ларингоскопом, набором для пункции подключичной вены, сте­рильными кубитальными катетерами, трахеостомическим набором и габором для венесекции. В набор медикаментов входят основные препараты для ока­зания экстренной помощи.

Пострадавших и больных доставляют в приемные или реанимационные отде­ления больниц согласно распоряжению диспетчера отдела госпитализации станции CMTL.

Направление получают по телефону или по радио. Больные, доставленные машиной скорой помощи, должны быть немедленно приняты дежурным персона­лом оольницы независимо от наличия свободных мест.

ТАКТИКА МБДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО ПОМОЩЬ ПРИ КРИМИНАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

К криминальным ситуациям следует отнести все случаи насилия, суици­дальные попытки, отравления, аборты, произведенные вне лечебного учреж­дения, производственные, автодорожные травмы и другие транспортные трав­мы. Если к дежурному оперативной части поступает вызов с четкими указа­ниями на криминальную ситуацию, то одновременно с направлением бригады СМП диспетчер оповещает милицию (дежурного по телефону 02), которая нап­равляет на место происшествия оперативную группу. В то же время бригада СМП при выезде на место может случайно обнаружить криминальный характер травмы или другого повреждения. Потерпевший и окружающие могут просить не сооощать о травме, но бригада обязана известить дежурного диспетчера скорой помощи и милицию.

В результате совершения преступных действий может наступить смерть пострадавшего до приезда бригады СМП. Обо всех случаях смерти до прибы­тия скорой помощи следует информировать оперативный отдел СМП и дежурную часть милиции. Если нет сомнений в томб что смерть произошла вследствии преступления, нужно немедленно вызвать милицию, удалить всех посторон­них, кроме свидетелей происшествия. Нельзя менять положение трупа, окру­жающих предметов. Бригада СМП должна оставаться до прибытия оперативной группы милиции. Труп можно увозить в морг по разрешению милиции. Если насильственная смерть произошла в общественном месте, на улице, на про­изводстве, то труп также можно увозить только по разрешению милиции. При повешении и удушении нужно снять труп, перерезав веревку, но петлю не развязывать. Если пострадавший в криминальной ситуации в момент прибытия бригады СМП жив, то нужно немедленно оказать ему максимально возможную помощь. Орудия, которыми было нанесено повреждение (нож, топор, молоток и т. д.), нельзя трогать до прибытия милиции. Также нужно сохранить ос­татки пищи и напитков, которые принимал пострадавший. При изнасиловании должна быть сохранена одежда пострадавшей, а при криминальном аборте - инструмент, которым он произведен.

Особого внимания требуют пострадавшие после суицидальных попыток и с суицидальной направленностью. Суицидальные попытки, как правило, совер­шают лица, страдающие теми или иными психическими заболеваниями, лица с психотическими и истерическими изменениями личности. Пострадавшие часто находятся в состоянии алкогольного опьянения. Факт суицида необходимо отметить на карте вызова. Пострадавших госпитализируют в реанимационное отделение (при тяжелом состоянии и шоке), психосоматическое или отделе­ние спецтравмы для лиц, находящихся в алкогольном опьянении.

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ В МАШИНАХ СКОРОЙ ПОМОЩИ Транспортировка больных и пострадавших является существенным элемен-

том в системе организации скорой помощи. В машине СНМП во многих случаях продолжаются лечебные мероприятия, начатые на месте происшествия. Для транспортировки используют специальные машины марки ГАЗ-24 "Универсал",. РАФ-22031. УАЗ-495. Эти машины имеют отапливаемые в зимнее время кабины. Переноску и транспортировку больных осуществляют на плотных носилках, оборудованных роликовыми колесами. Клеенчатое покрытие носилок позволяет их мыть и дезинфицировать. Носилки можно складывать, поднимать изго­ловье.

Перед транспортировкой больных или пострадавших, находящихся в бес­сознательном состоянии или глубоком опьянении, осматривают на месте с целью обнаружения у них документов, денег и других ценностей.

Осмотр проводят совместно с сотрудниками милиции, представителями ад­министрации или другими лицами. Фамилии, должности, адрес и телефон этих лиц указывают в карте вызова и сопроводительном листе СНМП.

Большинство больных перевозят в положении лежа. Если больной не в состоянии перебраться сам на носилки, его переносят на руках (рис. 79). Для этого носилки ставят рядом с больным. Врач и 2 помощника подходят к больному с другой стороны, поднимают на руки и кладут на носилки. С кро­вати больного удобно брать следующим образом: носилки ставят перпендику­лярно к кровати ножным концом к изголовью; втроем поднимают больного на руки и переносят на носилки. Из тесных помещений (рис. 80), а также в угрожающих ситуациях (пожар, угроза обвала шахте, несчастный случай на корабле и т. п.) больных выносят на рухах. Носилки ставят в коридоре или на лестничной клетке. По лестнице больного спускают ногами вперед, а поднимают головй вперед. Уложив больного на носилки, в холодное время года его укрывают одеялом, надеван) г головной убор.

Транспортировку больных, находящихся в состоянии травматического шока и острой кровопотери, осуществляют в положении лежа со струйным внутри­венным вливанием кровезаменителей. Ножной конец носилок нужно поднять кверху, произвести временную остановку наружного кровотечения, шиниро­вать переломы. По рации через диспетчера СМП оповещают ближайшее реани­мационное отделение. Пострадавших с ранениями сердца, обширным открытым пневмотораксом, ранениями брюшной полости с внутрибрюшным кровотечением, закрытыми травма ми живота с внутрибрюшинным кровотечением доставляют прямо в операционную хирургического стационара или в реанимационное от­деление, если оно имеет в своем составе экстренную операционную. Бригада хирургов и анестезиологов должна быть к этому времени оповещена и быть готова к операции.

Больных с инфарктом миокарДа в состоянии кардиогенного шока ж ревозят в положении лежа на спине на носилках. Нужно обеспечить полный физичес­кий покой больному, зпретить ему даже пытаться помочь медицинскому пер­соналу при перекладывании на носилки или с носилок. Транспортировку осу­ществляют после некоторой стабилизации состояния бережно и осторожно с применением капельного внутривенного вливания лекарственных препаратов, оксигенотерапия, а при некорригируемом болевом синдроме - аналгезии за­кисью азота. В случае остановки сердца и дыхания показаны непрямой мас­саж сердца, искусственное ды хание через маску, внутрисердечное введение адреналина. Эти мерепр? ятия продолжают до приезда в стационар, где пострадавшего передают кардиореанимационной бригаде. В пути следования каждые 10-15 мин измеряют основные параметры дыхания и кровообращения (число дыханий, пульс, АД).

Больных в состоянии церебральной комы перевозят в положении лежа. К голове прикладывают пузырь со льдом. Могут потребоваться интубация и ис­кусственное дыхание (при аспирации крови, ликвора, рвотных масс).

Необходимо следить, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, вовремя повернуть голову набок. Во время транспортировки проводится не­обходимая терапия.

Тяжелобольным с острыми отравлениями промывают желудок через зонд, вводят антидоты, при необходимости проводят искусственное дыхание. Пере­возят с капельным внутривенным вливанием лекарственных средств.

Больных с отеком легких, бронхиальной астмой, острой дыхательной не­достаточностью перевозят в положении полусидя после минимального купиро­вания приступа. В пути обычно требуются оксигенотерапия, противопенная терапия и повторное введение медикаментозных средств.

Больных и пострадавших в состоянии средней тяжести перевозят на но­силках в положении лежа. Переломы должны быть шинированы, введены обез­боливающие средства, произведена временная остановка кровотечения.

Рожениц перевозят лежа на носилках. Бели роды происходят в машине, то нужно на носилки постелить стерильную простыню, принять ребенка, пере­жать пуповину кровоостанавливающим зажимом в 5-6 см от пупка ребенка и не перерезать. При необходимости произвести массаж матки через брюшную стенку. Ребенка укрывают стерильной пеленкой, укутывают в одеяло и укла­дывают рядом с матерью. Обоих накрывают одеялом и срочно доставляют в ближайший родильный дом во второе родовое отделение.

Транспортировку детей, находящихся в сознании и в состоянии средней тяжести, осуществляют вместе с матерью. Маленьких детей держат на руках, а при пневмонии, бронхиальной астме и других острых заболеваниях дыха­тельных путей - вертикально. В пути могут потребоваться введение медика­ментозных средств, оксигенотерапия. Детей в крайне тяжелом состоянии, требующих реанимационных мероприятий, перевозят отдельно от родителей.

Инфекционных больных перевозят транспортом, выделенным инфекционным отделом станции (подстанции) СМп, или машинами санэпидемстанции. Если инфекционного больного случайно перевозят на линейной машине, то ее сни­мают с линии и подвергают дезинфекции, а персонал - карантину или наблю­дению и профилактическим прививкам в зависимости от вида инфекции. Более одного инфекционного больного можно перевозить только в том случае, если они страдают одним и тем же инфекционным заболеванием с учетом степени заразности в разные периоды болезни.

Если во время транспортировки произойдет смерть больного, то труп доставляют в приемное отделение стационара. Врач бригады СМП оформляет сопроводительный лист, ставит диагноз. Врач приемного отделения заполня­ет краткую историю смерти и направляет труп на вскрытие.

Транспортировка психически больных осуществляется специализированной бригадой. Агрессивных или с суицидальной направленностью больных фикси­руют и вводят им аминазин, седативные средства. Больной может скрывать свои намерения, поэтому во время транспортировки он должен быть под пос­тоянным наблюдением. Все острые предметы должны быть вне досягаемости. Дверь машины плотно закрывают. Больному с эпилептическим статусом могут потребоваться наркоз, интубация и искусе венная вентиляция легких.

Мероприятия по организации ухода и надзора за больными зависят от ха­рактера заболевания, однако существует ряд общих правил по уходу, имею­щих отношение ко всем острым психотическим состояниям независимо от то­го, при каком заболевании они возникают.

Вызванный к возбужденному больному медицинский работник должен уста­новить характер заболевания и, не теряя времени, приступить к оказанию помощи. Главная задача ухода и надзора за возоужденным больным - обеспе­чить безопасность самого больного и окружающих его людей. С этой целью врач должен ликвидировать обстановку растерянности, паники или нездоро­вого любопытства, которые нередки вокруг внезапно заболевшего психически больного. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть немедленно изолирован. Из комнаты, где находится больной, надо удалить всех людей, оставив только тех, которые могут быть полезными. Необходимо также убрать колющие, режущие предметы и другие вещи, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения или самоубийства.

Для помощи не следует привлекать большое количество людей, так как это приводит к суете. Обычно достаточно 3-4 человек, а при большой физи­ческой силе больного или резком возбуждении их число может быть увеличе­но до 5-6 человек. Важно расставить людей таким образом. чтобы за больным было обеспечено непрерывное наблюдение, исключающее возможность побега, нападения или самоубийства. Наблюдающие за больным должны нахо­диться около него, чтобы предотвратить возможную попытку выпрыгнуть из окна или выбежать через дверь. Каждый из присутствующих должен быть про­инструктирован и четко знать свои обязанности (например, двое находятся около оольного, третий следит за окном, четвертый - за дверью). При этом необходимо по мере возможности стараться не демонстрировать больному, что он опасен, что его усиленно охраняют и т. д., так как это укрепляет его болезненное подозрение в том, например, что он окружен врагами, и усиливает страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в то же время твердым и решительным.

Необходимо спокойно подойти к больному вплотную, лучше сбоку, усадить его и во избежание неожиданного удара как бы невзначай положить свои ру­ки на его кисти. Вслед за этим нужно мягко и участливо его успокоить, объяснить, что ему ничто не угрожает, у него лишь расстроены нервы и это скоро пройдет и т. д.

При многих острых психотических состояниях (галлюцинаторнобредовое возбуждение, делириозные состояния, депрессии и др.) удается вступить в контакт с больным. В этом случае спокойная психотерапевтическая беседа часто сразу же способствует снижению возбуждения. Однако при резком воз­буждении попытки словесного успокоения больного могут не дать результа­та. Кроме того, при ряде состояния возбуждения расстройством сознания (например, сумеречное состояние при эпилепсии), установить контакт с больным не удается. В этих случаях необходимо ввести лекарственные средства, ку пирующие возбуждение. При отказе больного принять лекарство его приходится вводить насильно.

Несколько человек должны быстро подойти к больному с разных сторон, лучше с боков и сзади, чтобы избежать удара. Затем, удерживая руки больного, скрещенные на груди, одновременно резко подхватывают обе ноги в подколенных областях. Удерживая больного таким образом, его переносят на кровать. Больного укладывают на спину так, чтобы on не смог нанести себе повреждений ударами головой о спинку кровати. Кровать надо распола­гать таким образом, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон.

Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой оде­яла, подушки, матрацы или другие предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на больного одеяло и затем укладывают в постель, удерживая его.

Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем поги удер­живают давлением на бедра, а руки - на область плечевого сустава. При этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить больному боли и не нанести повреждений. Давление на конечности надо производить через одея­ло и следить, чтобы конечность не свешивалась через край кровати, так как в этом случае возможен перелом. Руки лучше удерживать скрещенными на груди больного. Нельзя разрешать удерживающим садиться на ноги, а тем более на грудь и живот больного. Нельзя прижимать конечности коленями. Голову удерживают, прижимая ее к подушке полотенцем, фиксированным на лбу.

Возбужденных больных трудно уговорить принять лекарство. Они его вып­левывают" при использовании силы могут поперхнуться, поэтому лекарствен­ные смеси лучше вводить внутримышечно в ягодицу. Перевернув больного на живот, его удерживают обычным образом, стараясь, чтобы руки оставались скрещенными на груди.

При подкожных инъекциях конечность следует фиксировать, удерживая ее в двух местах: на плече и предплечье или за бедро и голень. Весьма целе­сообразно правильное сочетание способов удержания и медикаментозного ку­пирования возбуждения: удерживая больного, вводят первую порцию ле­карства, что при последующем лечении позволяет избежать дальнейшего при­менения физической силы.

Серьезную ошибку допускают те медицинские работники, которые насту­пившее успокоение больного неправильно принимают за выздоровление. Успо­коение больного не должно усыплять бдительность медицинского работника: весь комплекс мероприятий по надзору за больными проводится с прежней тщательностью. Больного нельзя оставлять без наблюдения. Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больно­го.

Необходимо соблюдать основное правило психиатрического надзора: он должей быть тщательным, непрерывным и действенным. Возникшее возбужде­ние, являясь признаком серьезного психического заболевания, служит пока­занием к помещению в психиатрическую больницу. Исключением являются лишь некоторые заболевания (инфекционный делирий, эпилептические расстройства и др.).

Если больному показана госпитализация, врач организует транспортиров­ку. Больного одевают соответственно сезону и, поддерживая за руки во из­бежание внезапного побега, сажают на автомашину или другой вид транспор­та. Сопровождать больного должно не менее 3 человек: двое располагаются по бокам, третий - спереди от больного. В пути необходима особая бди­тельность сопровождающих для предупреждения побега или несчастных случа­ев, осооенно когда перевозка осуществляется по железной дороге или по воде. В этих случаях необходимо потребовать отдельное купе или каюту, на что работники транспорта имеют соответствующие указания. В дороге лучше избегать пересадки, поэтому удобнее пользоваться автомашиной, доставляю­щей больного непосредственно в больницу.

Особая ответственность ложится на медицинского работника при перевоз­ке больного в состоянии выраженного возбуждения, когда он оказывает рез­кое сопротивление. В этих случаях соблюдают меры предосторожности уже при выходе больного из помещения. Два человека ведут его, держа за руки, одной рукой сжимая кисть больного, другой - удерживая его руку под лок­тевым суставом. При этом надо находиться сбоку от больного, остерегаясь ударов головой, чтобы можно предотвратить, приподнимая руки больного вверх и в стороны. Третий сопровождающий должен находиться сзади, чтобы помочь при попытках больного вырваться. Перевозку таких больных лучше производить в положении лежа.

Широкое применение психофармакологических средств часто приводит к разноооразным побочным эффектам и осложнениям, которые можно квалифици­ровать как проявление своеобразного токсикоза. Часть из них возникает остро и также требует оказания немедленной помощи во избежание развития еще более серьезных осложнений и необходимости прекращения терапии. Для практики имеют значение следующие виды острых побочных эффектов и ослож­нений: коллапс; экстрапирамидные реакции; токсические реакции экзогенно­го типа; токсико-аллергические реакции.

Коллапс возникает главным образом при пользовании алифатическими про­изводными фенотиазина (аминазин, тизерцин). Лечебные мероприятия при нейролептических коллапсах такие же, как и при коллапсах иного происхож­дения - сосудистые средства, горизонтальное положение тела с приподняты­ми нижними конечностями и пр.

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром проявляется на начальных этапах нейролепсии и характеризуется двигательными спастическими расстройствами в следующих вариантах: локальные (окулогирные кризы, оральный синдром, тортиколис, торсионный спазм, тоническое сокращение других мышечных групп), генерализованные (кризы моторного возбуждения, вегетативно-экстрапирамидные кризы).

Продолжительность пароксизмов 15-30 мин, реже - несколько часов. Они сопровождаются двигательным возбуждением с тревожно-боязливой окраской аффекта и сужением или обнубиляцией сознания. Отмечаются длительные ве­гетативные расстройства: профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, колебания АД, гипертермия.

Острый экстрапирамидный синдром также возникает в начале лечения ней­ролептиками и проявляется в быстром нарастании мышечного тонуса и ско­ванности, появлении гиперкинезов, тремора, неусидчивости, вегетативных расстройств (сальность кожи, гиперсаливация), нарушений зрений. Это соп­ровождается эффективными нарушениями в виде страха, тревоги, нетерпели­вости. Появляются назойливость, вспыльчивость, импульсивность поступков со склонностью к агрессивным действиям.

Неотложная помощь. Для купирования экстрапирамидных расстройств дают внутрь циклодол (10-15 мг) в сочетании с введением 2 мл 20% раствора ко­феина подкожно или 50 мг аминазина внутримышечно (если дискинезии воз­никли в процессе лечения пиперазиновыми производными фенотиазина - эта­перазин, френолон, трифтазин, мажептил, или бутирофенонами - галопери­дол, триседил). Кроме того, эффективно введение 2 мл 1% раствора димед­рола внутримышечно, 10 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскор­биновой кислоты внутривенно, 5-10 мл 25 раствора сульфата магния внутри­мышечно и 15-20 мл 10% раствора хлорида кальция внутрь, а также 10-20 мг седуксен внутривенно. Седуксен особенно эффективен в случае преобладания в структуре синдрома вегетативных нарушений.

Перечисленные препараты можно вводить последовательно с небольшими интервалами до исчезновения дискинетической реакции. Для профилактики указанных расстройства антипаркинсонические корректоры (циклодол - 15-20 мг) на всем протяжении нейролептической терапии.

Токсические реакции экзогенного типа (чаще всего психофармакологичес­кий желирий), как правило, возникают при комбинации нескольких препара­тов, в особенности холинолитиков с нейролептиками; быстром повышении (реже отмене) доз; органической недостаточности центральной нервной сис­темы у больных пожилого или старческого возраста, сопутствующих инфекци­ях и интоксикациях.

Развертыванию делирия предшествует кратковременная стадиядня) нарастания экстрапирамидных и вегетативных нарушений: тремора, скован­ности, сухости слизистых оболочек, потливости, колебаний АД, тахикардии. На фоне этих расстройств возникает кратковременный делирий при засыпании или пробуждении. Он характеризуется изменением сознания с наплывом зри­тельных и слуховых галлюцинаций, которые определяют поведение сольных. Длительность их 30-40 мин, после чего восстанавливается критическое от­ношение к пережитому. В дальнейшем, по мере утяжеления состояния, к ве­черу появляются состояния спутанности с растерянностью, психомоторным возбуждением. Содержание переживаний составляют сценоподобные зрительные и слуховые галлюцинации, а также состояния конфабулярной спутанности (больные рассказывают о том, что они накануне были в театре, ездили за город и т. д.). В течение дня больные остаются растерянными, несобранны­ми, хотя их поведение формально упорядочено, к вечеру вновь возникает делириозное возбуждение. О событиях прошедшего дня остаются лишь фраг­ментарные воспоминания.

Длительность делирия составляет, как правило, 2-3 дня. при продолже­нии терапии может затягиваться на месяц. Появление делириозной симптома­тики требует полной отмены терапии. Снижение доз, даже значительное, не приводит к ликвидации дилириозных явлений. После прекращения психофарма­котерапии нормализуется сон, исчезают экстрапирамидные расстройства, частично амнезируются делириозные переживания.

Лечение лекарственного делирия в общем не отличается от лечения при делириозных состояний иной этиологии и требует в основном поддержания сердечно-сосудистой деятельности.

Токсико-аллергические реакции могут наблюдаться при терапии психот­ропными средствами всех классов - нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами. Тяжесть аллергической реакции обусловлена не столько локализацией патологических проявлений (кожа, печень и др.), сколько степенью генерализации процесса. Так, при реакциях местного характера (фотосенситивность, кожные сыпи, ангионевротический отек, холестатичес­кий гепатит) течение аллергического процесса, как правило, нетяжелое и прогноз благоприятный. Генерализованные реакции протекают весьма тяжело с интоксикацией (токсико-аллергические реакции). Как правило, они сопро­вождаются высокой лихорадкой неправильного типа, адинамией, нарушениями водного обмена (обезвоживание, сухость слизистых оболочек), нейтро­фильным лейкоцитозом с токсической зернистостью. Поражение печени прояв­ляется очаговыми некрозами ее паренхимы (в отличие от фенотиазинового холестатического гепатита). На коже появляется распространенный буллез­ный дерматит. Пузыри, наполненные светлой опалесцирующей жидкостью, воз­никают вначале в области пяток, локтией, в пояснично-крестцовой зоне и могут в дальнейшем распространяться на другие участки тела. Иногда со­держимое пузырей бывает геморрагическим. Один из вариантов токсикоаллер­гической реакции проявляется в первую очередь коллапсом.

Возможны смешанные клинические формы в виде кожно-печеночного синдро­ма (распространенная токсикодермия с паренхиматозным гепатитом), буллез­ного дерматита с выраженными сосудистыми нарушениями.

Токсико-аллергические реакции генерализованного типа в нелеченых слу­чаях характеризуются быстропрогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом.

Развиваются гиперпирексия, сопор, кома и наступает смерть при явлени­ях отека мозга и острой сосудистой недостаточности. Наиболее тяжело про­текают острейшие токсико-аллергические реакции с преимущественной сосу­дистой недостаточностью.

Неотложная помощь. При местных аллергических реакциях бывает доста­точно назначить десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, диа­золин) и специальную терапию в зависимости от характера поражения (мест­ная терапия при дерматите, диета и гепатотропные препараты при холеста­тическом непатите и т. п.).

При токсико-аллергической реакции психофармакотерапия должна быть от­менена. Назначают массивную гормональную терапию (90100 мг преднизоло­на), полглюкин ( мл/сут), гемодез, изотонический раствор глюкозы или хлорида натрия. Общий объем вводимой парентерально жидкости должен составлять 1,5-3 л/сут под контролем диуреза. В капельницу добавляют по мере необходимости сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), средства для поддерживания сосудистого тонуса (1-2 мл 0,2% раствора норадренали­на, 1-2 мл 1% раствора мезатона) и электролитного баланса, жаропонижаю­щие средства (1-2 мл 50% раствора анальгина). При отеке мозга вводят фу­росемид (1-2 мл 1% раствора), мочевину.

Своевременная терапия позволяет в 50-70% случаев (в зависимости от клинических вариантов реакции) добиться благоприятного исхода.

Отравления нейролептиками. Тяжелые отравления алифатическими произ­водными фенотиазина (аминазин, тизерцин, пропазин и др.) наступают при превышении терапевтической дозы в 5-20 раз.

Симптомы. При легкой степени отравления наблюдается седация, сменяю­щаяся возбуждением, делириозной симптоматикой, спутанностью сознания, а также экстрапирамидными нарушениями в виде тремора, гиперкинезов. При тяжелых отравлениях этими препаратами в первые часы после приема токси­ческой дозы развивается сонливость, переходящая в коматозное состояние. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, дыхание поверхностное, кожные покровы бледные, циатичные. Быстро развивается гипотермия. Сразу же падает АД, пульс нитевидный, тахикардия. Возникает нарушение дыхания. Рано выявляются неврологические расстройства: атаксия, диартрия, повыше­ние (или, наоборот, падение) мышечного тонуса, тризм, опистотонус, эпи­лептиформные судороги. Смерть чаще всего наступает при явлениях асфик­сии, развивающейся на фоне коллапса и сердечной недостаточности.

Отравление тиоридазином (монапаксом) также протекает с развитием ко­мы, но с повышением, а не со снижением температуры тела; неврологические нарушения и гипотония менее выражены. Для отравлений пиперазиновыми про­изводными фенотиазинового ряда (трифтазин, этаперазин, мазептил, френо­лон и др.) также характерно раннее развитие нарушений сознания вплоть до сопора и комы. В отличие от отравлений алифатическими производными фено­тиазинов падение АД не столь катастрофично, тахикардия выражена умеренно (до 100 уд/мин), вместо гипотермии чаще наблюдается гипертермия. Харак­терно раннее развитие разнообразных экстрапирамидных нарушений, интен­сивность которых быстро нарастает. Почти аналогичная картина наблюдается при отравлениях бутирофенонами (галоперидол, триседил).

Неотложная помощь, Лечение отравлений во всех случаях надо начинать с промывания желудка. После промывания и введения солевого слабительного целесообразно влить в желудок обволакивающие вещества: взбитый белок, молочную сыворотку, растительное масло. Рекомендуется также форсирован­ный диурез, в тяжелых случаях - осмотический диурез и применение высоких клизм. При нарушениях дыхания - ингаляция кислорода с добавлением 5% уг­лекислого газа с одновременным введением 10 мл 0,5% раствора бумугрида внутривенно медленно (либо 1 мл цититона или 1 мл 1% раствора лобелина).

Особое место занимают меры по устранению коллапса - парентеральное введение жидкостей с симпатомиметическими средствамл 0,2% раст­вора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона). При нарастании коллапса внутримышечно вводят 30-40 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона. Лечение шока в этих случаях осложняется блокирующим эффектом фенотиази­нов на центральные адренергические рецепторы, поэтому введение адренали­на противопоказано. Нежелательно также введение аналептиков (кордиамин).

При желудочковой экстрасистолии показано медленное, в течение 4 мин, внутривенное введение 3-5-10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД. При острой сердечной недостаточности наряду с сосудистыми средствами назначают сердечные гликозиды: медленное внутривенное введение 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы или 0,75-1 мл 0,06% раствора коргликона.

При появлении судорог вводят 1-2 г хлоралгидрата в клизме. Рекоменду­ется также назначение 4 мл 6% раствора витамина В1 и 1 мл 0,05% раствора витамина В12 внутримышечно (не в одном шприце).

При выраженности экстрапирамидных расстройств (отравления трифтази­ном, галоперидолом, триседилом) - гиперкинезов, нарастания мышечного то­нуса и др. необходимо раннее и интенсивное применение корректоров: цик­лодола по, 15-25 мг/сут, динезина до 200-400 мг/суг, в особенности фто­рацизина внутримышечно - 50-100 мг/сут. При интоксикации резерпином не­обходимо раннее повторное введение 1 мл 0,05% раствора скополамина, 2 мл 0,2% раствора платифиллина.

Отравления антидепрессантами. Трициклические антидепрессанты (амит­риптилин. имипрамин) чаще используются с целью самоубийства больными в состоянии депрессии. Смертельная доза для взрослых для взрослых состав­ляет мг.

Симптомы. В первые часы после отравления развиваются общее угнетение, спутанность сознания (изредка маниакальное или галлюцинаторное возбужде­ние), через 4-6 и наступает кома с гипотермией, расширением зрачков, аникорией и нистагмом, повышением сухожильных рефлексов и мышечного то­нуса, клону сом стоп, судорогами, угнетением дыхания. Характером наруше­ния сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, аритмии, нарушения проводимости вплоть до блокады. Для отравлений амитриптилином типично падение АД с развитием коллапса.

Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трицик­лическими антидепрессантами являются колебания в глубине нарушенного сознания с кратковременными эпизодами прояснения сознания, вслед за ко­торыми наступает новое ухудшение.

Неотложная помощь. Сложность терапии отравлений трициклическими анти­депрессантами определяется их быстрым всасыванием и фиксацией в тканбях организма; связыванием препаратов с белками; медленными разрушением в тканях и длительным выделением из организма; с мочой: высокой концентра­цией в тканях и низкой - в плазме крови; малой растворимостью в воде.

Несмотря на быстрое всасывание, препараты выделяются слизистой обо­лочкой желудка и печенью, а затем вновь всасываются из желудочке кишеч­ного тракта, поэтому лечение надо начинать с промывания желудка с после­дующим введением активированного угля и солевых слабительных. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и периодически производить отсасывание слизи.

Следует обеспечить достаточное поступление жидкости и электролитов. При тахиаритмии показано внутривенное введение 1-5 мл 10% раствора проп­ранолола, 1 мл 10% раствора физостигмина подкожно повторно.

Отравления ингибиторами моноаминооксидазы (МЛО) (ниаламид, нуредал). Смерть может наступить как от передозировки препарата, так и от несов­местимости ингибиторов МАО с некоторыми пищевыми продуктами (сыр, кофе, бобы и др.) и лекарственными средствами.

Симптомы. В отличие от трициклических анТидепрессантов при отравлении ингибиторами МАО кома развивается через 10-12 и после приема токсической дозы. После кратковременного периода возбуждения, головной боли наблюда­ются нарушения сознания и кома, для которой характерны нистагм, повыше­ние нервно-мышечной возбудимости, мышечный спазм, судороги, гипертермия, тахикардия, поведение АД (что может привести к возникновению инсульта и инфаркта миокарда).

Неотложная помощь. Лечение отравлений ингибиторами МАО начинают с промывания желудка. Вводят заменители плазмы, фентоламин (1 мл 0,5% раствора) или 2 мл 2% раствора тропафена парентально, анаприлин, гингли­облокаторы (2 мл 5% раствора пентамина).

При появлении судорог и экстрапирамидных расстройств вводят сульфат магния внутривенно или внутримышечно, хлоралгидрат в клизме, седуксен внутривенно. В тяжелых случаях проводят гемодиализ.

Отравления транквилизаторами. Транквилизаторы часто используются в суицидальных целях. Токсическое воздействие транквилизаторов на цент­ральную нервную систему, дыхательную и сердечно-сосудистую системы обра­тимо, поэтому опасность для жизни больного возникает только тогда, когда лечение начинают с опозданием и проводят неправильно.