Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи (стр. 6 )

Неотложная помощь. Для купирования боли вводят внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5 раствора пипольфена либо (или дополни­тельно) подкожно (или внутривенно) 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора пантопона. Хороший результат достигается при вдыхании смеси равных объемов закиси азота и кислорода. Необходимо начать лечение про­тивовоспалительными средствами (кортикостероидные препараты, салицилаты и др.). Если тампонада возникает у больных с оольшим перикардиальным вы­потом и сопровождается сердечной недостаточностью, при оказании скорой помощи может потребоваться пункция перикарда (см. Врачебная техника) и медленное удаление 150-200 мл жидкости. Процедуру следует проводить очень осторожно. В случае удаления гноя из полости перикарда в нее затем через иглу вводят 300000 ЕД пенициллина. Терапия сердечными гликозидами в этих случаях малоэффективна.

Госпитализация. При выраженном болевом синдроме показана срочная гос­питализация специальным транспортом.

Боль в груди при заболеваниях легких.

Боль в грудной клетке появляется при раздражении болевых рецепторов, находящихся в плевре, трахее и крупных бронхах. В легочной ткани болевые рецепторы отсутствуют. В дифференциально-диагностическом плане имеют значение оценка интенсивности боли, ее локализация, связь с дыханием и кашлем, появление одышки, эффективность обезболивающей медикаментозной терапии. Интенсивная ооль свидетельствует об остром заболевании и, как правило, она сочетается с одышкой, усиливается при дыхании, это боль плевральная. При острых трахеитах боль локализуется за грудиной и бывает интенсивной, усугубляясь кашлем. Серьезный признак - боль в грудной клетке, сочетающаяся с одышкой, особенно если они трудно поддаются лече­нию. Всегда следует уточнить зависимость боли от положения тела больного и влияние движения на интенсивность боли. Такая боль возникает при меж­реберной невралгии, патологии грудного отдела позвоночника, радикулитах, заболеваниях мышц, плеврите. Следует также помнить о проецирующейся и иррадирующей боли. Боль за грудиной, в области сердца, левой половине грудной клетки, между лопатками нередко с иррадиацией в левую руку ха­рактерна для коронарной болезни сердца. Боль в грудной клетке возникает при перикардите, заболеваниях аорты, тромбоэмболии легочной артерии, яз­венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, поддиаф­рагмальном абсцессе и т. д.

СУХОЙ ПЛЕВРИТ. Чаще плеврит развивается при туберкулезном процессе в легких. Плеврит возникает также при пневмонии, абсцессе легких, инфаркте легкого, опухолях с поражением плевры, эхинококкозе, при травмах грудной клетки, ревматизме, диффузных болезнях соединительной ткани (коллагено­зах), уремии, болезни крови.

Симптомы. Боль в груди обычно односторонняя, колющая, усиливается при глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела. Наиболее типичная ло­кализация - нижние и боковые отделы грудной клетки. В положении на пора­женном боку боль утихает, что связано с уменьшением движений плевры, по­этому больной инстинктивно занимает такое положение. При осмотре отмеча­ется некоторое отставание пораженной половины грудной клетки в акте ды­хания. Перкуторно отмечается уменьшение дыхательной подвижности легочно­го поля на стороне поражения, а при аускультации выслушивается шум тре­ния плевры, который можно ощущать под рукой при пальпации. При плеври­тах, протекающих с поражением верхних долей легких, при пальпации выяв­ляется болезненность большой грудной, дельтовидной и трапециевидной мышц на стороне поражения. Трудна диагностика диафрагмального сухого плеври­та. Боль локализуется в нижней половине грудной клетки и в эпигаст­ральной области; при наличии напряжения мышц брюшного пресса это может привести к ошибочной диагностике таких острых заболеваний брюшной полос­ти как прободная язва желудка, острый аппендикс, непроходимость кишечни­ка и т. д.

Диагностическое значение имеет шум трения плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом. Диагноз плеврита следует подтвердить рентгено­логически.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. В большинстве случаев причиной экссудативного плеврита является туберкулез, однако он может быть и следствием других заболеваний (см. Сухой плеврит).

Симптомы. В начале плевральной экссудации отмечается боль в боку, ог­раничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум трения плевры, возникает сухой мучительный кашель. По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, некоторое вы­бухание и сглаживание межреберных промежутков на больной стороне, голо­совое движение и бронхофония ослаблены, перкуторно отмечается тупой звук, дыхание не проводится или значительно ослаблено. Характерны феб­рильная температура, симптомы интоксикации, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Серьезное осложнение представляет смещение средостения экссудатом. Признаки дыхательной и сердечной недостаточности появляются по мере накопления жидкости.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Острое инфекционное заболевание легких, захваты­вающее одну или несколько долей. Наиболее частым возбудителем является пневмококк.

Симптомы. Заболевание начинается с появлением колющей боли в грудной клетке, сопровождающейся резким подъемом температуры, ознобом, нарастаю­щими симптомами интоксикации, гиперемией щек, герпесом на губах, одыш­кой, цианозом. Характерен сухой болезненный кашель, сменяющийся кашлем с выделением ржавой мокроты, вязкой консистенции с примесью крови. Отмеча­ются отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, усиление голосового дрожания, при перкуссии притупленный звук; изменяется и ха­рактер дыхания в этой зоне, определяются бронхиальное или ослабленное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. Уточнению диагноза помогает рентгенологическое исследование легких.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При пневмотораксе воздух поступает в плев­ральную полость до того, пока давление в ней не достигнет атмосферного или произойдет коллапс легкого. Спонтанный пневмоторакс может развиться при травме грудной клетки, туберкулезе легких, нагноительных заболевани­ях легких, при раке легкого, буллезной эмфиземе, при прорыве эхинококко­вого пузыря и воздушной кисты. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно - как при вдохе, так и при выдохе. Зак­рытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается отрицательное давление. Наиболее грозным является клапанный пневмото­ракс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. По мере скопления воздуха давление в плевральной полости нарас­тает, средостение смещается в здоровую сторону, легкое на пораженной стороне спадается, возникают гемодинамические нарушения.

Симптомы. Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у мужчин молодого возраста, проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Боль обычно бывает продолжительной и сопровождается резкой бледностью кожных покро­вов, слабостью, холодным потом, малым частым пульсом, падением артери­ального давления. Больного беспокоят резкая одышка, сухой кашель. Появ­ляются тахикардия, цианоз. Больные предпочитают находиться в положении сидя. Дыхательные движения грудной клетки поверхностные. Наблюдается отставание при дыхании и нередко расширение соответствующей половины грудной клетки. Голосовое дрожание на пораженной стороне отсутствует. Дыхание ослаблено или совсем не прослушивается. Перкуторно определяется тимпанический звук. Сердце смещено в противоположную сторону. При накоп­лении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется при­тупление легочного звука.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (что особенно важно при стертой клинической картине): выявляется просветление и смеще­ние органов средостения в здоровую сторону.

РАК ЛЕГКИХ. Боль в груди может возникать в поздней стадии болезни. Другие клинические симптомы зависят от локализации опухоли, близости ее к бронхиальному дереву, быстроты роста опухоли и вовлечения в процесс олизлежащих органов. Если воспалительный перифокальный процесс при раке легкого достигает плевры, то развивается геморрагический экссудативный плеврит.

Симптомы. Характер боли различен: острая, колющая, опоясывающая, уси­ливающаяся при кашле, дыхании. Боль может охватывать определенную об­ласть или половину грудной клетки, возможна ее иррадиация в руки, шею, живот и т. д. Боль становится особенно интенсивной и мучительной при про­растании опухоли в ребра, позвоночник со сдавлением нервных корешков. Выделяют особую форму рака легкого (Пенкоста) с мучительным плекситом. Боль может быть в позвоночнике и конечностях, что связано с метастазиро­ванием опухоли. В поздней стадии появляются одышка, кашель, кровохар­канье, лихорадка, нарастающая слабость, похудание. Состояние больного крайне тяжелое. Выслушивается ослабленное дыхание с большим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Включает купирование боли, устранение острой ле­гочно-сердечной недостаточности, воздействие на основную причину, выз­вавшую боль. При умеренной боли назначают анальгетики внутрь - 0,5 г анальгина, 0,05 г индометацина. Если эффект недостаточен, внутримышечно вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола. При резком болевом приступе или тяжелой стойкой боли (пневмоторакс, рак лег­кого) внутримышечно или внутривенно вводят 1-2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора пантопона либо внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина. Показаны препараты, уменьшающие кашель (кодеин по 0,02 г внутрь). При сосудистой недостаточности вводят 2 мл 20% раствора камфо­ры, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл кордиамина или 0,5-1 мл 1% раствора мезатона. При значительном смещении органов средостения, резко выражен­ных одышке и цианозе, вздутии шейных вен необходима аспирация воздуха из плевральной полости. При клапанном пневмотораксе используют многократное извлечение воздуха из плевральной полости или устанавливают постоянный дренаж; с этой целью в плевральной полости оставляют иглу с надетой на нее тонкой резиновой трубкой, а второй конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

При экссудативном плеврите вводятся антибактериальные препараты - пе­нициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день, десенсибилизирующие и противовоспали­тельные средства. Экссудат эвакуируют обычно в условиях стационара, од­нако при высоком уровне жидкости с нарастающей одышкой, цианозом, смеще­нием средостения эвакуации экссудата может потребоваться и на догоспи­тальном этапе. Извлечение жидкости следует производить медленно. Пункцию плевры осуществляют обычно в восьмом или девятом межреберье между задней аксиллярной и лопаточной линией. Иглу проводят над верхним краем нижле­жащего ребра, соблюдая все предосторожности, чтобы воздух через иглу не попадал в плевральную полость. На канюлю иглы надевают резиновую трубоч­ку, которую пережимают при заполнении шприца. При острых пневмониях внутримышечно вводят пенициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день (или другие ан­тибиотики широкого спектра действия).

Госпитализация. При спонтанном пневмотораксе после снятия болевого приступа показана срочная госпитализация на носилках с приподнятым го­ловным концом или в положении сидя. Необходимо госпитализировать больных с экссудативным плевритом, крупозной пневмонией, раком легкого.

Боль в груди при заболеваниях костно-мышечного аппарата.

Мышечные и костные боли в грудной клетке распознаются при пальпации. Болевые зоны в этих случаях не соответствуют ходу межреберных нервов. Суставные боли выявляются при движении и при пальпации суставов.

БОЛЬ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие патологи­ческие процессы: 1) травма (см.); 2) воспалительные заболевания: а) ос­теомиелит ребер и грудины - посттравматический, гематогенный или при пе­реходе нагноительного процесса из плевральной полости на костную ткань. Характерны местная припухлость, распространяющаяся по ходу ребер, гипе­ремия, иногда флюктуация. Пальпация ребер резко болезненна. Могут обра­зоваться свищи. Как правило, процесс сопровождается повышением темпера­туры, признаками интоксикации; б) туберкулез ребер (результат гематоген­ной диссеминации), для-которого характерно более вялое течение, типично образование холодного абсцесса, а в дальнейшем свища; в) актиномикоз ре­бер, развивающийся как осложнение актиномикоза легких; характеризуется твердым глубоким инфильтратом, свищами, гноем на кожной поверхности; г) сифилитическое поражение костей, наблюдаемое в третичном периоде, чаще поражается ключица; 3) дипластические и опухолевые процессы а) первичные опухоли, среди которых наиболее часто встречаются доброкачественные хондромы на месте соединения костной ткани и хрящевой части ребра. Боль появляется лишь при значительных размерах опухоли. Хондросаркома обычно локализуется в заднем отделе ребра. К более редким формам относятся мие­лома, эндотелиома Юинга, фибросаркома, нейросаркома; 6) метастатическое поражение костей. Наиболее часто встречаются метастазы легких, молочной железы, предстательной железы; в) опухолеподобные процессы, среди кото­рых выделяют хондроматоз костей, эозинофильную гранулему, костные кисты, псевдоопухоль реберных хрящей - синдром Титце. Последний характеризуется припухлостью и болезненностью при пальпации реберных хрящей слева, глав­ным образом III и IV ребер; 4) дистрофические процессы. Остеопороз, ос­теомаляция костей. Наблюдаются при эндокринных заболеваниях и как ослож­нение кортикостероидной терапии.

Для уточнения диагноза требуется рентгенологическое исследование, при котором выявляются деструктивные очаги, секвестры, узу рации ребер и т. д.

БОЛЬ СУСТАВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие заболе­вания: 1) артриты: а) травматический; б) оолезнь Бехтерева, которая в 90% случаев встречается у мужчин молодого возраста. Характерно постепен­ное начало, хроническое прогрессирующее течение с преимущественным пора­жением суставов позвоночника и межпозвонковых связок. Происходит посте­пенное анкилозирование: в) артриты инфекционныо-метастатического проис­хождения, развивающиеся при остеомиелите, туберкулезе, актиномикозе и сифилисе. Реже причинами боли в грудной клетке могут быть артриты ревма­тической и инфекционно-аллергической природы. Характерны гиперемия, при­пухлость суставов, резкая болезненность при движении и пальпации суста­вов, ограничение функции; 2) артрозы. Наиболее часто встречается дефор­мирующий остеоартроз позвоночника; 3) опухоли суставов.

БОЛЬ МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной являются миозиты различного происхождения: а) острые инфекции (грипп, гонорея, брюшной тиф); б) хро­нические инфекции (туберкулез, сифилис); в) болезни обмена (сахарный ди­абет, подагра); д) мышечное переутомление, травма. Характерными симпто­мами являются припухлость, уплотнение, болезненность пораженной мышцы при движении и пальпации. Боль в левой половине грудной клетки может от­мечаться при чрезмерной гипертрофии передней лестничной мышцы.

Неотложная помощь. Создание покоя - ограничение движения пораженного участка с целью уменьшения боли. Анальгетики: анальгин по 0,5 г в таб­летках либо 50% раствор - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин по 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно или внутривенно. Новокаиновые блокады по ходу межреберных нервов, а также внутрисуставные и околосус­тавные новокаиновые блокады, инфильтрация новокаином пораженной мышцы. При выраженном болевом синдроме показаны морфин - 1 мл 1% раствора, про­медол - 1 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно и др. Тепловые процедуры при воспалительных заболеваниях - грелки, горчичники, согрева­ющие компрессы.

Госпитализация, как правило, не требуется, за исключением больных с травмами и воспалительными заболеваниями с тяжелыми признаками интокси­кации.

Боль в груди при неврологических заболеваниях.

Причиной боли в груди, связанной с неврологическими заболеваниями, могут быть поражения шейных и грудных нервных корешков, обусловленные заболеваниями позвоночника, артрозами позвоночно-реберных или попереч­но-реберных суставов, анкилозирующим спондилитом, опухолями грудного от­дела спинного мозга, остеопорозом позвоночника, опоясывающим лишаем.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ. Следует иметь в виду, что диагноз "межреберная невралгия" носит только синдромологический характер, ибо причиной опоя­сывающей боли на уровне грудной клетки служат различные заболевания грудного отдела позвоночника (болезнь Бехтерева, первичные или метаста­тические опухоли, спондилит, остеохондроз, гормональная спондилопатия) либо опухоли грудного отдела спинного мозга.

Симптомы. Боль постоянного или приступообразного характера по ходу межреберных промежутков, усиливающаяся при кашле, чиханье, глубоком вдо­хе, движении туловища. При обследовании отмечаются болезненность пара­вертебральных точек, гипер - или гипалгезия по ходу соответствующего нервного корешка.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. В основе заболевания лежит поражение нейротропным вирусом (идентичным вирусу ветряной оспы), спинального ганглия и заднего корешка.

Симптомы. Вслед за общим недомоганием и небольшой лихорадкой появля­ется резкая боль по ходу 1 - 2 корешков и соответствующих им межреберных нервов. Отмечается гиперемия кожи. В последующие дни образуются пу­зырьковые высыпания. В пораженных зонах иногда выявляется гипо - или аналгезия.

ГРУДНОЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ. Как правило, причини он воспалительные или неопластические поражения позвоночника. Дискогенная компрессия груд­ных корешков встречается чрезвычайно редко. Причиной опоясывающей боли на уровне грудной клетки может служить аневризма нисходящего отдела аор­ты. Объективные признаки идентичны таковым межреберной невралгии, кото­рая в подавляющем большинстве случаев является эквивалентом грудного ра­дикулита.

Симптомы. Одно - и двусторонняя опоясывающая боль, иррадирующая из грудного отдела позвоночника в переднюю грудную или брюшную стенку; боль усиливается при кашле, чиханье, движениях туловища, наклоне головы впе­ред (симптом Нерп), поколачивания позвоночника.

Значительные трудности в распознании природы остро возникшего грудно­го радикулита возникают в неврологической стадии опоясывающего лишая, когда кожные проявления еще отсутствуют. При дифференциальном диагнозе с болью, обусловленной заболеваниями внутренних органов (плевра, сердце, желчный пузырь), существенную помощь может оказать обнаружение симптома Нери или усиление боли при повышении ликворного давления с помощью прие­ма Квекенштедта (сдавление шеи).

КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. Симптомы. Боль в области сердца обычно носит затяжной (на протяжении многих часов, дней) колющий характер, не снима­ется приемом анальгетиков. У больных обнаруживаются и другие признаки невроза и вегетативной дистонии, вегетативная и эмоциональная ла­бильность, головокружения, боли в различных частях тела, склонность к обморокам.

СИНДРОМ ШЕЙНОЙ СТЕНОКАРДИИ. Обусловливается поражением шейных кореш­ков и шейного отдела симпатической нервной системы при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Симптомы. В отличие от истинной стенокардии загрудинная боль усилива­ется при поворотах головы и движениях руки. Болезненна пальпация пара­вертебтальных точек в шейном отделе. Боль не усугубляется при ходьбе и не купируется приемом нитратов. Нередко обнаруживаются другие симптомы шейного вертеброгенного синдрома, изменения в рефлекторной и чувстви­тельной сфере, напряжение мышц, вынужденное положение головы. Дискоген­ная компрессия седьмого шейного корешка, иннервирующего переднюю грудную мышцу, нередко наряду с оолью в шее и руке сопровождается болью в пре­кордиальной области. Поскольку мышцы лопаточной области также иннервиру­ются шейными корешками, иррадиация боли в лопатку служит типичным прояв­лением шейного остеохондроза.

Неотложная помощь при неврологических заболеваниях. При межреберной невралгии, грудном корешковом синдроме и шейной стенокардии назначают иммобилизацию (покой на жесткой постели), анальгетики: ацетилсалициловая кислота по 0,5-1 г, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по 0,5 г внутрь или 1 мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по 0,025 г, ибупрофен по 0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин по 1 таблетке внутрь и (или) 5 мл внутримышечно, баралгин по 1 таблетке внутрь и (или) 5 мл внутримышечно. Указанные средства назначают порознь либо в различных комбинациях. Применяют местнораздражающие средства (горчичники, перцовый пластырь, обезболивающие растирания).

При опоясывающем лишае назначают анальгетики, антигистаминные препа­раты - димедрол по 0,05 г внутрь и (или) 1 мл 1% раствора внутримышечно, пипольфен по 0,025 г внутрь или 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, суп­растин по 0,025 г внутрь и (или) 1 мл 2% раствора внутримышечно, тавегил по 0,001 г, смазызание кожных высыпаний 1% раствором бриллиантового зе­леного.

При кардиологическом неврозе назначают внутрь беллоид; тазепам по 0,01 г, элениум по 0,01 г, седуксен по 0,005 г.

Госпитализация показана при подозрении на опухоль позвоночника или спинного мозга.

Боль в груди при заболеваниях пищевода

Боль в груди при заболеваниях пищевода обычно локализуется за груди­ной, иррадиирует в спину, вправо и влево от грудины, связана с приемом пищи и сопровождается нарушением глотания. Чаще боль обусловлена повреж­дением пищевода (перфорация, ожоги концентрированными растворами едких щелочей или крепких кислот), нервно-мышечными заболеваниями (ахалазия кардии, эзофагоспазм, дивертикул), опухолями, воспалительно-пептическими изменениями (эзофагит, пептическая язва пищевода, грыжа пищеводного от­верстия диафрагмы, пептические стриктуры и др.).

ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА, РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА. Причинами перфорации пищевода могут быть проглоченное инородное тело, пулевые и осколочные ранения шеи и грудной клетки. Разрывы и перфорация пищевода могут возникнуть при за­болеваниях пищевода и средостения, особенно при опухолях, перипроцессах, язвах, химических ожогах, аневризме аорты. Предполагают к спонтанному разрыву пищевода чаще всего переедание, алкогольное опьянение и рвота. Иногда он может произойти при сильном физическом напряжении, внезапном повышении внутрибрюшного давления, внешней травме, во время эпилептичес­кого припадка. Однако в ряде случаев связать спонтанный разрыв пищевода с какимлибо известным фактором не удается.

Симптомы. Обычно первым признаком перфорации пищевода является резкая боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при каш­ле, глотании, глубоком вдохе. При спонтанном разрыве пищевода нестерпи­мая боль возникает чаще всего во время рвоты, локализуется у мечевидного отростка, иррадиирует в подложечную область, спину, левое плечо. Быстро возникают подкожная эмфизема (над ключицей и на шее), иногда кровавая рвота. При инструментальной перфорации (эндоскопия, бу жирование пищево­да) подкожная эмфизема может появиться через несколько часов после про­ведения процедуры, особенно при небольших размерах повреждения. Поздними признаками перфорации пищевода, свидетельствующими о развитии воспали­тельного процесса в средостении, служат повышение температуры тела, одышка и тахикардия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, быстрое ухудшение сос­тояния больного, нарастание токсемии и шока, развитие гидропневмоторак­са.

Данные клинического и электрокардиографического исследования позволя­ют исключить острый инфаркт миокарда. Диагноз подтверждается рентгеноло­гическим исследованием, которое позволяет выявить воздух в средостении или подкожную эмфизему, а при сообщении пищевода с плевральной полостью (чаще левой) - гидро - или гидропневмоторакс.

Неотложная помощь включает обезболивающие средства (введение подкожно или внутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора панто­пона, а также анальгезирующей смеси внутривенно - 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5% раствора дипразина), перевод больного на паренте­ральное питание. При высокой температуре и других признаках острого ме­диастинита и задержке с госпитализацией необходимо назначение антибиоти­ков широкого спектра действия (внутримышечно).

Госпитализация при перфорации пищевода срочная в хирургическое отде­ление.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА. Чаще всего в пищеводе задерживаются мясные, рыбьи и птичьи кости, булавки, монеты, пуговицы, иголки, скрепки, реже куски дерева, стекла, зубные протезы, гвозди, значки и другие предметы. Причины попадания инородных тел в пищевод различны: небрежность в про­цессе приготовления пищи, когда в пищевые продукты могут попадать ино­родные предметы; поспешная еда, невнимательность во время еды, недоста­точное пережевывание пищи; привычка работников некоторых профессий (са­пожники, портные, плотники) во время работы держать во рту иголки, гвоз­ди. Встречается и преднамеренное заглатывание инородных предметов психи­чески больными людьми.

Симптомы. При заглатывании инородного тела в пищевод боль локализует­ся за грудиной, усиливается при глотании, возникает повышенное слюноот­деление. В дальнейшем присоединяются дисфагия, лихорадка, общее состоя­ние ухудшается, появляются симптомы периэзофагита, в последующем может развиться гнойный медиастинит.

Задержка инородного тела в пищеводе угрожает осложнением даже через продолжительный срок - от нескольких месяцев до нескольких лет. Важней­шее значение для диагноза имеет подробный расспрос больного.

Неотложная помощь при инородном теле пищевода может быть ограничена приемом анальгетиков - 1 мл 50% раствора анальгина и др.

Госпитализация срочная в хирургическое отделение.

Ожоги пищевода возникают либо при случайном приеме едких веществ, ли­бо при суицидальной попытке. Чаще наблюдается ожог пищевода концентриро­ванными растворами щелочей и кислот, реже фенолом, йодом, сулемой и дру­гими химическими веществами.

Симптомы. Больные испытывают сильную боль за грудиной, в эпигаст­ральной области в полости рта и глотке.

Неотложная помощь. Для купирования боли вводят 1 мл 1% раствора мор­фина или 2 мл 2% раствора пантопона и 1 мл 1% раствора атропина подкожно или внутривенно. Обязательно промывание желудка через зонд, который сильно смазывают жидким маслом, чтобы не ухудшить состояние слизистой оболочки. Показано обильное питье молока, растительного масла.

Госпитализация срочная, по возможности в специализированные центры по лечению отравлений.

ПЕПТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ. Симптомы: боль может возникать и во время гло­тания слюны, и в период прохождения пищи по пищеводу. Боль обычно лока­лизуется за грудиной или под мечевидным отростком, может иррадиировать в спину, межлопаточное пространство, вверх по пищеводу, в шею, челюсти, левую половину грудной клетки, нередко напоминает коронарную боль, отли­чаясь от нее отсутствием связи с физической нагрузкой, чаще зависимостью от приема и характера пищи, положения тела больного, а также отсутствием эффекта от нитроглицерина. При пептическом эзофагите может быть боль ти­па рефлекторной стенокардии с преходящими изменениями на ЭКГ.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ. Симптомы. При грыже пищеводного отверс­тия диафрагмы, когда особенно выражен желудочнопищеводный рефлюкс, боль может имитировать стенокардию. У больных нередко без физического и нерв­ного напряжения, чаще после обильной еды, в горизонтальном положении по­является боль за грудиной, подчас интенсивная, чаще с типичной иррадиа­цией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в позвоночник. Боль не облегчается нитроглицерином, но становится менее интенсивной в вертикальном положении больного. Приступы боли могут соп­ровождаться одышкой; ЭКГ, как правило, не изменяется. Однако рефлектор­ные воздействия с пищевода и грыжевого мешка на сердце могут ухудшить течение сердечно-сосудистых заболеваний, провоцировать приступы стено­кардии и различных аритмий. Боль может возникать не только вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, но и при сдавлении грыжевого мешка в ди­афрагмальном отверстии в момент образования и исчезновения грыжи (при нефиксированных, скользящих грыжах), при спастических сокращениях пище­вода (дискинезии) при ущемлении грыжи, инвагинации пищевода, ретроград­ном пролабировании слизистой оболочки желудка в пищевод и ее ущемлении, пептической язве пищевода.

Наиболее тяжелое осложнение грыжи, обычно параэзофагеальной, - ее ущемление, которое клинически проявляется острой болью в левой половине грудной клетки и эпигастрии, рвотой, дисфагией, тахикардией, часто обмо­рочным состоянием.

Неотложная помощь при боли за грудиной, вызванной воспалительно-пеп­тическими заболеваниями пищевода, включает введение анальгетиков - 1 мл 50% раствора анальгина, 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида (церукала) внутримышечно, оказывающего регулирующее влияние на тонус и двигательную активность пищевода и желудка. В ряде случаев купировать боль можно из­менением положения тела больного (высоко приподнять изголовье) или прие­мом антацидных препаратов (1-2 таблетки викалина, 1 таблетка гастрофар­ма, 1-2 дозировочные ложки алмагеля на прием).

Госпитализация при подозрении на ущемление параэзофагеальной грыжи срочная в хирургическое отделение стационара. Во всех других случаях больные должны быть направлены на обследование.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ (АХАЛАЗИЯ КАРДИИ) И ОПУХОЛЕВЫЕ (РАК) ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИ­ЩЕВОДА.

При этих заболеваниях пищевода нередко возникает спонтанная боль в виде "болевого криза". При ахалазии кардии болевой криз возникает в ран­ний период болезни, чаще ночью, без непосредственной причины. Боль ин­тенсивная, иррадиирует в спину, вверх по пищеводу, в шею, челюсть, про­должительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Криз возника­ет 1-3 раза в месяц. У некоторых больных ахалазией кардии боль отмечает­ся при попытке проглотить пищу. В этих случаях прохождение пищи через кардию ведет к кратковременной, порой довольно сильной, обычно режущей боли в области мечевидного отростка с распространением вверх за грудину, возникает ощущение переполнения пищевода, затем боль исчезает и больной продолжает прием пищи.

При раке пищевода болевой криз возникает в далеко зашедших стадиях при прорастании опухоли в окружающие ткани. Боль обычно не связана с глотанием, более выражена в ночное время, локализуется за грудиной или у мечевидного отростка, может иррадиировать в спину, шею, левую половину груди.

Приступы сильной боли в нижнем загрудинном отделе могут быть обуслов­лены ретроградным иролабированием слизистой оболочки желудка в пищевод. Если эта боль не связана с едой и не сопровождается дисфагией, ее трудно отличить от стенокардии покоя. Часто повторяющаяся боль за грудиной, на­поминающая по локализации и иррадиации боль при стенокардии, может быть вызвана эзофагоспазмом (дискинезией пищевода). У многих больных удается определить связь боли с дисфагией. В ряде случаев эзофагоспазм возникает вне приема пищи, на фоне эмоционального или физического напряжения. От­личить дискинезию пищевода от приступа стенокардии сложно, тем более что прием нитроглицерина вследствие его расслабляющего влияния на гладкую мускулатуру дает положительный эффект в обоих случаях.

При дифференциальной диагностике со стенокардией важное значение име­ет электрокардиографическое исследование.

Неотложная помощь при нервно-мышечных и опухолевых заболеваниях пище­вода, обусловливающих боль за грудиной, включает анальгетики (1 мл 50% раствора анальгина), а при мучительных болевых кризах - введение 1-2 мл 2% раствора промедола подкожно. В ряде случаев дискинезии пищевода купи­ровать болевой приступ можно приемом одной таблетки или 2-3 капель 1% раствора нитроглицерина или других препаратов нитрогруппы, а также спаз­молитиками (1-2 таблетки но-шпы или подкожно 2 мл 2% ее раствора. 0,04 г папаверина внутрь или 1-2 мл 2% раствора подкожно; 0,04 г папаверина в капсулах или 2 мл 1,5% раствора внутримышечно) и антихолинергическими средствами (0,25 мг сульфата атропина внутрь или 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно; 0,002 г метацина внутрь или 1-2 мл 0,1% раствора внутримышеч­но).

Госпитализации при несомненных диагнозах ахалазии кардии, пролабиро­вания слизистой оболочки пищевода в желудок и эзофагоспазма не требует­ся.

Боль в груди при гинекологических заболеваниях

ЭНДОМЕТРИОЗ - заболевание, обусловленное занесением частиц слизистой оболочки матки в другие органы и ткани. В сравнительно редких случаях эндометрий заносится гематогенным путем в легкие, где он приживляется и, находясь под влиянием гормонов яичника, претерпевает характерные цикли­ческие изменения, синхронные с маточным циклом. При десквамации эндомет­рия, что по времени совпадает с менструацией, в легочной ткани образует­ся очаг кровоизлияний с возникновением болевой реакции.

Эндометриоз является относительно редким заболеванием и наблюдается только у женщин детородного возраста.

Симптомы. Боль в грудной клетке появляется периодически и по времени совпадает с началом менструального кровотечения. После окончания менструации боль исчезает. При расположении очага эндометриоза близко к плевре боль носит острый характер. Нарушение целостности легочной ткани может сопровождаться развитием спонтанного пневмоторакса. При сообщении очага с бронхом возникает легочное крповотечение (кровохарканье).

Диагноз основывается на появлении боли в груди, синхронно совпадающей с началом менструального кровотечения. Необходимо обращать внимание на наличие эндометриоза другой локализации (матка, яичники, позадишеечная клетчатка).

Неотложная помощь - обезболивающие средства (анальгин по 0,5 г внутрь несколько раз в день, баралгин по 5 мл внутримышечно повторно). При раз­витии кровохарканья (см.) или возникновении спонтанного пневмоторакса (см.) проводят соответствующие лечебные мероприятия.

Госпитализации при неосложненной форме заболевания не требуется. При обильном кровохарканье и спонтанном пневмотораксе - госпитализация в те­рапевтический стационар. Лечение эндометриоза легких, как и эндометриоза другой экстрагенитальной локализации, проводят с помощью синтетических эстрогенгестагенных (бисекурин, нон-овлон и др.) или гестагенных (норка­лут) препаратов. Лечение может проводиться амбулаторно.

БОЛЬ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

МАСТИТ. В послеродовом периоде острый мастит чаще всего бывает обус­ловлен золотистым стафилококком, устойчивым ко многим антибиотикам. Воз­будители инфекции попадают в молочную железу преимущественно через тре­щины сосков (лимфогенно) или через молочные протоки (по протяжению). Воспалительный процесс захватывает отдельные дольки железы, а нередко и целые доли (серозный мастит). Если инфильтрат не рассасывается, то про­исходит его нагноение (гнойный мастит). В тяжелых случаях дело доходит до флегмонозного мастита.

В период преоывания больных в стационаре в связи с оперативным лече­нием гнойного мастита в раневом отделяемом начинают преобладать грамот­рицательные бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиеллы). Эту смену микробной флоры необходимо учитывать при назначении антибиотиков.

Симптомы заболевания зависят от стадии процесса. Характерной особен­ностью мастита в современных условиях является егфо позднее начало, пре­имущественно после выписки родильницы из стационара (на 2-3-й неделе после родов). Мастит начинается остро с появлением боли в пораженной мо­лочной железе, резкого подъема температуры до 3839± С. Характерны озноб и плохое общее самочувствие. Боль в молочной железе постепенно усилива­ется, особенно при кормлении ребенка. Железа увеличивается в объеме, ко­жа в области поражения несколько гиперемирована. При пальпации в толще железы определяются участки ткани плотно-эластической консистенции, бо­лезненные. Через 1-3 дня серозный мастит переходит в инфильтративный. Под измененным участком кожи начинает пальпироваться плотный малоподвиж­ный инфильтрат, болезненный при пальпации; нередко отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов.