Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи (стр. 7 )

При нагноении, инфильтрата общее состояние значительно ухудшается, высокая температура (39± С и выше) приобретает постоянный характер, от­мечается сильная боль в пораженной молочной железе, озноб. Железа значи­тельно увеличивается в объеме, кожа над инфильтратом резко гиперемирова­на, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышеч­ные лимфатические узлы. При возникновении абсцесса определяется харак­терный симптом флюктуации.

Диагноз основывается на данных анамнеза (трещины сосков) и клиничес­кой картине заболевания. Мастит необходимо дифференцировать от мастопа­тии и рака молочной железы. При мастопатии, являющейся типичным гормо­нально-зависимым заболеванием, боль в молочной железе и увеличение раз­меров инфильтрата наблюдается перед очередной менструацией. Оощее состо­яние больной не страдает, признаков воспаления нет, температура нор­мальная. При раке молочной железы симптомы острого воспаления отсутству­ют, инфильтрат в молочной железе малоболезненный и быстро спаивается с кожей (симптом "лимонной корочки").

Неотложная помощь. При серьезной и инфильтративной формах мастита не­обходимо опорожнять молочную железу (сцеживание молока руками или моло­коотсосом). Для улучшения оттока молока вводят внутримышечно 1 мл раст­вор окситоцина. В начальной стадии заболевания допустимо кратковременное применение местно пузыря со льдом - на 20-30 мин с перерывами на 20 ми­нут. В дальнейшем переходят на лече - ние согревающими компрессами с мазью Вишневского или бутадионовой мазью. Принимая во внимание доминиру­ющую роль золотистого стафилококка при начальных формах мастита, назна­чают полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или ампициллина натриевую соль по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно, или ампиокс-натрий по 0,5 г 3-4 раза в сутки внутримышечно. Лечение продолжают 7-10 дней. При недостаточной эффектив­ности антибиотикотерапии дополнительно назначают сульфаниламиды: бисеп­тол по 2 таблетки 2 раза вдень, лечение продолжается 10-14 дней. Наряду с этим применяют средства, повышающие специфическую иммунологическую ре­активность организма: антистафилококковый гаммаглобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно: антистафилококковую плазму по 100-200 мл внут­ривеино капельно, адсорбированный стафилококковый анатоксин но 1 мл нод­кожно с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; переливание плазмы крови но 150-300 мл. Вводят антигистаминные препараты: супрастин но 0,025 г 2-3 раза в сутки, димедрол по 0,05 г 2-3 раза в сутки внутрь или 1 мл 1% раствора 1 - 2 раза в сутки внутримышечно. Назначают также аналгезирую­щие и противовоспалительные средства: ацетилсалициловую кислоту но 0,5 г 3 раза в день внутрь, реопирин по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь, ба­ралгин по 1 таблетке 2-3 раза в сутки внутрь.

Госпитализация при серозном и инфилыративном мастите осуществляется во II акушерское отделение родильного дома. При нагноении мастита больная может быть направлена в хирургическое отделение. При гнойном мастите широко вскрывают гнойники и дренируют пиогенную полость. Кормле­ние грудью в таких случаях должно быть исключено (назначают парлодел по 1 таблетке 2 раза в день в течение 14 дней). Принимая во внимание частое обсеменение послеоперационной раны грамотрицательными микробами, показа­но введение гентамицина сульфата но 0,08 г 2-3 раза в день внутримышеч­но. Обязательным при гнойном мастите является назначение инфузионной те­рапии.

БОЛЬ В ШЕЕ, ПЛЕЧЕВОМ ПОЯСЕ И РУКАХ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ боль в шее и руке бывает обусловлена шейным остеохондрозом, последствиями травмы шейного отдела позвоночника, опухолями шейного отдела спинного мозга и позвоночника, в частности ме­тастазами рака в позвоночник, краниоспинальными аномалиями. Причиной бо­ли в руках может быть эмболия подкрыльцовой и плечевой артерий.

Шейная боль (цервикалгия) может быть постоянной либо пароксизмальной (шейный прострел), усиливается при поворотах головы, кашле, чиханье. Не­редко боль сопровождается напряжением шейных мышц, вынужденным положени­ем головы, при этом пальпация шейных мышц болезненна.

Шейный радикулит. Обычно первым признаком корешкового синдрома явля­ется боль в шее. При компрессии верхнешейных нервных корешков появляется стреляющая боль в шейно-затылочной области, распространяющаяся до темен­ной области. Боль носит односторонний характер. Именно этот симптомо­комплекс чаще всего лежит в основе затылочной невралгии. При компрессии средне - и нижнешейных нервных корешков (чаще всего шестого и седьмого) боль распространяется в руку и лопатку. Боль обычно максимально выражена в проксимальных отделах руки, а в дистальных отделах преоблоадают парес­тезии. Грубое выпадение чувствительности и парезы редки. Наблюдается снижение одного из глубоких рефлексов, рефлекса сухожилий трехглавой, двуглавой мышц либо карпорадиального рефлекса. Нередко боль обостряется ночью. У некоторых больных боль облегчается при закладывании руки за го­лову. Собственно корешковая боль иногда осложняется мышечно-тонически-м болевым синдромом, имеющим рефлекторный характер. Чаще встречаются конт­рактуры передней лестничной мышцы, приводящие к компрессии элементов плечевого сплетения.

При распознавании заболевания должны быть исключены деструктивные по­ражения шейных позвонков при метастазах рака и др. Во всех случаях необ­ходимо рентгенографическое исследование позвоночника.

Поражение плечевого сплетения. Плечевой плексит обычно обусловлен ме­ханическими причинами: травмой, вывихом головки плечевой кости, сужением костоклавикулярного пространства при переломе ключицы. Редким вариантом плечевой плексопатии является синдром Панкоста, в основе которого лежит опухоль верхушки легкого, прорастающая в плечевое сплетение. В подобных случаях боль в руке сопровождается развитием синдрома Горнера (птоз, ми­оз, энофтальм) вследствие поражения симпатических волокон. Подтверждают диагноз рентгенографические признаки опухоли верхушки легкого и деструк­ции верхних ребер.

Невралгическая амиотрофия проявляется необычно интенсивной болью в плечевом поясе и в руке в сочетании с резко выраженными атрофиями мышц проксимального отдела руки. Часто при этом возникает паралич передней зубчатой мышцы, что приводит к отхождению мадиального края лопатки, обусловливая почти перпендикулярное ее стояние по отношению к грудной клетке. Подострое развитие этих атрофий отличает этот вариант плексопа­тий от радикулопатий и других форм поражения плечевого сплетения.

Плечелопаточный периартроз обычно протекает как один из нейродистро­фических синдромов шейного остеохондроза либо как самостоятельное забо­левание или последствие травмы. Боль различной интенсивности, напоминаю­щая радикулопатий или плексалгии; особенностью ее является то, что пере­мещение руки в сагиттальной плоскости совершается свободно, но попытка отведения руки в сторону ограничена из-за контрактуры мышц и сопровожда­ется интенсивной болью - так называемая замороженная рука.

Синдром плечо-кисть характеризуется комбинацией симптомов, характер­ных для плечелопаточного париартроза, с отеком и другими вегетативными изменениями в области кисти и лучезапястного сустава. Заболевание проте­кает длительно.

Синдром запястного канала возникает в результате сдавления срединного нерва в остеофиброзном канале при артрите суставов запястья, тендоваги­ните сгибателей пальцев, часто на фоне эндокринных изменений - климакса, беременности, сахарного диабета и пр. Отмечаются парестезии и боль в 1-III или во всех пяти пальцах кисти. Боль усиливается при пальпации по­перечной связки, пассивном сгибании и разгибании в лучезапястном суста­ве, при наложении манжеты тонометра на плечо, поднимании рук в положении лежа.

Синдром передней лестничной мышцы. Характерна боль в руке, усиливаю­щаяся в ночное время, при глубом вдохе, наклоне головы в здоровую сторо­ну, при отведении руки. Отмечается слабость мышц кисти. Кисть бледна или цианотична, отечна.

Неотложная помощь. При шейном простреле и остром шейном корешковом синдроме, невралгической амиотрофии назначают анальгетики: ацетилсалици­ловая кислота по 1,5-3 г в сутки, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по 0,5 г внутрь либо 1 мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по 0,025 г, ибупрофен по 0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин внутрь либо 5 мл внутримышечно, баралгин 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно. Назна­чают витамины группы В, при шейном корешковом синдроме назначают также диуретики, лазикс (фуросемид) по 0,04 г, гипотиазид по 0,025-0,05 г, инъекции 2-3 мл 2% раствора новокаина в спазмированные мышцы. При плече­лопаточном периартрозе показаны покой, временная иммобилизация конечнос­ти (руку фиксируют в позе легкого отведения плеча). Производят инъекции 20% раствора новокаина в точки прикрепления мышц, мышечные узелки, пери­артикулярные ткани. При синдроме плечо-кисть назначается постельный ре­жим, рука находится в приподнятом положении на подушечке для уменьшения отека. Производят инъекции вольтарена по 3 мл, 2 мл анальгина или ганг­лерона по 2 мл 1,5% раствора внутримышечно по 2 раза в сутки. В резис­тентных случаях показана новокаиновая блокада звездчатого узла.

Эффективным методом лечения синдрома запястного канала является инъекция 10-12 мг гидрокортизона ацетата в запястный канал (позже инъек­ции делают еженедельно). Возможно применение аминазина по 0,025% папаве­рина по 0,04 г, но-шпы по 0,04 г. и диуретических препаратов. При от­сутствии эффекта - хирургическое лечение.

ЭМБОЛИЯ ПОДКРЫЛЬЦОВОЙ И ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИЙ. Эмболия артерий верхних ко­нечностей возникает значительно реже, чем нижних. Наиболее частой причи­ной возникновения эмболий являются отрыв и миграция внутрисердечного тромба у больных с пороками сердца, особенно при наличии мерцательной аритмии. Иногда эмболия возникает при инфаркте миокарда.

Симптомы. Заболевание сопровождается внезапной резкой болью во всей руке. В ряде случаев первоначально локализация боли соответствует месту расположения эмбола. Вслед за этим всорк появляется чувство онемения в пальцах, которое затем распространяется в проксимальном направлении. Пульс ниже места закупорки отсутствует. Рука становится бледной и холод­ной. В дальнейшем кожа приобретает мраморную окраску. Исчезает поверх­ностная и голубокая чувствительность, развивается вялый паралич руки с арефлексией. Дальнейшее течение заболевания зависит от выраженности окольного кровообращения. В первые часы сохраняется резкий спазм всего артериального русла руки, включая и коллатерали. Через некоторое время (его можно укоротить инъекциями спазмолитических средств) спазм коллате­ралей уменьшается и может наступить более или менее выраженная компенса­ция кровообращения в руке. Однако у значительной части больных вследствие недостаточной компенсации кровообращения развивается гангрена руки.

Неотложная помощь. Включает введение спазмолитических препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутримышечно и др.). При воз­можности следует начать введение ЕД фибринолизина в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривен­но капельно. Подкожно вводят 1-2 мл кордиамина и1мл10% раствора кофеина.

Госпитализация экстренная в хирургический стационар, имеющий специа­лизированное сосудистое отделение.

В стационаре при эмболии магистральных сосудов руки целесообразно на­чинать лечение с комплексной консервативной терапии в течение 2-3 ч, а при отсутствии эффекта применять оперативное лечение - эмболэтомию. При развитии гангрены конечность ампутируют.

БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ВЗРОСЛЫХ

Боль в животе может возникнуть при заболеваниях органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц брюшной стенки, нервной системы или иррадиировать в живот при заболева­ниях органов грудной клетки (например, правосторонний плеврит, инфаркт миокарда и перикардит могут протекать с болью в правом или левом подре­берье, эпигастрии). Боль при заболеваниях внутренних органов может быть обусловлена нарушением кровотока, спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, растяжением стенок полых органов, воспалительными изменениями в органах и тканях. Распространение воспалительного процесса или опухоли с вовлечением интеркостальных или чревных нервов может вызвать отраженную боль.

Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при забо­левании печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной киш­ки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражения печеночноыго изгиба ободочной кишки. При заболеваниях желчных путей боль иррадиирует в правое плечо, при язве двенадцатиперстной кишки и поражениях поджелу­дочной железы - в спину, при камнях почек - в паховую область и яички. В верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка, под­желудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба ободочной кишки, ле­вой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего от­дела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части жи­вота слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов.

Спастическая боль в животе отмечается при интоксикации свинцом, в прекоматозной стадии при сахарном диабете, а также при гипогликемических состояниях, при порфирии.

Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного ор­гана. Иногда в первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь позже концентрируется в определенной зоне. В дальнейшем (например, при генерализации перитонита) боль вновь может стать диффузной. При аппенди­ците боль первоначально может возникать в подложечной или пупочной об­ласти, а при прикрытой прободной гастродуоденальной язве к моменту ос­мотра может сохраняться только в правой подвздошной области (при затека­нии в эту область желудочного содержимого). Кроме того, жалобы на боль в животе могут иметь место и при ряде внебрюшинных заболеваний.

Большое диагностическое значение имеет характер боли. Схваткообразная боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой муску­латуры полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для воспа­лительных процессов. Так, схваткообразная боль в животе наиболее харак­терна для механической кишечной непроходимости, для почечной и печеноч­ной колик. Однако и при этих заболеваниях боль нередко бывает постоян­ной. Схваткообразная боль у 10-20% больных возможна и при остром аппен­диците: она обусловлена сокращением мышечной оболочки отростка в ответ на закупорку его просвета. Иногда периодически обостряющаяся боль может создавать впечатление схваткообразной:

Внезапное появление боли по типу "кинжального удара" свидетельствует о внутрибрюшинной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника или эхино­кокковой кисты, внутрибрюшинное кровотечение, эмболия сосудов брыжейки, селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики.

Поведение больного во время болевых приступов имеет диагностическое значение. Больной с приступом почечной или печеночной колики мечется, принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите, имеющем сходную локализацию боли. При нарушениях психики возможно безбо­левое течение тяжелых патологических процессов (прободная язва и др.).

ОСТРЫЙ ЖИВОТ - клинический симптомокомплекс, развивающийся при пов­реждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Острый живот не является окончательным диаг­нозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается ус­тановить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного.

Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения орга­нов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболе­вания, в том числе перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, ост­рый панкреатит), прободение органов брюшной полости, внутренние кровоте­чения в брюшную полость, забрюшинное пространство (нарушение внематочной беременности, кровотечение из яичника), непроходимость кишечника, забо­левания половых органов (воспалительные процессы в придатках матки, пе­рекрут ножки кисты или опухоли яичника) и некоторые другие заболевания.

Симптомы. Ведущий признак острого живота - внезапное появление посто­янной или схваткообразной ооли, локализованной или распространенной по всему животу. Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развити­ем шока. Частый симптом - тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучи­тельная икота.

Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (например, при инвагинации кишки).

Существенную рль играют изучение анамнеза заболевания и его осложне­ний, тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного. При пальпа­ции часто выявляются болезненность, ограниченное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмбер­га. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ пече­ночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости (пневмоперитонеум) при перфорации полого органа. При аускультации оценивают характер перистальтики кишечника.

При поступлении больного в стационар проводят дополнительные диагнос­тические мероприятия: рентгенологическое исследование (обзорная рентге­носкопия грудной и областной полости, рентгенография брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного и латеропозиции и др.), а также применяют весьма ценные в диагностике ряда заболеваний, являю­щихся причиной острого живота, эндоскопические методы исследования (осо­бое место среди них принадлежит лапароскопии).

Неотложная помощь и госпитализация. При клинической картине острого живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное уч­реждение. До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить клизму. Не следует также терять время на уточнение диагноза до госпита­лизации. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной неп­роходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при сниже­нии АД, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов, и т. д.

В большинстве случаев (при перитоните, перфорации полых органов, ме­ханической кишечной непроходимости, внутренних кровотечениях и др.) не­обходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии требуется интенсив­ная предоперационная подготовка в течение 2-3 и с целью коррекции возни­кающих нарушений. В некоторых случаях (например, при массивном кровоте­чении) операцию производят сразу же после поступления больного, парал­лельно выполняя реанимационные мероприятия.

Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Непосредственной причиной воспаления червеобразно­го отростка слепой кишки является развитие инфекции в стенке отростка. Выделяют простую и деструктивную формы (флегмонозный, гангренозный, пер­форативный) аппендицита. По клинической картине нельзя судить о морфоло­гических изменениях в червеобразном отростке.

Симптомы. Заболевание начинается остро с боли иногда сразу в правой подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсив­ность боли различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиа­ции. Особенно сильная боль характерна для деструктивных форм аппендици­та, но она не достигает такой интенсивности, как при прободной язве две­надцатиперстной кишки или желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжееч­ных сосудов. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого аппендицита. Длительность болевого пристуна может колебаться от нес­кольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в тече­ние суток и более, свидетельствует о значительных воспалительных измене­ниях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение зоны рецепторов). Затем через какой-то промежуток времени боль снова усиливается, часто приобретая разлитой характер. Появляются тошнота и рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале заболевания. При развитии перитонита рвота может повторяться многократно.

Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко от­мечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом расположении от­ростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочево­го пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цисти­та. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендици­те, повышается температура, достигая 38± С и редко превышая 39± С. Чем тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб. При деструктив­ном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережа­ет выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.

Диагноз. Значение анамнеза велико и его недооценка часто приводит к диагностическим ошибкам. Внешний осмотр не позволяет выявить каких-либо характерных для аппендицита симптомов. Больной чаще всего спокойно лежит в постели, в редких случаях отмечаются беспокойство, тщетные попытки найти удобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка обложен и влажен, но вскоре становится сухим.

Решающее значение имеет исследование живота. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее может быть различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей болез­ненности и ее выраженность в известной степени зависит от локализации отростка. При перитоните аппендикулярного происхождения наибольшая бо­лезненность длительно сохраняется именно в правой подвздошной области. При запущенном аппендиците в правой подвздошной области может пальпиро­ваться инфильтрат. Резкая болезненность при пальпации в правой подвздош­ной области обычно сочетается с защитным напряжением мышц на ограничен­ном участке, которое особенно заметно проявляется при мягкой брюшной стенке в остальных отделах живота. При диффузном перитоните напряженным становится весь живот. У стариков и ослабленных больных, у больных с дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадиях пе­ритонита напряжение мышц может отсутствовать. Симптом ЩеткинаБлюмберга является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верх­ней половине живота. При ретроцекальном расположении отростка этот симп­том может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом Ровзинга

- появление боли в правой подвздошной области при аппендиците, и, как правило, свидетельствует о достаточно выраженном воспалительном процес­се. Симптом Ситков ского - усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку - зависит от появляющегося при этом на­тяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области слепой киш­ки.

Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (для опре­деления возможной болезненности, которая появляется при распространении воспалительного процесса в малый таз). При исследование крови обнаружи­вается умеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10 /л, но не исключено и повышение его до 15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево еще более, чем лейкоцитоз, характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.

Признаки интоксикации при типичной клинической картине острого аппен­дицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение температуры, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о выра­женных воспалительных изменениях аппендикса.

Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицита от урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация при деструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного ко­личества эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические про­явления цистита с характерными изменениями мочи возникают при контакте воспаленного аппендикса с мочевым пузырем. Такие же изменения в моче мо­гут появиться при ретроцекальном расположении отростка.

Ретроцекальный аппендицит. При забрюшинном расположении отростка, особенно если он замурован в сращениях позади слепой кишки, воспаление протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с разлитой боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль иррадии­рует в поясничную область, правое бедро, наружные половые органы. При пальпации в правой подвздошной области отмечается умеренная болезнен­ность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к поясничной об­ласти. Напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щетки­на-Блюмберга отсутствует даже при выраженной интоксикации, свиде­тельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказы­вается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привес­ти к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса.

Тазовый аппендицит характеризуется присоединением симптомов содру­жественноыго воспаления органов, с которыми соприкасается-отросток. Кли­ника аппендицита в этом случае может сочетаться с явлениями цистита, проктита, параметрита, аднексита.

Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычным располо­жением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в левой подвзошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плев­ральной полости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже.

Острый аппендициту беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицит возни­кает в первой половине беременности. Клиническая картина его при этом такая же, как и при отсутствии беременности, однако значительные диаг­ностические трудности может создавать обилие жалоб, характерных для бе­ременных (тошнота, рвота, разнообразные болевые ощущения в животе).

Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чем в молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95% случаев оказывается деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и общие симптомы аппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный аппендицит нередко протекает с умеренной болезненностью в правой подвздошной ооласти без напряжения мышц и без симптомов ЩеткинаБлюмберга. Признаки общей инток­сикации могут отсутствовать.

Неотложная помощь и госпитализация. При диагностированном остром ап­пендиците или с подозрением на него все больные должны быть немедленно направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать нар­котики и клизму. Больным с установленным диагнозом "острый аппендицит", независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В сомни­тельных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, до­пустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в ус­ловиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же опе­рировать больных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппен­дикулярные инфильтраты, при наличии которых проводят активную противо­воспалительную терапию, а операцию выполняют в плановом порядке после рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсце­дирование инфильтрата, показана срочная операция.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ - острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяже­лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери­тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника­ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через маточные трубы (встречается редко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев пери­тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и прободении полых органов брюшной полости, при травматических повреждениях живота, после внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину воспалительного про­цесса из соседних и отдаленных областей, при септических заболеваниях. Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на на­чальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би­ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуля­цией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и поражением центральной нервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть: 1) местным,

2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос­левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брю­шины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро­го перитонита является аппендицит.

Разлитой (диффузный) перитонит. При гнойных заболеваниях органов брюшной полости разлитой перитонит обычно развивается постепенно из местного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом пери­тоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.

Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клини­ческая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного заболевания. Больные обычно жалуются на боль, которая бывает наиболее резкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном пери­тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее длительное время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага. По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее всего боль выражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду с болью, как правило, отмечаются тошнота и рвота. Вначале рвота бывает обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час­то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном раз­литом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива­нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря на наличие мучительной жажды. В постели больной обычно не пытается менять положе­ние, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимают позу с приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са­мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, поз­же может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика­ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать ошибочное впе­чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания не­редко развиваются интоксикационные психозы. Однако в подавляющем большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.

Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезво­живании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа­нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях высту­пает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде­тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.

Пульс учащен ( в 1 мин). АД по мере нарастания интоксика­ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого больного почти невозможно вывести. Температура повышается в начале забо­левания до 38-39±С, но параллельно ухудшению состояния больного темпера­тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказы­вается ниже 36± С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб, воз­никающий при сравнительно невысокой температуре, свидетельствует об очень тяжелой интоксикации.

При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наибо­лее интенсивная - при надавливании на пупок. Симптом Щеткина-Блюмберга выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвы­чайно характерное для перитонита, по мере ухудшения общего состояния больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника и желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но мо­гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы. Вздутие живота резко затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные расстройства и нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию одышки. При наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно­го звука в отлогих местах живота.

Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследова­ние, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечением в воспалительный процесс брюшины малого таза.

Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от 2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от 910 /л до 1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый септичес­кий перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует о крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и ге­матокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно­го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче появля­ются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее количество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются слабо выраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот, чаще отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного про­цесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрос­лых.

В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологи­ческое исследование и лапароскопия.

Перитонит на фоне лечения антибиотиками может проявляться стертыми, нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита обычен следующий симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при на­личии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу при пальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной полости, на­растание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная тем­пература, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмбер­га чаще отсутствуют.

Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного пе­ритонита (табл. 6), так как тактика при них различна: при пельвиоперито­ните - чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренно­го оперативного вмешательства.

Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой пневмонии, базальном плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возник­нуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней по­ловине живота, болезненностью при пальпации, напряжением мышц брюшной стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при по­верхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко осуществимой. У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным синдромом наг­рузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе с тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.

Неотложная помощь и госпитализация. Больной с острым перитонитом и при малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно госпитализи­рован в хирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиков больным с подозрением на перитонит категорически противопоказано, так как это приводит к запоздалому установлению диагноза в стационаре. При транспортировке в стационар проводят поддерживающую терапию и местную гипотермию (пузырь со льдом на живот).