Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи (стр. 23 )

Показания к гемодиализу являются 2-3-дневная анурия, азотемия (моче­вина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (выше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга. Используется гипербарическая ок­сигенация. При выраженном геморрагическом синдроме назначают 40-60 мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180-240 мг/сут.

При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис­вертывающей системы крови - геморрагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может соста­вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 лполяризубющей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер­ментные препараты (контрикал, гордокс) по ЕД 3-4 раза в сут­ки. 2 мл 10% раствора сульфакамфокаина. Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя затем на капельное введение (при появлении пульса и АД). Пенициллин вводят внутримышечно после выведения больного из шока.

Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное отде­ление специальным транспортом для инфекционных больных.

МАЛЯРИЯ. Возбудители малярии являются 4 вида малярийных плазмодиев. Клинический синдром трехдневной малярии обусловлен Р. vivax, овале-маля­рии. P. falciparum. Завоз малярии происходит в основном из стран Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В нашей стране встречаются мест­ные очаги трехдневной и четырехдневной малярии.

Симптомы. Приступ малярии проявляется потрясающим ознобом, высокой температурой и головной болью. При трехдневной малярии промежутки между приступами составляют 48 ч, при четырехдневной - 72 ч. При тропической малярии очень часто имеет место неправильная температурная кривая, обус­ловленная наличием возбудителя с различными периодами развития. Обычно наступлению характерных лихорадочных приступов трехдневной и четырехд­невной малярии предшествует продромальный период, продолжающийся 1-3 дня. Больной отмечает недомогание, слабость, разбитость, ухудшение аппе­тита и сна. Чаще всего приступы малярии развиваются в первой половине дня в одно и то же время. Вначале появляются ощущения холода и потрясаю­щий озноб, который в среднем продолжается 30-45 мин, но может длиться и до 2 ч. Одновременно с ознобом очень быстро повышается температура, ко­торая к моменту прекращения озноба достигает 40-41 С, появляются сильная головная боль, тахикардия, может быть тошнота и рвота. На высоте присту­па больной испытывает чувство жара, кожа при этом сухая, горячая на ощупь, лицо гиперемировано, губы сухие. Отмечается сильная жажда. Спустя 5-9 и начинается обильное потоотделение и температура критически снижа­ется до нормальных и субнормальных показателей. При этом потоотделение продолжается какое-то время и при нормальной температуре. По окончании приступра больной испытывает значительное облегчение и, как правило, за­сыпает. После длительного сна (10-12 ч) больной чувствует себя вполне удовлетворительно до следующего приступа. В некоторых случаях, особенно при свежих заражениях, в течение первых 6-8 дней при малярии может наб­людаться температурная кривая постоянного типа. По мере повторения прис­тупов увеличиваются размеры печени и селезенки; с 10-12-го дня болезни развивается прогрессирующая гипохромная анемия.

При тропической малярии продолжительность лихорадочных приступов зна­чительно больше - до 24-36 ч, а периоды апирексии (отсутствие лихорадки) обычно очень короткие и нечетко отграничены друг от друга. Как озноб, так и потливость могут быть почти не выраженными. Однако на высоте прис­тупа у больных наблюдатся головная ооль, жажда, разбитость во всем теле, тошнота и рвота.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В подтверждении диагноза ведущую роль играет обнаружение в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Ро­мановскому - Гимзе, плазмодиев малярии. В первые дни болезни при свежих заражениях марялией, когда может наблюдаться температурная кривая посто­янного типа, необходимо проводить дифференциальный диагноз с брюшным и сыпным тифом (см.), возвратным вшивым тифом (см.), клещевым возвратным тифом (см.), крупозной пневмонией (см.), лихорадкой паппатачи (см.), лептоспирозом (см.).

Неооложная помощь. Больного при ознобе тепло укутывают, дают горячий сладкий чай. После прекращения озноба при высокой температуре кладут хо­лодный компресс на голову, дают обильное питье, обеспечивают покой. Спе­цифическое лечение следует начинать немедленно после установления диаг­ноза на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины бо­лезни. После взятия крови (толстая капля, мазок) больному назначают хло­рохин (делагил), не дожидаясь результатов исследования крови. Промедле­ние с лечением при тропической малярии может привести к развитию тяжелых осложнений (малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селе­зенки), нередко с летальным исходом.

Купирующая терапияч при всех формах неосложненной малярии проводится хлорохином (делагилом) - гемашизотропным препаратом по общепринятой стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ. Хлорохин назначаются внутрь в течение 3 дней: в 1 - и день 1 г 0,5 мл с интервалом 68 ч, во 2 и 3-й день по 0,5 в один прием.

Лечение больных четырехдневной малярией и в Европейской зоне СССР больных тропической малярией не требует применения гамонтоцидных препа­ратов - примахина или хиноцида.

Для радикального извлечения трехдневной малярии в овале-малярии необ­ходимо применение гамонтоцидных препаратов. Примахин назначают сразу же после 3-дневного курса лечения хлорохином в течение 14 дней в дозе 0,015 г ежедневного в один прием.

При тяжелых формах малярии, сопровождающейся высокой паразигемией, поносом, рвотой и такими тяжелыми осложнениями, как кома и инфекцион­но-токсический шок, лечение проводят хлорохином или хинином внутривенно. Хлорохин вводят по 10 мл 5% раствора через 6-8 ч (но не более 30 мл) в сутки в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы капельно. Для внутривенного введения обычно используют хинина дигидрохлорид в дозе 1 - 2 г/сут. разовая доза хинина дигидрохлорида 500-650 мг, введение повторяют через 8-12 ч и 2-3 раза в сутки в зависи­мости от состояния больного.

Одновременно с этиотропной терапией при тяжелых формах малярии прово­дится и патогенетическая терапия, характер и интенсивность которой опре­деляются видом осложнений и их выраженностью. При появлении признаков отека мозга (нарушение сознани, судороги, рвота, двигательное беспо­койство, расстройства дыхания и сердечной деятельности) внутривенно вво­дят 80-120 мглазикса, 300 мл 15% раствора маннитола, 180-200 мг предни­золона, 250 мг гидрокортизона. При острой почечной недостаточности в на­чальной стадии при снижении суточного количества мочи вводят осмотичес­кие диуретики (300 мл 20% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюко­зы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В ану­рической стадии вводят большие дозы салуретиков (до мг/сут ла­зикса), анаболические стероиды. (неробол по 0,05 г 3 раза в сутки, 0,1 г тестотерона пропионата в сутки). Показаниями к гемодилизу являются 2-3-дневная анурия, азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочета­нии с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (свыше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.

При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис­вертывающей системы крови - геморрагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно струно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может соста­вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер­ментные препараты (контрикал, гордокс)по ЕД 3-4 раза в сут­ки, 2мл 10% раствора сульфокамфокаина. Солевые растворы вначале вводят струйно, затем капельно.

Госпитализация. Больных госпитализируют в инфекционное отделение люым медицинским транспортом.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Клинические проявления менингококковой ин­фекции весьма разнообразны - от бессимптомного бактерионосительства и острого назофарингита до молниеносно протекающих форм менингококкемии и гнойного менингоэнцефалита. Возбудитель болезни - менингококк (Neisseria meningitidis).

Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, часто соп­ровождается менингитом, протекает очень тяжело.

Симптомы. Болезни свойственно острое начало с резким ознобом и повы­шением температуры тела до 39-40С. Одновременно появляется головнэя боль, нередко возбуждение. Лицо гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Язык сухой, наклонность к коллапсу, в тяжелых случаях - к шоку. Через 5-15 и от начала заболевания на коже появляется типичная ге­моррагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы и разной величины

- от размера булавочного укола до относительно крупных элементов с нек­розом в центре. Элементы сыпи плотные на ощупь, часто приподняты над уровнем кожи. Нередко геморрагически сыпь сочетается с полиморфной розе­олезной и розеолезно-капулезной сыпью, которая локализуется преимущест­венно на ягодицах, бедрах, голенях, руках, веках и несколько реже на ли­це и туловище. На слизистой оболочке рта и конъюнктивах имеются кровоиз­лияния разной величины. Помимо геморрагической сыпи, менингококкемии свойственны и другие геморрагические проявления: обширные кровоизлияния в кожу, склеры, конъюнктивы, мышцу сердца и под эндокард, почки, надпо­чечники, вещество мозга, носовые, желудочные, кишечные, почечные и ма­точные кровотечения. При сверхостром течении менингококкемии одновремен­но с геморрагической сыпью развивается инфекционно-токсический шок: тем­пература падает до нормальной или субфебрильной, появляются выраженная одышка, цианоз, двигательное беспокойство, резко снижается АД, исчезает пульс на лучевой артерии, развиваются судороги и выраженный менинге­альный синдром, прекращается мочеотделение. Кроме характерных высыпаний на коже, при менингококкемии возможны поражения различных суставов с по­явлением серозно-гнойного экссудата в - полостях суставов.

Дифференциальный диагноз. В первые дни болезни менингококкемию необ­ходимо дифференцировать от гриппа (см.), септицемии, крупозной пневмонии (см.), малярии (см.), лихорадки паппатачи (см.), сыпного тифа (см.), бо­лезни Брилла (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.), возврат­ного вшивого тифа (см.), геморрагического васкулита.

При септицемии начало болезни не бурное, температура повышается до максимальной в течение 2-4 дней. С конца первой недели на разных участ­ках кожи появляется пустулезная, пустулезно-геморрагическая сыпь.

При геморрагическом васкулите после острого повышения температуры до 38-39с на 2-3-й день болезни появляется папулезная, уртикарная, эритема­тозная сыпь правильной округлой формы, нередко с симметричной локализа­цией на разгибательных поверхностях конечностей. Геморрагические высыпа­ния могут появляться и на слизистых оболочках.

Неотложная помощь. При повышении температуры до 40С и выше - обнаже­ние больного, холодный компресс на голову, обтирание тела холодной во­дой, обдувание вентилятором, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кисло­ты, 0,5 г амидопирина. Больной подлежит лечению в стационаре для лечения инфекционных больных. До начала лечения проводят спинномозговую пункцию и исследование ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлридов, са­хара, белка, осадочные реакции, наличие возбудителя в окрашенных мазках, посев жикости). При невозможности госпитализации лечение начинают на до­му. Наиболее эффективен при генерализованных формах менингококковой ин­фекции - бензилпенициллин, который назначают немедленно после установле­ния диагноза (или даже при подозрении на менингококковую инфекцию) из расчета 00 БД/кг в сутки, детям до Змее - 0 ЕД/кг. Суточная доза бензилпенициллина для детей в возрасте до 3 мес - 1200000 ЕД; от 4 до 6 мес БД; 7-11 мес ЕД; 1-2 лет ЕД; 3 лет ЕД; 4 лет ЕД; 5-7 лет - 4000000 ЕД; 8-10 лет ЕД; 11-15 лет ЕД; для взрослых - ЕД. Пенициллин вводят внутримышечно в 6 приемов. Интервалы между введениями не должны превы­шать у вздрослых 4 ч, а у детей - 3 ч. натриевую соль бензилпенициллино­вой кислоты можно вводить внутривенно капельно непрерывно в течение нес­кольких суток.

Сочетание бензилпенициллина с другими антибиотиками и сульфаниламида­ми нецелесообразно. Эффективными антибиотиками при менингококковой ин­фекции являются также левомицетина сукцинат (вводят внутримышечно или внутривенно и расчета 50-100 мг/кг в сутки. Для борьбы с токсикозом вво­дят достаточное количество жидкости с учетом потерь воды и электролитно­го баланса. Детям грудного возраста вводят не менее 120 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки, в возрасте 1-3 лет - 100 мл и взрослым - 40 мл.

Во всех случаях сверхострого менингококкового сепсиса, протекающего с инфекционно-токсическим шоком (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертываю­щей систем крови - геморрагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома), проводится противошоковая терапия. Больному внутривенно вводят струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно 2-21/2л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При отсуствии периферического пульса и АД инфуизию солевых растворов вначале проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса с АД) на капельное введение. Количество и скорость введения растворов коррегиру­ютпо характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным введением кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят 5-10 мг ДОКСА (де­зоксикортикостерона ацетат). Кортикостероиды отменяют после выведения больных из шока и стойной стабилизации гемодинамических показателей.

Госпитализация срочная специальным транспортом в инфекционное отделе­ние, после чего транспорт подвергают дезинфекции.

МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ - одно из частых клинических проявлений ме­нингококкемии.

Симптомы. Заболевание начинается внезапно с резкого озноба и повыше­ния температуры тела до 40-41 С в течение 1-2 ч. Одновременно появляются интенсивная головная боль, рвота, нередко отмечаются гиперестезия кожи и стойкий красный дермографизм. Спустя сутки от начала заболевания (или несколько позже) определяются характерные менингеальные симптомы: ригид­ность затылочных мышц (больной не может наклонить голову вперед и кос­нуться грудной клетки подбородком), симптом Кернига (невозможность пас­сивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в та­зобедренном и коленном суставах), симптом Брудзинского (непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине). Довольно постоянным признаком явля­ется снижение коленного и ахиллова сухожильных рефлексов. В ряде случаев отмечаются признаки поражения черепных нервов. Характерны различная ве­личина зрачков (анизокория), косоглазие (страбизм), подергивание глазых яблок в сторону (горизонтальный гистам), редко мигание и т. д. Как прави­ло, дыхание учащено, пульс вначале соответствует температуре, а затем отстает от нее (относительная брадикардия). Живот втянут, стул задержан. При исследовании крови - гиперлейкоцитоз (количество лейкоцитов достига­ет 35х109/л - 40х109/л).

При сверхостром течении менингита возможны острое набухание и отек головного мозга, который может явиться причиной смерти. В случае присое­динения отека мозга появляются спутанность сознания, психомоторное воз­буждение, судороги, пирамидные знаки, угасают корнеальные рефлексы, су­жаются зрачки, отмечается вялая их реакция на свет, нарастают брадикар­дия, одышка, возможна аритмия дыхания типа Чейна - Стокса.

Дифференциальный диагноз. Уточнению диагноза помогают спинномозговая пункция и исследование ликвора, которые проводят в стационаре. В на­чальном периоде менингококковый менингит необходимо дифференцировать от гриппа (см.), септицемии, крупозной пневмонии (см.), малярии (см.), ли­хорадки паппачи (см.), сыпного тифа (см.), клещевого сыпного тифа Север­ной Азии (см.), возвратного вшивого тифа (см.), геморрагического васку­лита (см.), тромбоцитопенической пурпуры (см.), серозного менингита, ту­беркулезного менингита, субарахноидального кровоизлияния (см.).

Менингококковый менингит необходимо дифференцировать от серозного ме­нингита, развивающегося при эпидемическом паротите, энтеровирусных бо­лезнях.

Распознавание паротитного менингита облегчается при одновременном, предшествующем или последующем поражении слюнных желез и других (иногда) желез. Менингит начинается остро, чаще на 4-7-й день болезни: появляется озноб, вновь повышается температура тела до 39С и выше, беспокоит сильная головная боль, рвота, развивается выраженный менингеальный синд­ром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Спин­номозговая жидкость прозрачная, вытекает под давлением, содержание белка повышается до 2,5 г/л, цитоз до 1000 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов, содержание хлоридов и сахара обычно не изменено. Симптомы менингита и лихорадка исчезают через 10-12 дней, санация спинномозговой жидкости происходит медленно (до 11/2-2 мес и более).

При энтеровирусных инфекциях серозный менингит начинается остро с резкого повышения температуры до 39-40С и выраженной интоксикации. Спус­тя 1 - 2 дня от начала болезни появляются четко выраженные менингеальные явления (сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симп­томы Кернига, Брудзинского). При спинномозговой пункции жидкость проз­рачная, вытекает под давлением, цитоз - 200-300 в 1 мкл, нейтрофилов до 50%, содержание сахара и хлоридов нормальное.

Неотложная помощь. При повышении температуры до 40± С и выше - обна­жение больного, холодный компресс на голову, влажное обтирание всего те­ла, обдувание вентилятором, внутрь жаропонижающие средства (0,5 гацетил­салициловой кислоты и 0,5 г амидопирина). Больной подлежит лечению в стационаре для инфекционных больных. Спинномозговую пункцию и исследова­ние ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлоридов, сахара, бел­ка, осадочные реакции, наличие возбудителей в окрашенных мазках, посев жидкости) проводят до начала печени.

Лечение при менингококковом (гнойном) менингите, не осложненном оте­ком и набуханием мозга, такое же как и лечение менингококкемии.

Лечение при серозном менингите только патогенетическое. При отеке и набухании мозга к основному лечению добавляют дегидратационную терапию: вводят 15% раствор маннитола из расчета 1-3 г сухого вещества на 1кг массы тела или 30% раствор мочевины из расчета 1-1,5 сухого вещества на 1 кг массы тела; используют концентрированную плазму. Применение мочеви­ны противопоказано при выраженных геморрагических являниях и поражении почек. Применение осмотрических диуретиков следует сочетаь с введением лазикса (фуросемид), урегита. При судорогах, двигательном возбуждении вводят литическую смесь: 2мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2% раствора промедола (в этой смеси димедрол можно заме­нить 2 мл 2,5% раствора пипольфена). Литическую смесь вводят 3-4 раза в сутки внутримышечно. Помимо литической смеси, вводят хлоралгидрат в клизмах (1 кг на клизму взрослому и детям в зависимости от возраста - от 0,05 до 0,75 г на одну клизму).

Госпитализация срочная в инфекционное отделение специальным транспор­том для инфекционных больных.

Крымская (Конго геморрагическая лихорадка (КГЛ). Возбдитель болезни относится к арбовирусам, основные резервуаром и переносчиком служат мно­гие виды пастоищных клещей. Природные очаги болезни выявлены на террито­рии Советского Союза в Крыму, краснодарском и Ставропольском краях. Аст­раханской, Ростовской и других областях. Узбекской, туркменской союзных республиках.

Симптомы. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до 39-4 ±С, головной боли, слабости, мышечной боли. Больной возбужден, кожа лица, шеи, верхней половины туловища гиперемирована, склеры резко инъецированы, слизистые оболочки полости рта гиперемированы. Со 2-го дня оолезни на коже в области плечевого пояса, боковых поверхностях туловища появляется геморрагическая сыпь. С этого момента состояние больного ухудшается, возбуждение сменяется вялостью, заторможенностью, сонли­востью, отмечаются кровотечения из носа, десен, при тяжелом течении - кишечные, легочные кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые, сероз­ные оболочки. Пульс становится замедленным, АД снижено, дыхание учащено. Язык сухой, обложен густым грязным налетом. Живот вздут, часто болезнен, возможно раздражение брюшины. Печень и селезенка нередко увеличены. Об­наруживаюся выраженная лейкопения, тромбоцитопения, снижение протромби­ного индекса. Мочеотделение не нарушено. В моче - единичные свежие эрит­роциты, цилиндры, следы белка. На 5-7-й день болезни температура на 1-2 дня снижается, а затем вновь повышается в течении 4-8 дней, в этот пери­од геморрагический синдром выражен наиболее интенсивно. Нередко на высо­те лихорадки и выраженных клинических явлений у больных развивается ин­фекционно-токсический шок.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на характер­ном клиническом симптомокомплексе, эпидемиологических данных, данных ла­бораторных исследований крови и мочи. КГЛ в ряде случаев приходится диф­ференцировать от геморрагической лихорадки с почечным синдромом (см.), омской геморрагической лихорадки (см.), гриппа (см.), сыпного тифа (см.), болезни Брилла (см.), лептоспироза (см.), лихорадки паппатачи (см.), малярии (см.).

Неотложная помощь. Больному ооеспечивают строгий постельный, режим, обильное питье. При гипертермии кладут холодный компресс на голову, вво­дят сердечно-сосудистые средства (2мл 10% раствора сульфокамфокаина 2-3 раза в сутки подкожно, внутримышечно или внутривенно), дают 20 мг пред­низола внуть. В лечении больных основную роль играет патогенетическая терапия, этиотропная терапия не разработана. Для предупреждения инфекци­онно-токсического шока при тяжелых формах болезни внутрь дают 40-60 мг/сут преднизола или вводят 180-240 мг/сут внутривенно, внутривенно под контролем управляемого диуреза с 40-80 мглазикса вводят до 3 л растворов типа "Трисоль" или "Квартасоль". При инфекционно-токсическом шоке (паде­ние АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертвающей-антисвертывающей системы крови - геморрагия, кро­вотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутри­венно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно

- 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по ЕД 3-4 раза в сутки, 2мл IO /o раствова сульфокамфокаина. Солевые растворы вначале вводят струйно, затем капельно.

Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом для инфекционных больных.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС). Возбудитель болезни - вирус ГЛПС. Основным источником и резервуаром вируса являются мышевидные грызуны. Наиболее верояно прямое заражение (респираторные и алиментарное) через воздух и продукты питания, зараженные экскрементами лесных и полевх грызунов.

Симптомы. Болезнь начинается остро с сильной головной боли, бессонни­цы, боли в мышцах, глазах. Температура тела повышается до 3940 ±С. Больной возбужден, появляется яркая гиперемия лица, шеи, верхней полови­ны туловища. Склеры резко гиперемированы. Через 2-3 дня состояние больного значительно ухудшается. Больной вял, адинамичен, отмечается многократная рвота, на коже плечевого пояса и подмышечных впадин появля­ется геморрагическая сыпь в виде мнжественных мелких кровоизлияний, раз­виваются носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечени, кровотечения из десен, кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки. Наблюда­ется боль в животе, пояснице, симптом Пастернацкого резко положительный с обеих сторон, резко уменьшается количество мочи, возможна анурия. Та­хикардия сменяется относительной брадикардней, появляется одышка. Язык сухой, обложен густым грязным налетом. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации, иногда отмечается слабо выраженный симптом раздражения брюшины. Относительная плотность мочи снижена (), постоянны ге­матурия, массивная альбуминурия, лейкоцитурия, наличие в моче гиалиновых и так называемых фибринных цилиндров. В начале болезни отмечаются выра­женная лейкопения, лимфоцитоз, в последующие дни - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СССОЭ повышена. К 7-9-му дню болезни температура ооычно понижается до нормы, но состояние больного, как правило, не улучшается. К выраженным геморрагическим явлениям присоединяется острая почечная не­достаточность, и тяжесть состояния зависит от нарастающей уремии. Неред­ко на высоте лихорадки при выраженном геморрагическом синдроме развива­ется инфекционно-токсический шок.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ГЛПС основывается на ха­рактерных клинических симптомах, эпидемиологических данных, данных лабо­раторных исследований крови и мочи. ГЛПС в ряде случаев приходится диф­ференцировать от крымской геморрагической лихорадки (см.), омской гемор­рагической лихорадки (см.), гриппа (см.), сыпного тифа (см.), болезни Брилла (см.), лептоспироза (см.), лихорадки паппатачи (см.), малярии (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают строгий постельный режим, обильное питье. При повышении температуры до 40 ±С и выше кладут холод­ный компресс на голову, вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно), дают 20 мг преднизолона внутрь. Основную роль в лечении больных играет пато­генетическая терапия. Для предупреждения инфекционно-токсического шока при тяжелых формах болезни внутрь дают 40-60 мг/сут преднизолона или вводят внутривенно 180-240 мг/сут. При сохранившейся функции почек под контролем управляемого диуреза внутривенно вводят 80-200 мг мазикса и до 3 л растворов типа "Трисоль", "Квартасоль". При острой почечной недоста­точности в начальной стадии при снижении суточного количества мочи вво­дят осмотические диуретики (300 мл 15% раствова маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. Ванурической стадии вводят большие дозы салуретиков (лазикс до мг/сут), анаболические стероиды (неробол по 0,005 г 3 раза в сутки, 0,1 г/сут тестостерона пропионата).

Показаниями к гемодиализу является 2-3 дневная анурия, азотемия (мо­чевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (свыше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.

При выраженном геморрагическом синдроме назначают преднизолом внутрь в дозе 40-60 мг/сут или внутривенно 180-240 мг/сут.

При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис­вертывющей системы крови - развито ДВС-синдрома) больному вводят внутри­венно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно

- 2-21 /2 л раствора типа "Трисоль" и "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. Со­левые растворы вначале вводят струйно, затем капельно.

Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом для инфекционных больных.

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ). Возбудитель болезни - арбови­рус из серологической группы В. Источник инфекции - ондатры и водяные крысы. ОГЛ строго эндемична. На территории нашей страны встречается в озерно-степных и заболоченных лесных районах Западно-Сибирской низмен­ности в весенне-осенний период. Передается болезнь через кровососущих клещей.

Симптомы. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 ±С, озноба, головной боли, боли в мышцах, слабоси, разбитости. Язык сухой, обложен густым грязным налетом. В 12-й день болезни отмеча­ется гиперемия лица, склер и слизистых оболочек рта, зева. Температура держится на высомо уровне 4-7 дней, снижается до нормы, а спустя 10-14 дней вновь повышается до высоких цифр и появляются те же клинические симптомы, что и при первой лихорадочной волне, присоединяются геморраги­ческие явления (кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, кровотечения носовые, желудочные, мточные, легочные). В крови отмечаются лейкопения со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, снижение протром­бинового индекса. Во время второй волны лихорадки наблюдаются симптомы менингизма, нефрита, увеличение печени и селезенки. При высокой темпера­туре на фоне выраженной интоксикации довольно часто развивается инфекци­оннотоксический шок.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ОГЛ ставят на основании характерных клинических симптомов, данных лабораторных исследований и эпидемиологических данных. В лабораторной диагностике используется реак­ция связывания комплемента (с парными сыворотками) и реакция нейтрали­зацмии (для ретроспективной диагностики). В ряде случаев ОГЛ необходимо дифференцировать от ГЛПС (см.), КГЛ (см.), гриппа (см.), сыпного тифа (см.), болезни Брилла (см.), лептоспироза (см.), лихорадки паппатачи (см.), малярии (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают строгий постельный режим. При повшении температуры до 40±С и выше кладут холодный компресс на го­лову, дают обильное питье, вводят сердечно-сосудистые средства (2мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожное внутримышечно или внутривенно), дают 20 мг преднизолона внутрь. Основную рольв лечении больных играет патоге­нетическая терапия, этиотропная терапия не разработана. Для предупрежде­ния инфекционно-токсического шока при тяжелых формах болезни назначают 40-60 мг/сут предйизолона внутрь или 180-240 мг/сут внутривенно. Внутри­венно под контролем управляемого диуреза вводят 40-80 мг лазикса и до 3 л растворов типа "Трисол", "Квартасоль". При инфекционно-токсическом шо­ке (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение моче­отделения, нарушения свертывающей-антисвертывющей систем крови - гемор­рагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вво­дят внутривенно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутревенно - 2-21/2 л ратвора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хло­рида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препраты (контрикал, гор­докс) по ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфо­каина. Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя затем на ка­тельное введение.

Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом.

ЧУМА. Возбудитель - чумная палочка (Yersinia pestis). Чаще всего наб­людается бубонная форма чумы, реже септическая и легочная формы повыше­ния температуры тела до 39-40±С, резкой головной боли, разбитости, мы­шечных болей, тошноты, рвоты, возбуждения.

Клиническая картина чумы быстро нарастает. Лицо больоного гиперемиро­вано, склеры инъецированы. Язык утолщен, покрыт густым белым налетом. Пульс частый - 120-140 в 1 мин, слабого наполнения, тоны сердца глухие, АД понижено. Дыхание учащенное, поверхностное. Живот вздут, печень и се­лезенка часто увеличены.

Одновременно с повышением температуры или спустя 1 - 2 дня выявляют паховый, бедренный, подмышечный или шейный лимфаденит. Лимфатические уз­лы увеличены, плотны, спаяны с окружающими тканями и резко болезненны. Кожа над лимфатическими узлами (бубонами) гиперемирована, подкожная жи­ровая клетка отечна. Нередко отек бывет весьма значительным и захватыва­ет обширную область. Резкая болезненность бубона и отек нарушают движе­ния в тазобедренном, плечевом суставах, шее.

При несвоевременно начатом лечении нередко развиваются инфекцион­но-токсический шок, генерализация процесса с поражением легких, желудоч­но-кишечного тракта, оболочек мозга и самого мозга.

Дифференциальный диагноз. Чуму дифференцируют от туляремии, сибирской язвы. При туляремии заболевание начинается внезапно с озноба и быстрого повышения температуры тела до 38-39±С. Появляются головная боль, разби­тость, боль в мышцах. Лицо и склеры гиперемированы. Тахикардия, наблюда­емая в начале заболевания, сменяется брадикадией. Печень и селезенка увеличены. На 2-3-й день болезни увеличиваются лимфатические узыл (бубо­ны). Лимфатические узлы почти безболезненны, с четкими контурами.

Чуму приходится дифференцировать от сибирской язвы при развитии в месте внедрения возбудителя чумы некроза кожи, окруженного зоной гипере­мии, и регионарного лимфаденита. Для сибирской язвы характерно относи­тельно медленное развито болезни с появлением в месте внедрения возбуди­теля последовательно пятна, пузырька, некроза кожи и регинарного лимфа­денита. Лимфатические узлы становятся плотными, сохраняя четкие контуры и подвижность. Особенностью некроза кожи и лимфаденита является их пол­ная безболезненность. Повышение температуры редко бывает острым и обычно не превышает 38±С.

Противоэпидемические меры. Установление диагноза чумы или подозрение на нее требует проведения ряда противоэпидемических мероприятий. Важное значение имеет правильно собранный эпидемиологический анамнез (прожива­ние больного в местности, неблагополучной по чуме, периезд больного из этой местности, контакт с больным чумой в течение последней недели). Больной с подозрением на чуму должен быть немедленно госпитализирован. При выявлении больного чумой на дому, на транспорте, в гостинице врач до госпитализации больного принимает меры к изоляции его от окружающих лиц и немедленно сообщает о заболевшем главному врачу своего учреждения. Главный врач в свою очередь ставит в известность санитарно-эпидемиологи­ческую станцию и отдел (районный, городской) здравоохранения. Одновре­менно врач составляет список всех лиц, соприкасавшихся с больным по до­му, на транспорте, в гостинице; после госпитализации больного их помеща­ют в изолятор. В помещении, где находился больной, после его госитализа­ции проводят заключительную дезинфекцию.

Неотложная помощь. Лечение больных чумой проводят в больнице, однако в ряде случаев по жизненным показаниям терапия может быть начата на до­му. При инфекционно-токсическом шоке (тахикардия, низкое АД, а в ряде случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов и слизис­тых оболочек, анурия, снижение температуры тела до субнормальных цифр, нарушения свертывающей-антисвертывающей систем крови - геморрагии, кро­вотечения, кровоизлияния, развитие ДВСсиндрома) больному вводят внутри­венно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки) количество введенного преднизолона может составить 510 г), затем последовательно внутревенно 2-21 /2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по ЕД 3-4 раза в сутки, 2-4 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При отсутствии периферического пульса и АД перфузию солевых растворов вначале проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса и АД) на капельное введение. Количество и скорость введения растворов, корригируют по характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным введением кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят5-10 мг ДКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Антибиотики назначают, не дожидаясь подтверждения диагноза, как можно раньше, для лечения больных чумой при­меняют стрептомицин по 0,75 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, тетра­циклин - по 0,5 г 4-6 раз в сутки, левомицетин - по 1 г 3 раза в сутки.