Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи (стр. 36 )

При снижении уровня кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л (8 мг%) у больного появляются беспокойство, онемение языка, губ, пальцев. В этот период выявляется повышение тонуса сухожильных рефлексов, появляется по­ложительный симптом Хвостека (при поколачивании молоточком в месте выхо­да лицевого нерва происходит сокращение мышц половины лица, исключая мышцы орбиты). Наложение жгута на область плеча приводит к сокращению мышц кисти (карпальный спазм в виде "руки акушера") - симптом Труссо. Дальнейшее снижение уровня кальция в сыворотке крови (ниже 1,75 ммоль/л, или 7 мг%, а иногда лишь ниже 1,25 ммоль/л, или 5 мг%) приводит к разви­тию описанного выше симптомокомплекса тетании. В редких случаях тетания может иметь нейрогенное происхождение.

Неотложная помощь. Приступ тетании ку пируют внутривенным введением 10% раствора хлорида кальция. Обычно после введения 1020 мл этого раст­вора судорожный приступ прерывается. Можно вводить раствор кальция глю­коната в 2 раза большей дозе, так как этот раствор содержит на 50% меньше ионов кальция. Введение паратгормона также ликвидирует приступ тетании, но эффект наступает значительно позже, как правило, через 2-3 ч. Заместительная терапия паратгормонов не проводится в связи с появле­нием антител к гормону и торможением его действия.

После купирования гипокальциемического приступа рекомендуется терапия препаратами витамина D и кальция. Витамин D2 (эргокальциферол) назначают по 1-2 мг в день ( ME), постепенно увеличивая дозу по 0,25 мг каждые 14 дней до повышения уровня кальция в сыворотке крови до 2 ммоль/л (8 мг%). Такой же эффект дает дигидротахистерол (AT-10) и виде­хол (молекулярное соединение холекалциферола с холестерином). В послед­нее время с успехом применяются витамин I (OH)D3 и витамин 1,25 (ОН) 203 у которых максимум биологического действия проявляется через 3-6 дней, тогда как и витамин D2 и AT-10 - через 2-4 нед. Наряду с препаратами ви­тамина D больным рекомендуют дополнительный прием препаратов кальция до Югв сутки (кальция хлорид, кальция глюконат и др.). При нейрогенной те­тании назначаются транквилизаторы (седуксен, элениум).

Госпитализация при гипокальциемическом кризе в эндокринологическое или терапевтическое отделение.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ КЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

Генерализованные клонические судороги представляют собой часто следу­ющие друг за другом относительно ритмичные сокращения мышц туловища и конечностей. Такие судороги - типичное проявление клонической фазы раз­вернутого эпилептического припадка, но могут быть также результатом раздражения головного мозга другими патологическими процессами (суоарах­ноидальное кровоизлияние, эклампсия, синдром Адамса - стокса - Мор­ганьи).

Диагноз ставят на основании анамнестических данных и результатов объективного исследования. Начало судорожных припадков в молодом возрас­те свидетельствует об эпилепсии, если же приступу клонических судорог предшествовала резкая головная боль, а затем возникло ощущение удара в голову, то следует предположить развитие субарахноидального кровоизлия­ния. Диагноз подтверждается исследованием цереброспитальной жидкости. При синдроме Адамса-Морганьи в результате недостаточности кровоснабжения мозга могут возникнуть явления гипоксии мозга, что приводит к возникно­вению судорожного приступа. Отмечаются брадикардия до 10-30 ударов в 1 мин, головокружение, бледность кожных покровов, обморочные состояния. Клонические судороги могут развиться при приступе кашля у больных пнев­москлерозом или хроническим бронхитом.

Неотложная помощь оказывается по поводу заболевания, вызвавшего судо­роги.

Госпитализация срочная в неврологический стационар или реанимационное отделение при эпилептическом статусе, субарахноидальном кровоизлиянии. Больные с приступом Адаса - Стокса - Морганьи госпитализируются в отде­ление интенсивной терапии.

ЭКЛАМПСИЯ. Судороги являются самым характерным признаком эклампсии - наивысшей стадии развития позднего токсикоза беременных. Обычно судорож­ному припадку предшествуют симптомы преэклампсии (головная боль, мелька­ние "мушек", перед глазами, боль в подложечной области), возникающие на фоне нефропатии (гипертония, отеки, протеннурия).

В современных условиях нередко характерно возникновение судорожного припадка при сравнительно невысоком артериальном давлении и при не­большой выраженности симптомов преэклампсии.

Симптомы. Судорожный припадок развивается в определенной последова­тельности. Вначале возникают мелкие фибрилярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности (15-25 с). Затем развиваются тоничес­кие судороги мышц всей скелетной мускулатуры, нарушается или полностью отсутствует дыхание, больная теряет сознание, зрачки расширены, отмеча­ется прогрессирующий цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболо­чек. Стадия тонических судорог продолжается от 10 до 20 с и сменяется клоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей (1-11/2 мин). В эту стадию у больной появляется нерегулярное, хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью из-за прику­сывания языка. После сокращения клонических судорог больная впадает в эклампсическую кому (см.). Чем больше было припадков судорог, чем они были чаще и чем длительнее была кома, тем хуже прогноз.

Во время припадка могут возникать асфиксия, прикусывание языка, ушибы и переломы. После окончания судорог возможно развитие аспирационной пневмонии и печеночно-почечной недостаточности (см.). Больная может уме­реть во время судорожного припадка или после его окончания от кровоизли­яния в мозг, асфиксии, отека легких. Плод нередко погибает от острой ги­поксии.

Диагноз обычно не представляет сложности. Возникновение судорожного припадка в период беременности, во время родов или в раннем послеродовом периоде облегчает диагностику. В некоторых случаях приходится дифферен­цировать от гипертонической энцефалопатии (указания в анамнезе на гипер­тоническую болезнь, гипертрофия левого желудочка сердца, акцент II тона над аортой, характерные для гипертонии изменения глазного дна и ЭКГ, от­сутствие патологических изменений диуреза и мочи), эпилепсии (отсутствие отеков, гипертонии, изменений глазного дна, узкие зрачки), опухоли го­ловного мозга (отсутствие признаков позднего токсикоза, постепенное на­растание симптоматики, застойные явления на глазном дне) и истерии (от­сутствие признаков токсикоза, сознание и рефлексы сохранены).

Неотложная помощь основывается на: 1) организации лечебно-охрани­тельного режима, 2) проведения мероприятий, направленных на нормализацию функций важнейших органов и систем, 3) применении медикаментозной тера­пии для ликвидации основных проявлений эклампсии, 4) быстром и бережном родоразрешении (осуществляется в стационаре).

До перевода больной эклампсией в родильный дом ее необходимо помес­тить в отдельную комнату при максимальной изоляции от внешних раздражи­телей. Все манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, измерение АД, инъекции лекарственных препаратов) следуют проводить на фоне обезболива­ния. Для лечения судорожного припадка и профилактики последующих присту­пов эклампсии больную переводят в состояние нарколепсии. Для этого вво­дят внутривенно 4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 0,5% раствора се­дуксена и 2 мл 2,5% раствора пипольфена вместе с 20 мл 40% раствора глю­козы. Состояние нарколепсии позволяет сохранить нормальный ритм дыхания, что очень важно для профилактики развития асфиксии. После ликвидации приступа судорог больной дают дышать кислородом (через маску).

Во время припадка между задними коренными зубами вводят рукоятку лож­ки, обернутую несколькими слоями марли, для предупреждения прикусывания языка во время припадка и облегчения дыхания. После окончания припадка необходимо очистить поость рта и носа от слизи и слюны. Следует также извлечь съемные зубные протезы. При нарушении дыхания производят вспомо­гательное дыхание. Для снижения АД внутривенно вводят 2 мл 2% раствора папаверина или 6 мл 0,5% раствора дибазола, или 1 мл 0,01% раствора кло­фелина. Форсированный диурез достигается внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, маннитола в дозе 1-1,4 г/кг, лазикса (40-60 мг внутривенно). Дезинтоксикационная те­рапия включает глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза - 200 мл 20% раство­ра, новокаин - 200 мл 0,5% раствора, инсулин - 15 ЕД) поляризующую смесь (глюкоза 200 мл 20% раствора, инсулин - 10 ЕД, АТФ - 2 мл 1% раствора, к

- лия хлорид - 3 г, кокарбоксилаза - 200 мг), белковые препараты (плазма крови - 300 мл), препараты реологического и дезинтоксикационного действия (реополиглюкин - 400 мл, гемодез - 400 мл), при развитии мета­болического ацидоза внутривенно вводят 150-200 мл 5% раствора гидрокар­боната натрия.

Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы вводят подкож­но 1-2 мл кордиамина, внутривенно 0,5 мл 0,06% раствора коргликона вмес­те с 20 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенно вводят также гидрокортизон до 600 мг/сут). Профилактику и лечение гипоксии плода осуществляют путем повторных внутривенных введений 2 мл 2% раствора сигетина с 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 100-150 мг кокарбоксилазы. Систематически проводят ингаляции кислорода.

Комплексная терапия проводится под строгим контролем АД и диуреза. Госпитализация возможна только после стойкого купирования припадков

эклампсии и выведения больной из состояния комы. При транспортировке следует соблюдать осторожность из-за возможности возобновления приступов судорог, поэтому больную следует поместить на носилки и бережно перенес­ти в санитарную машину. Во время транспортировки больной следует перио­дически давать дышать кислородом. Наготове надо иметь наркозную маску и эфир для купирования возможного судорожного припадка.

В стационаре больную помещают в палату интенсивной терапии, оснащен­ную всем необходимым для оказания полного объема реанимационной помощи. Здесь же проводят комплексную терапию (см. выше). При наличии показаний (непрекращающиеся приступы судоро, острая дыхательная и сердечная недос­таточность, отек легких, длительная кома) срочно переходят на ис­кусственную вентиляцию легких. После улучшения состояния больной решает­ся вопрос о методе родоразрешения.

ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

МИОТОНИЯ - наследственное нервно-мышечное заболевание.

Симптомы. Основное проявление заболевания заключается в том, что пос­ле сильного сокращения мышц расслабление затруднено, что особенно замет­но при сжатии кисти. Подобные явления могут наблюдаться и в других груп­пах мышц. При попытке совершить резкое целенаправленное движение (пры­жок) внезапно может наступить миотонический спазм во всех мышцах, больной падает и некоторое время остается скованным.

Неотложная помощь: дифенин по 0,1 г 3 раза в день после еды.

Госпитализация не нужна.

ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ ШЕЙНЫХ МЫШЦ (КРИВОШЕЯ). Отмечается резкое повыше­ние мышечного тонуса в мышцах шеи, чаще одностороннее, иногда развивает­ся контрактура этих мышц. Голова повернута в одну сторону, мышцы шеи на противоположной стороне гипертрофированы. Тонические судороги шейных мышц в большинстве случаев обусловлены поражением подкорковых наглиев, реже носят функциональный (истерический) характер.

Неотложная помощь см. Гиперкинезы, в случае функционального характера кривошеи показаны транквилизаторы, физиотерапия, психотерапия.

Госпитализация не нужна.

ТОНИЧЕСКИЙ СПАЗМ МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ (КРАМПИ). Тонический спазм возника­ет в результате сильною утомления, интоксикации. Появляется болезненное напряжение отдельных мышц или отдельной мышечной группы: чаще наблюдает­ся в сгибателях голени, мышцах шеи. При пальпации мышцы плотные, напря­женные.

Неотложная помощь: тепл, щадящие массирование напряженных мышц, дифе­нин по 0,1 г 3 раза в день, финлепсин по 0,2 г, седуксен по 0,005 г, элениум по 0,004 г, баклофен по 0,01 - 0,025 г 3 раза в день.

Госпитализация не нужна.

ЛИЦЕВОЙ ГЕМИСПАЗМ. Этиология лицевого гемиспазма не выяснена. Харак­теризуется односторонними клоническими или клонико-тоническими судорога­ми в мимической мускулатуре, начинающимися с круговой мышцы глаза. Судо­роги усиливаются при волнении. Лицевой гемиспазм следует отличать от спазма лицевой мускулатуры, который может возникнуть после перенесенного периферического паралича лицевого нерва.

Неотложная помощь: транквилизаторы (седуксен, элениум), противосудо­рожные препараты (финлепсин), седативные средства (валериана, пустыр­ник).

Госпитализация не нужна.

ИСТЕРИЯ. Приступы генерализованных тонических судорог могут возникать при истерии. Как правило, истерический припадок развивается в ответ на психическую травму, эмоциональное потрясение. Припадок протекает без ау­ры и не сопровождается выключением сознания. Больной падает, но при этом не ушибается. Возникающие тонические судороги носят вычурный характер, отличаются большим разнообразием как в проявлениях, так и в длительнос­ти, чем в значительной степени отличаются от относительно стереотипных судорог эпилептического генеза. Типична так называемая истеричная дуга, когда больной опирается о постель только головой и пятками, а туловище изогнуто дугой. Больные могут кусать кончики пальцев, кончик языка, гу­бы. Глаза во время припадка плотно сжаты, и больные активно сопротивля­ются попытке их открыть. Если это удается, то можно отметить, что зрачки (в отличие от эпилепсии) хорошо реагируют на свет. Изредка наблюдается недержание мочи, но никогда не развивается дефекация. Вслед за тоничес­кой формой припадка мо1ут развиваться клонические судороги, но в отличие от эпилептических они носят беспорядочный характер и напоминают целенап­равленные движения: больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол и пр. После окончания приступа сон обычно не наступает.

Неотложная помощь. Необходимо удалить из помещения посторонних людей, создать спокойную обстановку. Врач и присутствующие должны вести себя так, чтобы больной понял, что ничего страшного с ним не случилось. Наз­начают транквилизаторы (седуксен, элениум).

Госпитализация не показана.

ТРИЗМ. Судорожное сжатие челюсти в результате тонической судороги же­вательных мышц. Тризм является одним из ранних признаков столбняка, но может наблюдаться и при других заболеваниях нервной системы: в тоничес­кой фазе эпилептического припадка, при тетании, менингите, невралгии тройничного нерва, истерии и др. Тризм может возникать и при местном раздражении, при артрите нижнечелюстного сустава, переломе нижней челюс­ти, миозите жевательных мышц, воспалении слизистой оболочки десен.

Неотложная помощь. Характер помощи определяется основным заболевани­ем.

Госпитализация. При подозрении на столбняк или менингит больные под­лежат срочной госпитализации в неинфекционное отделение. В остальных случаях вопрос о госпитализации решается в зависимости от характера за­болевания и состояния больного.

МЕСТНЫЙ СТОЛБНЯК. Клиническая картина определяется местом попадания инфекции. При ранении мышц конечностей в них возникают тонические спаз­мы, при ранении головы - тонические спазмы мимической мускулатуры, гло­точных мышц, голосовых связок. Ранним признаком столбняка являются судо­рожные сокращения мышц в области ранения при дотрагивании до раны кончи­ком пинцета и марлевым тампоном.

Неотложная помощь (см.). Столбняк.

Госпитализация. Больные подлежат срочной госпитализации в инфекцион­ное отделение.

ТОНИЧЕСКИЙ СПАЗМ ПИЩЕВОДА. При кардиоспазме отмечается ухудшение про­хождения пищи по пищеводу. Заболевание может начаться остро (нередко после нервно-психического напряжения) или развиваться постепенно.

Неотложная помощь. Медикаментозная терапия неэффективна. Более ре­зультативно расширение пищевода при помощи дилататора.

Госпитализация. Как правило, показаний к срочной госпитализации не бывает. При тяжелом течении больные подлежат плановой госпитализации в хирургическое отделение.

СУДОРОГИ У ДЕТЕЙ

Судороги, требующие оказания неотложной помощи, чаще встречаются у детей, особенно раннего возраста при патологии нервной системы и ее ре­акции на эндо - и экзогенные факторы. Развитию судорог способствуют от­носительная анатомо-физиологическая незрелость структур мозга, сниженный порог возбудимости нервных клеток, напряженность и неустойчивость гоме­остаза детского организма, повышенная сосудистая проницаемость и др. С позиции оказания неотложной помощи все судороги делят на следующие груп­пы: 1) энцефалопатическая реакция, 2) эпилепсия, 3) при органических по­ражениях ЦНС, 4) при нарушениях обмена веществ, 5) психогенные судороги,

6) судороги у новорожденных. Дифференциальный диагноз базируется на анамнезе: здоровье родителей, родственников, течение беременности и ро­дов, асфиксия, родовая травма, родовспомогательные мероприятия, время появления судорог, провоцирующие факторы - гипертермия, медикаменты, прививки, инфекционныен заболевания; продлжительность судорог, способы купирования, состояние после приступа - сон, мочеиспускание, потеря соз­нания; характер судорог - генерализованные, локальные, тонические, кло­нические, а также на обследовании: краниостеноз, гидроцефалия, мозговая грыжа, рахит, микроцефалия, параличи, умственная отсталость, болезни крови, пороки сердца и др.

ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. Эти реакции - частая причина судорожных состояний у детей, в основе которых лежат отек, набухание мозга, диопе­дезные геморрагии. Чаще встречаются у детей раннего возраста на фоне ин­фекционных заболеваний (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.), гипертония (фебрильные судороги), токсических состояний, гипоксии. В их возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического дефекта (фебрильные судороги), токсических состояний, гипоксии. В их возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического дефекта (нередко даже незначительного), аллергизация. Судороги могут возникать в начале заболевания, на высоте высыпания при кори, ветряной оспе, иногда в конце болезни. Частые приступы судорог при инфекционнных заболеваниях подозрительны на истинную эпилепсию. Судороги, как правило, клонические или клонико-токсические без предвестников, продолжаются не более 2-3 мин, могут повторяться, легко купируются. При коклюше во время пароксизма кашля может наступить острая гипоксия мозга с развитием судо­рог. Подобный характер судорог наблюдается при снижении температуры. После приступа судорог ребенок засыпает. Прогноз при такого рода судоро­гах благоприятный, однако длительная гипертермия в сочетании с судорога­ми может привести к летальному исходу.

Неотложная помощь. Физические методы охлаждения (холод на область кружных артерий, печени, затылочную область, применение вентилятора и др.). Медикаментозные средства: жаропонижающая смесь: 1% раствор амидо­пирина - 0,5 мл/кг и 50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни (не оолее 1 мл) внутримышечно, противосудорожные средства (после очисти­тельной клизмы вводят 3% раствор хлоралгидрата: до 1 года - 100-20 мл, до 5 лет - 20-30 мл старшим - 40-60 мл в клизме, повторять 2-3 раза в сутки), одновременно назначают 25% раствор сульфата магния внутримышеч­но: до 1 года - 0,2 мл/кг, старше 1 года-1 мл на 1 год жизни, но не бо­лее 10 мл. При возможности глотания дают фенобарбитал: детям до 6 мес - 0,005 г, 7-12 мес - 0,01 г, до 2 лет - 0,02 г, 3-4 лет - 0,03 г, 5-6 лет

- 0,04 г, 7-9 лет - 0,05 г, 10-14 лет0,075 г 2-3 раза в день.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в неврологическое или инфекционное отделение в зависимости от основного заболевания.

ЭПИЛЕПСИЯ. В возникновении эпилепсии у детей имеет значение эндоген­ная, часто генетическая предрасположенность, проявляющаяся повышенной возбудимостью, и экзогенный расширяющий фактор (перинатальное поврежде­ние нервной системы, инфекции, поствакцинальные осложнения и др.). Более характерна для детей дошкольного и школьного возраста.

СИМПТОМЫ. Приступу судорог при эпилепсии предшествует аура - короткий период (1-3 мин), включающий различные по характеру ощущения без потери сознания. У детей раннего возраста аура выражается двигательным беспо­койством или обездвиженностью (замирание), желудочно-кишечными расстройствами, потливостью, гиперемией лица. Маленькие дети просятся на руки, потирают ручками глаза, старшие указывают на зрительные, вкусовые, звуковые, обонятельные галлюцинации, вегетативные реакции и др. Затем внезапно теряют сознание, чему предшествует пронзительный крик или стон (спазм голосовой щели), и начинается приступ судорог: ре6енок падает, тонически напрягаются мышцы, затем начинается фаза клонических судорог. Приступ у детей отличается преобладанием тонической фазы и большей про­должительностью припадка. Окраска лица во время последнего меняется от бледного в начале приступа до багрово-синюшного в конце. Дыхание шумное, хриплое. Изо рта выделяется пена, окрашеная кровью, наступают непроиз­вольное мочеиспускание, дефекация, зрачки на свет не реагируют. После припадка наступает различной продолжительности сон. С пробуждением дети жалуются на разбитость, головную боль, угнетены. Кроме припадка генера­лизованных судорог, у детей наблюдаются припадки абортивного характера, когда судорогами охвачена опредленная группа мышц (лицо, руки и др.) - так называемые незавершенные судорожные припадки. Различают также джек­соновские двигательные припадки, обусловленные поражениемдвигательной зоны коры больших полушарий. В судорожный процесс вовлекаются мышцы или группа мышц контралатеральной зоны коры. Особенностью данного припадка является отсутствие тонической фазы. Клонические судороги возникают при полном сознании, затем распространяются на соседние мышцы и переходят в общие судороги с потерей сознания или приступ ограничивается начальной клонической стадией. У детей раннего возраста часто наблюдается малые припадки, или абсансы, - кратковременные приступы потери сознания с то­ническими судорогами или клоническими эквивалентами, сам припадок корот­кий, иногда остается незамеченным.

Неотложная помощь. Купирование приступа: расслабить все, что стягива­ет тело (ремень, воротник и др.), обеспечить доступ свежего воздуха, вставить между зубами мягкий тампон (предупреждение прикусывания языка). Вводят в клизме 2% раствор хлоралгидрата: до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет

- 20-30 мл, старше 5 лет - 40-60 мл, повторяют по показаниям 2-3 раза в сутки, 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - 2-3 раза в сутки; 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - до 1 года, старше 1 года - 1 мл на 1 год жизни, но не более 10 мл. Эффективно вве­дение диазепама (седуксена) в виде 0,5% раствора внутривенно медленно или внутримышечно в дозе 0,3-0,5% раствора внутривенно медленно или внутримышечно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение).

В условиях стационара купирование приступа можно начинать с сведения дроперидола (0,5-0,8 мг/кг 0,25% раствора) с фентанилом (0,0025 мг/кг в виде 0,005% раствора) в 10-20 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно мед­ленно. Если судороги в течение 5-6 мин не прекращаются, вводят противо­судорожные препараты в половинной дозе.

Вводят также 5% раствор гексенала внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг (не более 15 мг/кг) или внутривенно 1% раствор на фоне атропина (0,1-1 мл 0,1% раствора); натриевую соль фенобарбитала вводят внутримышечно или подкожно в озе 4-6 мг/кг (первоначально); через 2 ч его можно вводить повторно; детям до 6 мес - 16 мг, от 6 до 12 мес - 32 мг, от 1 года до 3 лет - 65 мг, старше 5 лет - 100 мг, повторное введение через 6-8-10 ч. Возможно применение литической смеси: 2,5% раствор аминазина (0,1-0,5 мл), 2,5% раствор пипольфена (0,2-1 мл) или 1% раствор димедрола (0,2-1,5 мл), 50% раствор анальгина (0,1 мл на 1 год жизни, не более 1 мл), 2% раствор промедола (0,15-0,5 мл).

При длительном статусе назначают дегидратацию: 2,4% раствор зуфиллина (0,3-5 мл - разовыедозы) в 40% растворе глюкозы (10-15 мл), фуросемид (лазикс) - 0,5-1 мл 1% раствора на 1-2 мг (кг х сут) (можно ввести поло­вину суточной дозы); концентрированная плазма (1 г/кг). Крайней мерой является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 (противопоказано при глубокой коме, коллапсе), интубация, трахеосто­мия, управляемое дыхание. При малых припадках неотложная помощь не ока­зыается.

Госпитализация экстренная в неврологический стационар или отделение реанимации.

СУДОРОГИ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС. В основе их лежит наруление функции определенной зоны мозга, выражающееся в импульсации, превышающей физиологические границы. Встречаются как врожденных пороках развития мозга (микроцефалия, недоразвитие долей мозга, ядерных образований, гли­оз, гидроцефалия, мозговые грыжи и др.), детском цереоральном параличе, так и при приобретенных заболеваниях (опухоли, последствия перенесенных менингитов, энцефалитов, внутричерепных травм, ядерной желтухи, тромбоз мозговых сосудов и др.). Судороги могут возникать также в результате неправильного формирования черепа (краниостеноз) или при заболеваниях сосудов мозга (аневризма, артериовенозные невризмы, ангиоматоз). В уста­новлении истинных причин судорог помогают признаки поражения ЦНС, упор­ное их течение, данные о поражении других сосудов, трудность купирования приступа и низкий лечебный эффект. Судороги тоникоклонические, как пра­вило, возникают с первых лет жизни, сочетаются с выраженной ригидностью мышц туловища и конечностей, хореическими гиперкинезами, прогрессируют. У некоторых больных определяются отставасиие в психофизическом развитии и нередко олигофрения.

Неотложная помощь. На фоне патогенетического лечения для купирования приступов судорог применяют противосудорожные средства; хлоралгидрат в клизмах и другие препараты (см. выше), в упорных случаях производится спинномозговая пункция.

Госпитализация в неврологических отделениях.

СУДОРОГИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ. Воснове лежит пониженный по­рог возбудимости периферического неврно-мышечного аппарата, способствую­щего возникновению судорог даже при нормальных импульсах. Наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями кальциево-фос­форного, аминокислотного, липидного и других видов обмена. Судороги при гипокальциемии (спазмофилия, гипопаратиреодизм) наступают тогда, когда уровень кальция в крови становится ниже 6 мг%, одновременно при этом мо­гут быть ларингоспазм, спазм глоточной мускулатуры (затрудненных вдох, шумное дыхание с кратковременными остановками), карпопедальные спазмы (собственно тетания, болезненные спазмы мускулутуры кистей и стоп), эк­лапмсия; чаще возникают у детей 1-2-го года жизни. Судороги при наруше­ниях аминокислотного обмена (цистиноз, фенилкетонурия и др.) появляются после 6 мес жизни и чаще носят эпилептиформный характер. Нарушения ли­пидрого обмена (болезнь Гоше, амавротическая идиотия Тея - Сакса) с са­мого начала могут проявляться судорожными припадками эпилептиформного характера (тонический тип), реже наблюдаются малые моторные припадки. Миклонус-эпилепсия (наследственное заболевание) начинается в 6-12-летнем возрасте с ночных генерализованных эпилептических припадков, к которым позже присоединяются миоклонические подергивания в проксимальных отделах конечностей, туловища. Гипогликемия может быть причиной судорожного синдрома у детей, при этом уровень сахара бывает ниже 2,5-3,5 ммоль/л, она возникает при опухолях островковых клеток поджелудочной железы, по­ниженной функции гипофиза, гликогенезе, синдроме вегетососудистой дисто­нии и др.

Неотложная помощь. Детям со скрытой и явной спазмофилией назначают 10% раствор хлорида кальция по 1 чайной или десертной ложке или глюконат кальция по 0,5-1 г 3 раза в сутки. При легких приступах ларингоспазма обеспечивают доступ свежего воздуха, опрыскивают лицо холодной водой, производят раздражение корня языка и задней стенки глотки. При карпопе­дальном спазме назначают хлоралгидрат (дозы см. выше), внутривенно 10-15 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата, затем кальций внутрь из расчета 0,1-0,15 г (кг/сут). При наследственных заболеваниях обмена ве­ществ применяют противосудорожные, седативные средства и дегидратацию (дозы см. выше). При подозрении на гипогликемию дают 1-2 кусочка сахара, 1 ложку варенья или меда, в тяжелых случаях вводят внутривено 20-40 мл 40% раствора глюкозы (без инсулина), подкожно - до 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.

Госпитализация при повторных, трудно купируемых приступах в невроло­гическое отделение.

ПСИХОГЕННЫЕ СУДОРОГИ (при неврозах) наблюдаются у вегетолабильных де­тей с неустойчивой психоэмоциональной сферой. Чаще встречаются в возрас­те старше 3 лет.

Симптомы. Среди данного вида судорог прежде всего выделяют аффектив­но-респираторные припадки (форма примитивных истерических припадков), проявляющиеся уже в конце первого года жизни. Ребенок вскрикивает, затем происходит кратковременная остановка дыхания, доходящая до глубокого ци­аноза, с тонико-клоническими, медленно угасающими подергиваниями, с во­зобновлением дыхания. Во время остановки дыхания нередко наблюдаются синкопальный коллапс и выраженная бледность. Другие виды эффективных су­дорог начинаются также с яркого психогенного возбуждения: после учащен­ного дыхания ребенок беспрерывно кричит, не делая вдоха, до развития разлитого цианоза, сопровождающегося повышением тонуса мышц вплоть до опистотонуса, за которым развиваются тонико-клонические судороги. Респи­раторные судороги отличаются связью с аффектами.

Истерический припадок наблюдается обычно у детей школьного возраста и отличается демонстративными действиями, а сам приступ носит характер имитации, во время припадка - крики, рыдания, стоны; серьезных ушибов нет. Как правило, частота подергиваний не достигает частоты истинных клонических судорог, а при имитации тонических припадков совершаются червеобразные движения с отчетливым нарастанием их интенсивности в мо­мент наблюдения. При этом отсутствуют вегетативные симптомы истинного судорожного припадка (бледное лицо, покрытое потом, слюнотечение, непро­извольное мочеиспускание и др.) Однако наличие последних, как и преходя­щая дезориентация в пространстве и во времени, не исключает истерическо­го припадка. Иногда наблюдаются "параличи" или "контрактуры", однако они сочетаются с нормальными рефлексами. Полной утраты сознания нет, сохра­няются воспоминания о припадке, послеприпадочный сон отсутствует. К пси­хогенным припадкам относятся также гипервентиляционная тетания, встреча­ющаяся в пубертатном возрасте. Она сопровождается сердцебиением, парас­тезиями и респираторным алкалозом. Быстрый эффект дыхания в пластиковый мешок без поступления свежего воздуха подтверждает диагноз.

Неотложная помощь. Психотерапия, глюконат кальция по 0,25-0,5 г на прием, настойка валерианы (1 капля на 1 год жизни). При затянувшемся аф­фективно-респираторном припадке лицо обрызгивается холодной водой, пох­лопывают по щекам. При истерическом припадке, переключают внимание больного на какой-либо вид деятельности: книги, игры, прогулка; следует оставить ребенка одного, чтобы не фиксировать внимание окружающих на припадке.

Госпитализация не показана.

СУДОРОГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Чаще встречаются среди недоношенных и обус­ловлены повреждением ЦНС (гипоксия, механические воздействия, внутриче­репное кровоизлияние и др.). Судорожный синдром может также развиться у новорожденных вследствие гипербилирубинемии на почве АВО - или ре­зус-конфликта, при внутриутробных токсических поражениях мозга, врожден­ных заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), различных метабо­лических нарушениях экзогенного или врожденно-наследственного характера (гипокальциемия, гипомагнезиемия, галактоземия и др.), нейротоксикозе, инфекциях (менингоэнцефалит), при передозировке медикаментов, дыха­тельном дистресс-синдроме, поражении паращитовидных желез.

Симптомы. Клиническая картина имеет общие черты: двигательное возбуж­дение, внезапное начало, различная степень потери сознания и цианоз. Су­дороги могут проявляться короткими подергиваниями конечностей или носить генерализованный характер. Чаще возникают локальные клонические судоро­ги, которые переходят на соседнюю группу мышц, сопровождаются нарушением дыхания, гипертермией, напряжением большого родничка и рвотой.

После приступа могут определяться поражения черепных нервов, нистагм, анизокория, гемиплегия. Относительно часто у новорожденных могут быть малые судорожные припадки (мелкий тремор, кратковременная остановка ды­хания, тоническое отклонение глазных яблок, автоматические жевательные движения и др.). Судорожный синдром может проявляться подергиванием мус­кулатуры кистей по типу атетозного гиперкинеза: он индуцируется меги­пергликемии развиваются у детей с внутриутробной гипотрофией, у перено­шенных или матери которых страдали сахарным диабетом (преддиабетом) либо тяжелым токсикозом; при этом судороги сопровождаются криком высокого тембра, приступами апноэ и цианоз, наблюдаются у детей первых 4-5 дней жизни, носят клонический характер. При резус - или АВО-конфликте судоро­ги развиваются на фоне оощего тяжелого состояния или выраженной желтухе, что совпадает со 2-3-м днем от начала заболевания, начинается спазмом взора с заведением глазных яблок кверху, затем появляются атетозные ги­перкинезы.

Неотложная помощь. Назначают фенобарбитал (0,005 г 2-3 раза в сутки) в сочетании с раствором судорогах - седуксен внутривенно по 0,3-0,5 мг/кг 1-3 раза в сутки струйно медленно в 3-5 мл 5-10% раствора глюкозы; оксибутират натрия - 70-80 кг/кг в 3-4 приема за сутки на 5-10% растворе глюкозы (3-5 мл): литическая смесь (аминазин, дипразин и др. см. выше). При неэффективности люминал сочетают с дифенином (0,01 г 2 раза в сут­ки), папаверином (0,0005-0,001 г 2 раза в сутки), бурой (0,05 г 2-3 раза в скти) и глюконатом кальция (0,050,1 г/сут в 3 приема), приводится де­гидратационная терапия (диакарб 0,125 г/сут) и спинномозговая пункция. При судорогах, обусловленных метаболическими нарушениями, внутривенно вводят ппридоксин (0,001 г 2 раза в сутки), при отсутствии эффекта через 5 мин - 2-3 мл 2-3% раствора сульфата магния, далее 1-3 мл 10% раствора глюконата кальция из расчета 2-2,5 мл/кг в 5% растворе глюкозы в пропор­ции 1-5 в течение 12-24 ч.

Госпитализация в отделение новорожденных.

СЫПИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

Сыпь - один из типичных и наиболее постоянных клинических признаков многих инфекционных болезней. Характер высыпаний, локализация элементов сыпи на теле, время появления высыпаний по дням болезни и последова­тельность распространения сып по телу, обратно развити элементов сыпи по срокам болезни для каждой инфекционной болезни, сопровождающей сыпь, постоянны, что и используется в дифференциальной диагностике. Следует иметь в виду, что сыпи также наблюдаются при аллергических реакциях (см) и кожных заболеваниях.

- БРЮШНОЙ ТИФ. Возбудителем заболевания является Salmonella typhi. Симптомы. Сыпь появляется не ранее 8-9-го дня болезни. Сыпь малоза-

метная розеолезная, локализующаяся преимущественно на животе, грудиб бо­ковых отделах туловища. Как правило, розеолы существуют не более суток, однако новые их высыпания наблюдаются на протяжении всего лихорадочного периода. Розеолы единичные, несколько приподнятые над поверхностью кожи, бледно-розовой окраски, легко исчезают при надавливании. Ведущий симптом перед появлением сыпи - высокая, не снижающаяся в течение нескольких дней температура при отсутствии каких-либо определенных жалоб. Повышению температуры в свою очередь предшествует недомогание в течение 3-5 дней. Достигнув максимумаб температура длительно (в среднем 3-5 нед) остается на высоком уровне, незначительно колеблясьв течение дня. Понижается тем­пература нередко ступенеобразно, часто со значительными размахами. Со 2-й недели болезни, начиная с 8-го дня, когда уже возможно появление сы­пи, у больного отмечаются выраженная вялость, адинамия, бледность кожных покровов. Очень часто к этому времени развивается относительная бради­кардия, а в легких обнаруживают явления дифузного бронхита и очаговой пневмонии. Одновременно с появелнием сыпи можно отметить увеличение раз­меров печени и селезенки, умеренное вздутие живота, умеренную болезнен­ность и урчание в илеоцекальной области. Язык, как правило, сухой, обло­жен густым грязноватым налетом, утолщен, отечен, с отпечатками зубов по краям. У большинства больных стул нормальный или имеется тенденция к за­порам, но в ряде случаев может быть и жидкий стул.