Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи (стр. 18 )

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель мо­жет быть одним из симптомов этих заболеваний. В момент вскрытия абсцесса и поступления мокроты в бронхи может появиться удушливый, приступообраз­ного характера кашель с одномоментным отделением большого количества гнойной мокроты с неприятным запахом. При гангрене легких мокрота зло­вонная, выражены интоксикационные проявления, высокая температура тела, повторяющиеся ознобы, выраженная одышка, цианоз. При объективном иссле­довании в фазе прорыва легочного абсцесса в бронх иногда обнаруживаются признаки легочной полости (тимпанит, амфорическое дыхание).

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. При бронхоэктатической болезни кашель временами бывает приступообразным, что может быть связано либо с перифо­кальным воспалением легких, либо с присоединением астматического компо­нента к основному заболеванию. Обычно имеются сведения о наличии в тече­ние длительного времени кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, по­рой "полным ртом", о периодических подъемах температуры тела, похудании, ялвениях интоксикации. При осмотре отмечаются "барабанные пальцы", ногти в виде "часовых стекол", расширение межреберных промежутков и ригидность грудной клетки. При перкуссии - участки укорочения перкуторного звука на фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации - дыхание жест­кое, нередко ослабленное с большим количеством разнокалиберных влажных хрипов, рассеянные сухие хрипы.

БРОНХИАЛЬНАЯ АТСМА. Приступообразный кашель возникает в продромальном периоде астматического приступа после контакта с аллергеном, а такжев момент приступа удушья. Кашель купируется бронхолитическими средствами. Приступообразный кашель появляется и в конце приступа оронхиальной аст­мы, сопровождаясь отделением необильной стекловидной вязкой мокроты.

ПЛЕВРИТ СУХОЙ. В начале заболевания может появиться приступообразный кашель, но преобладает колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании. Больной стремится сдерживать кашель. Отмечает­ся отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, характерен шум трения плевры.

ОТЕК ЛЕГКИХ. При развити отека легких на фоне нарастающей одышки, ци­аноза иногда возникает приступообразный кашель. Вначале кашель сухой, но с прогрессированием застойной сердечной недостаточности выделяется се­розно-геморрагическая мокрота. Отхождение мокроты приносит облегчение больному с легочной патологией, чего не наблюдается у больных с застой­ной сердечной недостаточностью. При обследовании характерно большое ко­личество разнокалиберных влажных хрипов над всей поверхностью легких.

ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель позволяет заподоз­рить наличие опухоли легких и бронхов. У 56% больных раком бронхов прис­тупообразный кашель является одним из первых признаков заболевания. Вна­чале кашель обусловливается наличием опухоли и реактивными воспали­тельными изменениями бронхов, позднее он поддерживается развивающимся ателектазом легкого и канкрозной пневмонией. Кашель сопровождается отде­лением слизисто-гнойной мокроты, иногда с незначительной примесью крови. О раке легких следует думать при наличии продолжительного сухого мучи­тельного кашля, позднее боли в грудной клетке, кровохарканья, одышки, лихорадки и признаков ателектаза легкого (притупление перкуторного зву­ка, исчезновение или резкое ослабление голосового дрожания над сегментом легкого, исчезновение или резкое ослабление дыхательных шумов над пора­женным участком). Кашель при опухолях легких бывает мучительным. В пос­ледующем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы со сдавлением этих органов, а также нервных стволов, что проявляется охрип­лостью голоса, отеком лица, свистящими хрипами, прослушиваемыми в облас­ти стенозирования долевого бронха.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПРОСВЕТЕ БРОНХОВ. Приступообразный кашель позволяет заподозрить наличие опухоли легких и бронхов. Крупные инородные тела да­ют клиническую картину закупорки бронха, трахеи, а мелкие инородные тела вызывают чувство удушья, давления и мучительный кашель, нередко сопро­вождающийся кровохарканьем. При закупорке просвета бронха инородным те­лом через несколько дней возникает перифокальное воспаление с лихорадкой и кашлем. При полной закупорке бронха появляются симптомы ателектаза легких.

МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Приступообразный кашель может быть одним из признаков медиастинального синдрома, обусловленного воспалительным или опухолевым процессом в средостении. Нарушение дыхания является ранним признаком медиастинального синдрома. Сдавление трахеи, бронхов приводит к появлению одышки и приступообразного кашля. Кашель становится мучи­тельным, коклюшеподобным, сопровождается цианозом, иногда рвотой. Появ­ляется стридорозное дыхание с резко выраженной инспираторной одышкой. Развиваются признаки сдавления верхней полой вены, легочных вен, арте­рий, отходящих от аорты, а также симптомы сдавления возвратного нерва с изменением голоса, афонией, сдавления блуждающего Нерва с развитием бра­дикардии, экстрасистолии, признаки сдавления диафрагмального нерва с развитием икоты, паралича диафрагмы.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Приступообразный сухой кашель или кашель с отделе­нием слизисто-гнойной мокроты может быть одним из проявлений туберкулеза легких. Характер кашля различный - от небольшого утреннего кашля с нез­начительным количеством мокроты до мучительного приступообразного. Прис­тупообразный кашель - частое проявление экссудативного туберкулезного плеврита, стихающий по мере накопления жидкости.

Неотложная помощь. Покой, положение с приподнятым головным концом. Для лучшего отхождения мокроты больному придают положение, облегчающее дренаж.

При мучительном сухом кашле назначают противокашлевые средства: 0,015-0,02 г кодеина или 0,01-0,02 г дионина (при нагноительных заболе­ваниях легких не применять). Для улучшения дренажа бронхов назначают от­харкивающие средства: 0,5 г сухого экстракта термопсиса, 8 мг бромгекси­на, щелочные ингаляции. При симптомах бронхоспазма показаны бронхолити­ческие препараты: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно, 1 мл 5% раствора эфедрина подкожно или 1-2 ингаляционные дозы салбутамола. Приносят облегчение местные процедуры - горчичники, круговые банки. При пневмониях и нагнои­тельных заболеваниях легких следует начать лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.

Госптилазиация. При попадании инородных тел в трахеобронхиальное де­рево показана экстренная госпитализация больного в отоларингологическое отделение. Вопрос о госпитализации больных с другими причинами приступо­образного кашля зависит от общего состояния больных и особенностей чте­ния заболевания.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки может возникать без видимой внешней причины - так называемое спонтанное носо­вое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и послеопе­рационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и местными причинами. Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровож­дающие повышением АД (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), из­менениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, бо­лезнь Ослера-Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционные заболевания (чаще других - грипп). К спонтанным носовым кровотечениям, обсловленным сющими причинами, относятся также викарные носовые кровоте­чения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком понижении ат­мосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового кровоте­чения: аррозия или разрыв артериальной веточки или артериол либо капил­ляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома полости носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.

Симптомы: истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых от­верстий, отекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении развивается предобморочное и обморочное состояние - бледность кожи, хо­лодный пот, слабый и частый пульс, падение АД.

Диагноз обчно не представляет трудностей. Нужно дифференцировать но­совое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей (трахея, бронхи, легкие), в последнем случае кровь пенистая, кровотечение сопро­вождается кашлем.

Неотложная помощь. Необходимо придать возвышенное положение головы пациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором переки­си водорода, 10% раствором антипирина, 0,1% раствором адреналина), поло­жить холод на затылок и переносье на 30 мин. Внутрь или парентерально вводят викасол (по 0,015 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 1% раствора внутривенно), аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день внутрь или 5-10 мл 5% раствора внутривенно; хлорид кальция 10% раствора по 1 столо­вой ложке 3 раза в день внутрь или 10 мл внутривенно, аминокапроновую кислоту по 30 мл 5% раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно капельно; фибриноген 2-4 г внутривенно капельно (не вводить при инфаркте миокарда, повышенной свертываемости крови, тромбозах различной этиоло­гии); адроксон по 1 мл 0,025% раствора до 4 раз в сутки подкожно или внутримышечно; дицинон по 2-4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутри­мышечно однократно, затем через каждые 4-6 и еще по 2 мл или по 0,5 г внутрь; медицинский желатин в 1)% растворе - 10 мл внутривенно, гемофо­бин по 2-3 чайных ложки 2-3 раза в день; одногруппная кровь по 50-75 мл с кровоостанавливающей или 100-150 мл с заместительной целью. Местно производят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра, гальвано­каутером, гидравлическую отсепаровку слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа 0,5% раствором тримекаина или 1% раствором новокаина в количеств 3-5 мл; в полость носа вводят фибринную пленку, гемостатичес­кую губку, сухой тромбин, пропитанный антибиотиками; производят переднюю или заднюю тампонаду (см.). Обильное, длительное, но останавливающееся носовое кровотечение иноща требует перевязки сосуда - решетчатой, внут­ренней челюстной, наружной сонной или общей сонной артерии.

Госпитализация необходима при неэффективности передней тампонады, при значительной кровопотере. Место госпитализации определяется причинами, вызвавшими кровотечение: при местных - госпитализация в отоларингологи­ческое отделение, при обших - в терапевтическое или инфекционное.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЛОСТИ РТА

Кровотечение из полости рта может возникнуть после удаления зуба, ме­ханического повреждения мягких тканей (десны, языка, неба, дна полости рта), у больных с системным заболеванием крови или сосудистыми опухолями органов полости рта, из распадающейся опухоли, при воспалительных заоо­леваниях слизистой оболочки и др.

Симптомы. Кровотечение из полости рта может быть обильным, если по­верждены артерии или крупные вены, или менее выраженным (венозное, ка­пиллярное). Профузное кровотечение из прелости рта опасно такими ослож­нениями, как массивная кровопотеря и асфиксия.

Неотложная помощь. Больному придают положение лицом вниз или на боку. Полость рта освобождают от излившейся крови, кровяных сгустков. Кровоте­чение останавливают тугой тампонадой зубной лунки, диатермокоахуляцией, ушиванием раны кетгутовыми швами или наложением кровоостанавливающего зажима на видимый кровеносный сосуд. Для тампонады лунки удаленного зуба используются марлевые турунды, смоченные 3% раствором перекиси водорода, гемостатическая губка, йодоформная турунда. Края раны ушивают матрацными швами кетгутом, узлами которых нередко фиксируется марлевый тампон.

Госпитализация показана в случае трудноостанавливаемого кровотечения, особенно у лиц с нарушением свертываемости крови. Окончательно останав­ливают кровотечение, устраняют вызвавшую его причину. Нередко производят заместительную или гемостатическую терапию в виде переливания крови, применения препаратов кальция и железа, назначают патогенетическое общее лечение. Если кровотечение не останавливается или есть опасность его во­зобновления, перевязывают наружную сонную артерию.

КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровохарканье - появление в мокроте крови в виде прожилок или равно­мерной примеси ярко-красного цвета. Отхаркивание большого количества крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют о легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть обусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, брон­хоэктазы); разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы, теле­ангиэктазии, легочная форма болезни Ослера-Рандю); излиянием крови в альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропиты­ванием (застойное полнокровие легочных сосудов); легочными васкулитами. Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья явля­ются следующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, карцинома брон­ха, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого, митральный стеноз, пневмонии, инфаркт легкого, инфицированные кисты (аспергиллома), легоч­ная артериовенозная фистула, синдром Гудпасчера. Кровохарканье и легоч­ное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пище­водного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное кро­вотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного должно начи­наться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стомати­том, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случа­ях кровянистая масса содержит большое количество слюны. Массивное вне­запное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наб­людается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее легочное кровотечение не сопровождается кашлем. Отличить легочное кровотечение от рвоты с кровью позволяет яркокрасный цвет крови, при этом пенистая кровь не свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пи­щевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности загла­тывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в после­дующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровоте­чения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее частым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. Одним из ранних симптомов этого заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны признаки интоксикации: слабость, потливость, субфебрильная лихорадка. При исследованими легких обнаруживаются укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.

ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. При этом заболевании легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае развития ин­фильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны. Ха­рактерны признаки интоксикации, сухой кашель, боль в грудной клетке. От­мечается укорочение перкуторного звука соответствующей доли легкого, ос­лабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы. Ча­ще кровь в мокроте появляется у больного в спокойном состоянии.

КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Кровохарканье при казеозной пневмонии возникает при ухудшении течения заболевания с появлением одышки, акроцианоза, боли в грудной клетке при выраженных явлениях интоксикации с высокой тепера­турой, ознобом, профузным потом. Отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей долей легкого, выслушивается дыхание с бронхи­альным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При рентгеноло­гическом обследовании выявляются признаки казеозной пневомнии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Кровохарканье частое проявление этого заболевания, для которого характерны калешь с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание, лихорадка с вечерним подъемом температуры, признаки туберкулезной интоксикации. Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в зави­симости от распространенности и активности процесса, от притупления с тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука в нижних отделах легких, при аскультации участки легких с бронхиальным дыханием чередуются с участками ослабленного дыхания, выслушиваются разнокалибер­ные влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенологическом исследова­нии выявляются каверны.

ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ПАЛОЧКОЙ ФРИДЛЕНДЕРА. Кровохарканье является од­ним из постоянных симптомов заболевания и развивается у лиц со сниженным иммунитетом, у лиц, страдающих алкоголизмом. Характерно острое начало, появляются боль в груди, лихорадка, возникает озноб, выраженный цианоз, одышка, головная боль, появляется мокрота, обычно вязкая, слизистая, кровянистая типа "шоколадного желе". При обследовании отмечается интен­сивное перкуторное притупление, соответствующее пораженному участку или доле легкого, выслушивается бронхиальное дыхание, реже ослабленное, с небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов. Одним из частых осложнений заболевания является развитие абсцесса легких.

ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ обычно развивается на 4-7-й день от начала забо­левания гриппом или возеникает одновременно с ним, что служит плохим прогностическим признаком. Характерны повышение температуры до 40С, оз­ноб, признаки интоксикации, колющая боль в груди, одышка, цианоз, появ­ление слизисто-гнойной мокроты с примесью крови. Выявляются клини­ко-рентгенологические признаки воспалительного уплотнения в соответству­ющем участке легкого. Заболевание часто осложняется развитием абсцесса легких, язвенно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом, острой сердеч­но-сосудистой недостаточностью, отеком легких.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Кровохарканье является одним из характер­ных признаков этого заболевания. Воспалительные изменения слизистой обо­лочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что ведет к появлению кровохарканья. При внешнем осмотре больного обращают внимание на "барабанные пальцы", и ногти в виде "часовых стекол". Отмечается пер­куторное притупление на фоне коробочного звука с большим разнообразием аускультативных данных - от ослабленного до бронхиального дыхания и с наличием влажных хрипов разного калибра.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО. Обычно кровохарканье при абсцессе легких появляется в фазе прорыва абсцесса в дренирующий оронх с выделением "полным ртом", гнойной мокроты с неприятным запахом. Характерйы перкуторное притупление с тимпаническим оттенком в соответствующей зоне, жесткое, нередко брон­хиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы.

РАК ЛЕГКИХ. Заболевание является одним из наиболее частых причин ле­гочного кровотечения и кровохарканья. Нередко кровохарканье появляется на фоне внешнего благополучия больного и почти всегда присутствует в терминальном периоде заболевания. Причиной кровохарканья и легочного кровотечения является деструкция слизистой оболочки бронха опухолью и распадающейся опухолевой тканою с разрывом кровеносных сосудов. Клини­ческие симптомы рака легких зависят от локализации опухоли, близости ее к бронхам, быстроты роста опухоли и поражения близлежащих органов. Одним из ранних симптомов заболевания является сухой кашель, при котором позже начинает выделяться слизисто-гнойная мокрота. Обильное легочное кровоте­чение при раке легких может привести к летальному исходу. Наличие в анамнезе хронических заболеваний легких у курящих мужчин старше 40 лет, похудание больного, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди и увеличение лимфатических узлов (надключичные, подмышечные) слу­жат диагностическим ключом для распознания заболевания. Притупление пер­куторного звука, резкое ослабление дыхания и рентгенологические признаки ателектаза легкого подтверждают диагноз.

СИЛИКОЗ. Кровохарканье - одно из проявлений пневмокониозов; особенно часто оно бывает при силикозе. В распознавании заболевания имеет значе­ние анамнез: наличие в нем работы больного в условиях запыленности квар­цевыми частицами. Больных беспокоят одышка при небольшой физической наг­рузке, боль в груди, сухой или с отделением небольшого количества мокро­ты, кашель. Данные объективного исследования обычно определяются со­путствующими заболеваниями (эмфиземой легких, бронхитом, бронхоэктазами, плевритом, и т. д.).

ИНФАРКТ ЛЕГКОГО. Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка, цианоз), кровохар­канье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма скудным, кратковременным или продолжается несколько дней. Ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения и перкуторные признаки уплотнения легкого, ослабленное дыхание с усилением выдоха, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов помогает распознаванию заболевания. Подт­верждает диагноз рентгенологическое исследование.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Кровохарканье возникает иногда у больных мит­ральным стенозом. Причиной кровохарканья при митральном стенозе являются застойные явления в малом кругу кровообращения, а также его осложнение - инфаркт легкого. Для митрального стеноза характерны акроцианоз, одышка, расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий 1 тон, диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвое­ние II тона на легочной артерии, мерцательная аритмия.

АНЕВРИЗМА АОРТЫ. При прорыве расслаивающей аневризмы аорты в трахею или бронхи возникает профузное легочное кровотечение. При незначительном надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные кровотече­ния, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развити­ем смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания осно­вано на комплексе симптомов, обусловленных давлением аневризмы аорты на близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую вену, пищевод.

ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. При травматическом повреждении грудной клетки повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются боль в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты.

Кровохарканье может возникнуть при острой левожелудочковой недоста­точности, а легочное кровотечение при шоковом легком.

Неотложная помощь. Больному неооходимо принять положение сидя. Реко­мендуется глотание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порция­ми. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают внутри­мышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при интенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015 г, дионин по 0,002 г. При непроходящем мучительном кашле в исключительных случаях назначают 0,5-1 мл 2% раствора промедола. Одновременно вводят препараты, способствующие остановке кровотечения: 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция мож­но вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл 1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед введе­нием раствор подогревают до температуры тела). В случае упорного легоч­ного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными средствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тща­тельно проверив совместимость. В современных кардиореспираторных центрах приоегают к эмболизации бронхиальных сосудов. Угроза асфиксии и невоз­можность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболиза­цией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх. Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирацию крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболевания­ми сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки ма­лого круга кровообращения и кровопускание.

При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого, терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривен­но капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибио­тики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкож­но). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутри­венно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности крово­обращения.

При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введе­ние диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.

Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающего при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние больных. Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание све­жезамороженной плазмы крови до 1 л, введение небольших доз гепарина (25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.

Госпитализация. Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кро­вотечением нуждаются в немедленной госпитализации, предпочтительно в специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирурги­ческие отделения.

КРОВАВАЯ РВОТА

Чаще всего оказывается симптомом кровотечения из пищевого, желудка и двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь, проглоченная больным при недиагностированном носовом или легочном крово­течении. При профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызы­вает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменной. При поступле­нии в желудок относительно небольших количеств крови, а так-же при дли­тельном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию соляной кислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные массы при этом становятся черно-бурыми, напоминающими кофейную гущу. При отсутствии растяжения желудка кровью рвоты может не быть. В таком случае излившаяся в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 и после начала кровотечения выделяется со стулом, придавая ему черную окраску (дегтеоб­разный стул).

Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и кровавая рвота могут быть вызваны опухолью желудка, геморрагическим гастритом, варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка (синдром Маллори-Вейсса), ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут быть также поступление крови через желчные протоки при травме печени (гемоби­лия), болезни крови и другие заболевания.

Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развива­бются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия (об­щая слабость, обморочные состояния, тахикардия и т. д.). Для желудочного кровотечения при синдроме Маллори-Вейса характерна кровавая рвота после многократной рвоты без примеси крови.

В условиях оказания неотложной помощи в большинстве случаев весьма трудно установить истинную причину кровотечения, приведшего к кровавой рвоте, поэтому считают допустимым условный диагноз: желудочное кровоте­чение или желудочно-кишечное кровотечение. Нужно предостеречь от возмож­ности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают выделе­ние принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т. д.

Неотложная помощь и госпитализация. Во всех случаях больных с желу­дочно-кишечным кровотеченинем (даже при отсутствии общих симптомов ост­рого малокровия) экстренно госпитализируют в хирургический стационар. Транспортируют больных на носилках, при признаках острого малокровия - с опущенным головным концом. Больному следует ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно. 10 мл 10% раствора глюко­ната кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хло­рида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно.

В стационаре проводят исследования (гастрофиброскопия и др.) для уточнения источника кровотечения и проведения гемостатической терапии. Если в течение 24-48 и от активной консервативной гемостатической тера­пии эффекта не получено, показано экстренное оперативное вмешательство. В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через эн­доскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и т. п.).

КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЕ

Наиболее частые причины желудочного кровотечения - язвенная болезнь желудка, доброкачественные опухоли желудка (полип, лейомиома, невринома, липома), злокачественные новообразования желудка (рак, саркома), эрозив­ный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейсса. Сифилитическое поражение желудка, туберкулез желудка, отдельные, лекарственные препара­ты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и др.) могут стать причиной желудочного кровотечения.

Желудочное кровотечение может быть обусловлено повышенной хрупкостью сосудстой стенки, разрывом сосудов по ряду причин.

Симптомы желудочного кровотечения неоднородны и зависят от объема и продолжительности кровопотери: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее состояние больного. Почти всегда до развернутой симптоматики и появления кровавой рвоты и черного стула отмечаются нарастающая вялость, слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холод­ный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, та­хикардия. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочного кровотечения.

Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через несколько ча­сов, так и нередко через 1-2 сут после начавшегося кровотечения.

Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявле­нием заболевания. Причина желудочного кровотечения не вызывает сомнения при наличии признаков язвенной болезни, хронического гепатита, цирроза печени, указаний на прием салициловых препаратов, глюкокортикоидов. Од­нако в ряде случаев распознавание причины желудочного кровотечения вызы­вает затруднения. Среди них особого внимания заслуживают длительно и скрыто протекающие заболевания, в частности доброкачественные-или злока­чественные опухоли желудка, особый вариант бессимптомного течения язвен­ной болезни. В остром периоде инфаркта миокарда может быть желудочное кровотечение вследствие образования острых эрозий и язв слизистой обо­лочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки. Окончательно су­дить о причине кровотечения можно только после тщательного обследования больного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и биохи­мическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование.

Из острых заболеваний желудка острые эрозии и язвы наиболее часты. Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны и либо связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются в состоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым и хроническим забо­леваниям.

Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиеся изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррози­рованных сосудов - так называемые простые эрозии, или простые изъязвле­ния. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических язв желудка - в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне (шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой, изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого рет­роградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этой зоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериального сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству.

У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), всегда следует иметь в виду возможность развития стрессовых язв гастродуоде­нальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия сли­зистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и гиперхлоргидрия желудочного содержимого. В период стресса на 3-5-й день развивается от­носительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого барьера и разрушению поверхностного эпителия. Массивные кровотечения возникают у 4-15% больных со стрессовыми язвами, причем нередко из поверхностных де­фектов слизистой оболочки небольшого размера.

Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При массивном желудочном кровотечении вводят 50 мл 10% раствора желатина подкожно, предварительно подогрев раствор до 3637С. Больному необходим полный по­кой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразно глотать небольшие кусочки льда).

Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения должны экстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируют больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери

- с опущенным головным концом.

В первые часы пребывания больного в стационере необходимо экстренное эндоскопическое исследованиме, что позволит установить источник кровоте­чения. При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и замести­тельная терапия. При острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно возмес­тить плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200 мл. Скорость введения определяется оощим состоянием больного, уровем АД, частотой пульса, показателем гематокрита, причем умеренная гемодилюция (гематокрит 25-30%) рассматривается как благоприятный фактор. При поте­рях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и крови для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более Зл

- 1:2. Во всех случаях количество плазмозамещающих препаратов должно составлять около 1 /3 объема крови (максимально 1,5 л) при обязательном учете гематокрита.

КРОВАВЫЙ СТУЛ

Появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из толстой кишки или конечных петель подвздошной кишки. Чем ближе к анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее изме­ненной оказывается кровь. При кровотечениях из слепой, восходящей и по­перечной ободочных кишок стул обычно бывает темно-бордовым или краснова­то-коричневым, из нисходящей ободочнгй и сигмовидной - ярко-красным или вишнево-малиновым, из желудка и двенадцатиперстной кишки - черным (дег­теобразный стул - мелена). При сочетании кишечного кровотечения с поно­сом стул становится ярко-красным независимо от высоты расположения ис­точника кровотечения. При кровотечениях из прямой кишки примесь крови обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную окраску. При более обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться чистая кровь без кала. Это может происходить при кровотечении из внутренних ге­морроидальных узлов, когда кровь скапливается в ампуле прямой кишки и затем выделяется наружу при позыве на дефекацию.

При ректальном кровотечении обязательно пальцевое исследование (или ректоскопия) прямой кишки для того, чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другого источника кровотечения.