Стадирование злокачественных новообразований толстой кишки проведено в соответствии с классификацией и рекомендациями NCCN (NationalComprehensiveCancerNetwork) в версии NCCNGuidelinesVersion 3.2012 ColonCancer.
Виды выполненных радикальных операций с распределением их по группам представлены в таблице 2.
Статистически значимых различий между группами по характеру выполненных операций также не было. В обеих группах высока доля левосторонних гемиколэктомий. Это связано с тем, что на базах исследования эта операция не выполнялась исключительно лапароскопическим методом в связи с ее высокой технической сложностью, в то время, как ряд выполненных на базах правосторонних гемиколэктомий и резекций сигмовидной кишки не вошли в исследование в связи с тем, что выполнялись лапароскопическим методом.
Таблица 2
Виды операций, применявшихся для радикального хирургического лечения заболеваний толстой кишки.
Вид операции | Мануально ассистированныелапароскопические операции (n=44) | Лапаротомия (n=83) | P | ||
абс. | % | абс. | % | ||
Левосторонняя гемиколэктомия | 18 | 40,9 | 25 | 30,1 | >0,05 |
Правосторонняя гемиколэктомия | 11 | 25 | 25 | 30,1 | >0,05 |
Резекция ободочной кишки | 2 | 4,5 | 3 | 26,5 | >0,05 |
Субтотальная колэктомия | 1 | 2,3 | 2 | 3,6 | >0,05 |
Резекция сигмовидной кишки | 12 | 27,3 | 28 | 33,7 | >0,05 |
Во время операции этап мобилизации в обеих группах выполнялся с использованием энергетических установок – ультразвукового скальпеля «Harmonic» (генератор GEN04 300) и системы заваривания сосудов «LigaSure» (ValleyLab) с использованием соответственно наконечников для лапароскопических и открытых операций.
Пересечение кишки производилось как без использования сшивающих аппаратов, так и с применением линейных сшивающих аппаратов производства Ethicon Endo-Surgery: ETS 60, Endopath Echelon 60 и Endopath Echelon Flex 60 при лапароскопических мануально ассистированных операциях и TLC 75 при открытых операциях.
Формирование первичных анастомозов совершалось как полностью ручным швом, так и с использованием линейных и циркулярных сшивающих аппаратов. При формировании анастомоза линейными аппаратами использовались те же сшивающие аппараты, что и для пересечения кишки. При аппаратном формировании дистальных анастомозов применялись циркулярные сшивающие аппараты ECS (Ethicon Endo-Surgery, США).
С целью улучшения результатов мануально ассистированных лапароскопических операций для обеспечения доступа руки хирурга в брюшную полость использовалась система минимально инвазивного доступа «Endopath Dextrus» (Ethicon Endo-Surgery, США). Этот способ позволяет обеспечить адекватную герметичность брюшной полости во время нахождения руки в брюшной полости при лапароскопической операции, что позволяет сохранять карбоксиперитонеум на необходимом уровне, обеспечивая хорошую визуализацию в течение всей операции.
Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использована классификация Clavien-Dindo, в которой I степени соответствуют осложнения, не требующие специального фармакологического лечения, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств, II степень – осложнения, требующие специальной фармакологической коррекции, гемотрансфузий, полного парентерального питания, III степень – осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства (IIIa – не под общей анестезией, IIIb – под общей анестезией), IV степень – угрожающие жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации (IVa – моноорганная недостаточность, IVb – полиорганная недостаточность), V степень – смерть пациента.
В анализ не включены осложнения I степени из-за недостоверности их фиксации в истории болезни (по данным Dindo фиксируются не более 20% хирургических осложнений I степени). При возникновении у пациента более одного осложнения, в анализ включалось осложнение, имевшее наиболее высокую степень по классификации Clavien-Dindo.
В случае, если пациент выписывался из стационара с неликвидированным осложнением, к степени тяжести добавлялся суффикс «d».
Оценка отдаленных результатов проводилась путем рассылки по почте опросника качества жизни EORTCQLQ-C30.
Обработка и статистический анализ данных производился при помощи программного пакета «Statistica» версии 10.
Статистическая значимость определялась t-тестом Стьюдента и точным критерием Фишера, при этом за значимый принимался результат p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Мануально ассистированная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки и левосторонняя гемиколэктомия. Лапароскопический этап операции начинался наложением карбоксиперитонеума. При этом стандартно использовался доступ по Veress. В случаях, когда у пациента в анамнезе имелись операции на органах брюшной полости, доступ для наложения карбоксиперитонеума осуществлялся по Hasson. Для выполнения мануально ассистированной операции устанавливались 4 порта.
Первый (оптический) троакар устанавливался параумбиликально, при этом у пациентов с предполагаемым небольшим размером брюшной полости, порт устанавливался справа от пупка, так как в этом случае обеспечивается лучший обзор.
Остальные троакары устанавливались под видеоконтролем. На время установки портов давление в брюшной полости поддерживалось на уровне 14 – 16 мм рт. ст., а после установки снижалось до 12 – 14 мм. рт. ст. В правом нижнем квадранте живота устанавливались два троакара – 5 мм для манипуляционного зажима, 12 мм или 13,5 мм (в зависимости от изготовителя) для электрохирургических инструментов и сшивающего аппарата. При этом наиболее предпочтительным было использование одноразового 12-мм троакара, имеющего клапан, позволяющий использовать инструменты различного диаметра – 5, 10 и 12 мм без использования переходников и редукторов. В левом подреберье устанавливалась система миниинвазивного доступа «Dextrus» для обеспечения мануального доступа к зоне операции.
Для мобилизации был использован медиально-латеральный способ. Постоянно подтягивая рукой, введенной в брюшную полость, брыжейку кверху, продолжали мобилизацию в краниальном направлении до идентификации нижней брыжеечной артерии. Медиально-латеральный способ был избран в связи с тем, что в сравнении с латерально-медиальным, он позволяет выполнить более тщательную диссекцию в зоне нижней брыжеечной артерии. Кроме того, медиально-латеральная мобилизация позволяет визуализировать гипогастральный нерв и не травмировать его.
После мобилизации брыжейки от забрюшинного пространства, нижняя брыжеечная артерия обрабатывалась различными способами – биполярная коагуляция аппаратом заваривания сосудов Ligasure без перевязки и клипирования – 1 (8,3%) случай и с клипированием – 7 (58,3%) случаев, прошивание и рассечение линейным сшивающим аппаратом Echelon ETS 45 с использованием белых кассет с высотой скрепки 2,5 мм, закрытием 1,0 мм – в 4 (33,3%) операциях. Обработка нижней брыжеечной артерии проводилась на расстоянии около 1,5 см от ее устья.
Прямая кишка пересекалась при помощи сшивающего аппарата Echelon Endopath 60 с использованием зеленых кассет с высотой скрепок 4,1 мм, закрытием 2,0 мм. После этого мобилизованная часть кишки выводилась из брюшной полости сквозь систему минимально инвазивного доступа «Dextrus» и пересекалась проксимально.
Трансанально в культю прямой кишки вводился циркулярный сшивающий аппарат диаметром 31 мм или 33 мм. Особое внимание уделялось тому, чтобы не перфорировать культю прямой кишки по линии скрепок, что повышает риск несостоятельности этой линии.
При сближении частей сшивающего аппарата обязателен контроль кишки на перекрут. При этом использование системы миниинвазивного доступа позволяет ввести в брюшную полость руку в случае технических сложностей на этом этапе операции.
После прошивания сшивающий аппарат извлекали и контролировали целостность двух колец стенки кишки, остающихся в сшивающем аппарате. Следом проводили контроль герметичности анастомоза нагнетанием воздуха в прямую кишку при заполнении зоны анастомоза со стороны брюшной полости физиологическим раствором. При отсутствии пузырьков воздуха анастомоз считали герметичным. Случаев негерметичности анастомоза интраоперационно обнаружено не было. Дренирование зоны анастомоза выполнялось в 8 (66,7%) случаях. Операция завершалась извлечением системы минимально инвазивного доступа и троакаров и ушиванием ран.
Мануально ассистированная лапароскопическая право-сторонняя гемиколэктомия. Для выполнения мануально ассистированной лапароскопической гемиколэктомии оптический троакар диаметром 10 мм устанавливался в параумбиликальной области по средней линии несколько ниже пупка. Затем слева от пупка устанавливался троакар 12/13,5 мм с универсальным клапаном. Для обеспечения ретракции печени субксифоидально устанавливался 10 мм троакар, в который затем вводился ретрактор Кушиери. В левом подреберье устанавливался 5 мм троакар для зажима первого ассистента.
Для установки системы мини инвазивного доступа выполнялся продольный разрез по среднеключичной линии справа на одном уровне с 12/13,5 мм портом. Примененные методы обработки правой ободочной вены включали в себя биполярную коагуляция аппаратом заваривания сосудов Ligasure с клипированием – 7 (63,6%) случаев, прошивание и рассечение линейным сшивающим аппаратом Echelon ETS 45 с использованием белых кассет с высотой скрепки 2,5 мм, закрытием 1,0 мм – в 4 (36,4%) операциях.
После клипирования и рассечения сосудов производится мобилизация брыжейки поперечной ободочной кишки и пересечение поперечной ободочной кишки с большим сальником. Брыжейку мобилизуют от корня по направлению к кишке, обрабатывая ее сосуды с помощью клипирования, ультразвукового скальпеля или биполярной коагуляции аппаратом заваривания сосудов «Liga Sure». Особое внимание обращали на то, чтобы не нарушить кровоснабжение левой половины поперечной ободочной кишки. Сама кишка пересекалась линейным сшивающим аппаратом Echelon Endopath 60 или Endo-GIA с использованием синих кассет с высотой скрепки 3,5 мм.
Мобилизация позадиободочных забрюшинных сращений проводилась в медиально-латеральном направлении, после чего выполнялась латеральная мобилизация кишки. Последним этапом выполняется пересечение диафрагмально-ободочной связки.
Введение в брюшную полость руки позволяет значительно облегчить выполнение этого этапа операции в сравнении с лапароскопическим методом, при котором тракция выполняется дополнительным зажимом. При помощи руки тракцию обеспечивают путем натяжения купола слепой кишки либо свободного конца пересеченной поперечной ободочной кишки. Удаленный препарат погружался в пластиковый контейнер, после чего извлекался через систему мини инвазивного доступа, после чего приступали к формированию анастомоза. Анастомоз во всех случаях формировали интракорпорально, чтобы избежать необходимости мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки.
Анастомоз между подвздошной кишкой и левой половиной поперечной ободочной кишки формировали изоперистальтически бок-в-бок с использованием линейных сшивающих аппаратов Echelon Endopath 60 или Endo-GIA с синими кассетами с высотой скрепки 3,5 мм. Отверстие в стенке кишки, сквозь которое вводились бранши сшивающего аппарата ушивалось отдельными узловыми швами нитью «Сафил» диаметра 3/0. Этой же нитью закрывали дефект брыжейки во избежание попадания и ущемления в нем петли тонкой кишки.
Операцию завершали дренированием зоны анастомоза и ушиванием операционных ран.
Гистологическая верификация диагноза. Окончательный диагноз ставился на основании данных гистологического исследования резецированного препарата. При этом, в случае исследования препаратов злокачественных новообразований, особое внимание уделялось выявлению периневрального роста опухоли, а также наличию опухолевых клеток в резекционных краях.
Следует отметить, что в 1 (2,3%) случае в группе мануально ассистированных лапароскопических операций и в 1 (1,2%) случае в контрольной группе установленный до операции диагноз доброкачественного новообразования оказался ошибочным, и при гистологическом исследовании препарата было выявлено злокачественное новообразование.
В соответствии с рекомендациями NCCN (NationalComprehensiveCancerNetwork) для стадирования злокачественных новообразований в клинике до 2010 г. использовалась классификация AJCC (American Joint Committeefor Cancer) в шестой редакции. С выходом седьмой редакции AJCC, стадирование проводилось с использованием данной классификации. Для анализа и стандартизации в рамках текущего исследования произведена переоценка данных стадирования во всех историях болезни в соответствии с седьмой редакцией AJCC.
Кроме того, с целью определения показаний к адъювантной терапии использовалась классификация Dukes в модификации Astler-Coller.
В таблицах 3 и 4 представлено распределение пациентов по группам в соответствии со стадиями злокачественного новообразования по различным классификациям.
Таблица 3
Распределение пациентов со злокачественными новообразованиями по стадиям AJCC 7thed.
Стадия | Мануально ассистированные лапароскопические операции (n=23) | Открытые операции (n=53) | P | ||
Абс. | % | Абс. | % | NS | |
I | 13 | 56,5 | 30 | 56,6 | NS |
IIA | 5 | 21,7 | 9 | 17,0 | NS |
IIIA | 3 | 13,0 | 8 | 15,1 | NS |
IIIB | 2 | 8,7 | 5 | 9,4 | NS |
IIIC | 0 | 0 | 1 | 1,9 | NS |
NS – статистически не значимое различие
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
