Мануально ассистированные лапароскопические операции как этап перехода к лапароскопическим методам лечения заболеваний толстой кишки (стр. 3 )

Таблица 4

Распределение пациентов со злокачественными новообразованиями по стадиям Dukes в модификации Astler-Coller.

Стадия	Мануально ассистированные лапароскопические операции (n=23)	Открытые операции (n=53)	P
Абс.	%	Абс.	%	NS
B1	13	56,5	30	56,6	NS
B2	5	21,7	9	17,0	NS
C1	3	13,0	8	15,1	NS
C2	2	8,7	6	11,3	NS

NS – статистически не значимое различие

Использование принципов ускоренной реабилитации в колоректальной хирургии. В связи с тем, что использование мануально ассистированных методик в колоректальной хирургии сопровождается минимизацией интраоперационной травмы в сравнении с открытой хирургией, в ведении ряда пациентов основной группы были применены принципы хирургии ускоренной реабилитации – «fasttrack». Всего принципы «fasttrack» использованы у,7 %) пациентов основной группы.

Пациенты госпитализировались в стационар за день до операции, имея на руках все необходимые дооперационные обследования. Механическая очистка кишечника перед операцией не выполнялась. Пациентам разрешалось пить воду до 4 часов перед операцией. Профилактика тромбоэмболических осложнений начиналась за 12 часов до операции и продолжалась в течение 14 дней после выписки. Предоперационная антибиотикопрофилактика проводилась за 30 минут до вмешательства и повторялась через 3 часа. Назогастральный зонд устанавливался при необходимости после интубации трахеи и удалялся непосредственно перед окончанием операции. Для поддержания нормотермии у пациентов во время операции температура в операционной устанавливалась 20 – 22 °С, внутривенная инфузия проводилась исключительно подогретыми до температуры тела жидкостями. В послеоперационном периоде пациенты получали трамадол, ондансетрон. Пациенты начинали садиться на кровати в день операции, а ходить – утром после операции. Разрешалось принимать воду через 3 – 6 часов после операции. Пациенты начинали принимать полужидкую пищу на следующий день после оперативного вмешательства. Вопрос о выписке из стационара рассматривался на третий день после операции. Выписывались пациенты, если у них не было осложнений, они начали принимать твердую пищу, был стул.

Конверсии мануально ассистированных лапароскопических операций в лапаротомию. Среди включенных в исследование случаев конверсионная лапаротомия выполнялась в 5 случаях, когда выполнение операции мануально ассистированнымлапароскопическим способом было признано невозможным. В 4 случаях это было связано с выраженным спаечным процессом в брюшной полости.

В 1 случае при резекции сигмовидной кишки по поводу злокачественного новообразования в ходе лапароскопической ревизии брюшной полости при осмотре опухолевого очага было высказано предположение о локальном распространении опухоли, не позволяющем выполнить лапароскопическую мобилизацию. В дальнейшем при гистологическом исследовании выяснилось, что за локальное распространение опухоли был принят воспалительный инфильтрат.

Длительность операции и интраоперационная кровопотеря. Проведен анализ и сравнение длительности традиционных открытых операций с мануально ассистированнымилапароскопическими операциями. Для определения длительности операции использовалась информация из наркозной карты истории болезни, как более точного и объективного источника информации в сравнении с протоколом операции.

При правосторонних гемиколэктомиях открытые операции длились от 120 до 200 минут, средняя длительность составила 146,2±26,8 минут, медиана – 150 минут. Мануально ассистированныелапароскопические правосторонние гемиколэктомии длились от 150 до 220 минут, средняя длительность операции - 180±22,3 минуты, медиана – 170 минут (p<0,05).

Левосторонние гемиколэктомии открытым методом длились от 135 до 210 минут, в среднем продолжительность их равнялась 169,2±25,8 минут, а медиана – 165 минут.

Левосторонние мануально ассистированные лапароскопические гемиколэктомии длились от 210 до 270 минут, в среднем – 230,3±20,3 минут, с медианой равной 230 минутам (p<0,05).

Резекции сигмовидной кишки открытым способом выполнялись в течение 160 – 280 минут, среднее время операции – 228,9±32,9 минут, медиана – 230 минут.

Мануально ассистированные лапароскопические резекции сигмовидной кишки продолжались от 220 до 300 минут, средняя длительность составила 250,8±22,3 минуты, медиана – 250 минут (p<0,05).

Таким образом, операции с применением мануально ассистированного лапароскопического метода достоверно продолжительнее открытых операций в среднем на 40 минут.

Сравнительный анализ объемов интраоперационной кровопотери производился на основании записи анестезиолога в наркозной карте пациента. Средняя интраоперационная кровопотеря при операциях на толстой кишке в группе лапаротомий составила 112±43 мл за операцию, в группе мануально ассистированных лапароскопических операций– 62±27 мл, p<0,05. При этом различие в кровопотере клинически не значимо.

Осложнения хирургического лечения и летальность

Всего осложнения II и более высоких степеней тяжести по Clavien-Dindo наблюдались у,3%) пациентов. При этом в группе мануально ассистированных лапароскопических операций в послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 (11,4%) пациентов, а в группе лапаротомий – у,5%) пациентов (p>0,05). Распределение пациентов по степени тяжести возникших у них осложнений представлено в таблице 5.

Осложнения с максимальной степенью III a наблюдались у 2 (4,5%) пациентов основной группы:

1. Гидроторакс – коррекция плевральной пункцией под местной анестезией.

2. Кровотечение из послеоперационной раны – остановлено прошиванием кровоточащего участка под местной анестезией. С этим же случаем связана и постгеморрагическая анемия, потребовавшая гемотрансфузии.

Таблица 5

Распределение послеоперационных осложнений по группам в соответствии со степенью тяжести по Clavien-Dindo.

Степень тяжести осложнения	Мануально ассистированные лапароскопические операции (n=44)	Открытые операции (n=83)	p
Абс.	%	Абс.	%
II	3	6,8	5	6,0	NS
IIIa	2	4,5	6	7,2	NS
IIIb	0	0	4	4,8	<0,05
IVa	0	0	0	0	NS
IVb	0	0	1	1,2	NS
V	0	0	1	1,2	NS
Всего	5	11,4	17	20,5	NS

NS – нет статистический значимых различий

Осложнения степени тяжести IIIa возникли также у 6 (7,2%) пациентов основной группы:

1. Гидроторакс – 3 случая, коррекция плевральной пункцией под местной анестезией (остальные случаи гидроторакса наблюдались у пациентов с более тяжелыми осложнениями).

2. Нагноение послеоперационной раны – 2 случая, вылечены путем санации раны при перевязках в послеоперационном периоде.

3. Кровотечение из послеоперационной раны – прошивание кровоточащего участка под местной анестезией.

У пациентов, которым выполнялись операции мануально ассистированнымлапароскопическим методом в послеоперационном периоде не возникли осложнения, потребовавшие хирургической коррекции под общей анестезией. Среди пациентов, которым выполнена лапаротомия осложнения степени IIIb возникли у 4 пациентов: