1. Абсцесс брюшной полости – дренирование абсцесса под ультразвуковым наведением под внутривенным наркозом.
2. Ранняя послеоперационная спаечная тонкокишечная непроходимость – релапаротомия, устранение спаечной непроходимости.
3. Несостоятельность межкишечного анастомоза, местный перитонит – релапаротомия, ушивание зоны несостоятельности, илеостомия, дренирование брюшной полости.
4. Эвентрация – устранение эвентрации под эндотрахеальным наркозом.
Осложнение степени тяжести IVb отмечено у 1 пациента в группе открытых операций: внутрибрюшное кровотечение. Осложнение скорректировано релапаротомией, прошиванием кровоточащего сосуда в зоне брыжейки поперечной ободочной кишки. Развившийся геморрагический шок потребовал коррекции в реанимационном отделении.
Из всех пациентов, включенных в исследование, в послеоперационном периоде умер 1 пациент из контрольной группы. Причиной смерти явилась несостоятельность илеоректального анастомоза после субтотальной колэктомии с развитием распространенного гнойного перитонита и полиорганной недостаточности.
Таким образом, общая послеоперационная летальность составила 0,8%, в группе мануально ассистированных лапароскопических операций – 0 %, в группе лапаротомий – 1,2 % (p>0,05).
Повторное вхождение в брюшную полость путем релапаротомии выполнялось 5 (6%) пациентам в контрольной группе, релапароскопии и релапаротомии в основной группе не выполнялись (p<0,05).
Повторных госпитализаций в клинику, на базе которой производилось исследование, не было.
Послеоперационный койко-день и результаты хирургического лечения с использованием принципов ускоренной реабилитации. Продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде составила от 3 до 7 суток в группе мануально ассистированных лапароскопических операций. Средняя продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде составила 4,0±1,0 суток, медиана – 4 суток.
В группе лапаротомий пациенты находились в стационаре от 6 до 17 суток, среднее число послеоперационноых койко-дней составило 7,6±1,7, медиана – 7.
Статистически значимым (p<0,05) является сокращение времени пребывания в стационаре в послеоперационном периоде среди пациентов основной группы в среднем на 3,6 суток.
В рамках исследования было проведено сравнение результатов хирургического лечения пациентов основной группы, получавших лечение в соответствии с протоколом ускоренной реабилитации с пациентами основной группы, получавшими лечение по общепринятым методикам. Для проведения сравнительного анализа из основной группы из 44 пациентов были выделены две подгруппы: больные I подгруппы ,6%) пациентов) проходили лечение в соответствии с протоколом ускоренной реабилитации, у,4%) больных II подгруппы использовалась традиционная схема: поступление в стационар за 2-3 дня до операции, механическая очистка кишечника накануне операции и утром в день операции, назначение в послеоперационном периоде опиатов, антибактериальной терапии, пребывание в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее суток после операции.
Ближайшие результаты хирургического лечения обеих подгрупп представлены в таблице 6.
Таблица 6
Результаты хирургического лечения с использованием протокола ускоренной реабилитации в сравнении с традиционными методами.
Ускоренная реабилитация (n=17) | Традиционный подход (n=27) | p | |
Дренирование брюшной полости (%) | 35,3 | 100 | <0,05 |
Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации (часов) | 3,2±1,7 | 28,3±3,7 | <0,05 |
Средняя продолжительность пребывания в стационаре (суток) | 3,6±0,8 | 4,3±1,1 | <0,05 |
Частота повторных госпитализаций (%) | 0 | 0 | NS |
Сутки появления перистальтики | 1,2±0,4 | 1,5±0,6 | NS |
Сутки появления стула | 3,4±0,5 | 3,8±0,8 | <0,05 |
Частота послеоперационных осложнений | 2 (11,8%) | 3 (11,1%) | NS |
II ст. | 1 (5,9%) | 2 (7,4%) | NS |
IIIa ст. | 1 (5,9%) | 1 (3,7%) | NS |
IIIb ст. | 0 | 0 | NS |
IVa ст. | 0 | 0 | NS |
IVb ст. | 0 | 0 | NS |
V ст. | 0 | 0 | NS |
NS – нет статистически значимых различий
При анализе результатов хирургического лечения с использованием протокола ускоренной реабилитации видно, что частота послеоперационных осложнений и повторных поступлений в стационар статистически значимо не отличается от соответствующих параметров при традиционном ведении пациента. Однако, достоверно ниже срок пребывания пациента в отделении реанимации и в стационаре.
Таким образом, использованный протокол ускоренной реабилитации может безопасно и эффективно применяться в колоректальной хирургии с условием формирования команды специалистов, работающей в соответствии с этим протоколом, включающей в себя хирурга, анестезиолога-реаниматолога и средний медицинский персонал.
Отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки. Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний колоректальной зоны использовался метод изучения качества жизни пациентов путем письменного анкетирования. Для этого был использован опросник EORTC QLQ-C30 редакции 3.0 без дополнительных модулей.
Анкета была разослана по почте 44 пациентам основной группы и 82 пациентам контрольной группы. Было получено,7%) ответа от пациентов основной группы и,2%) ответа от пациентов контрольной группы.
Далее было проведено сравнение результатов анкетирования качества жизни пациентов после открытых и мануально ассистированных лапароскопических операций с референсными значениями опросника QLQ-C30.
Для оценки статистической значимости различий между группами по t-критерию использована матрица, представленная в таблице 7.
Таблица 7
Матрица статистической значимости различий между референсной исследуемыми группами.
Референсная группа | Открытые операции | Мануально ассистированные лапароскопии | |
Референсная группа | p>0,05 | p>0,05 | |
Лапаротомии | p>0,05 | p>0,05 | |
Мануально ассистированные лапароскопии | p>0,05 | p>0,05 |
Таким образом, статистически значимые различия между группами в как в качестве жизни, так и в функциональных и симптоматических параметрах отсутствуют.
ВЫВОДЫ
1. При выполнении мануально ассистированных лапароскопических операций возможность пальпировать патологический очаг во время ревизии брюшной полости в начале операции позволяет сразу определить возможность выполнения операции лапароскопическим методом без временных затрат на лапароскопическую мобилизацию с последующей конверсией в случае невозможности лапароскопического радикального лечения. Кроме того, возможность мануального доступа позволяет облегчить лапароскопический этап операции хирургам, не имеющим опыта выполнения лапароскопических операций в колоректальной зоне.
2. Показаниями к конверсии мануально ассистированной лапароскопической операции в лапаротомию являются грубый спаечный процесс в брюшной полости и локальное распространение опухоли Т4. Оба состояния значительно затрудняют выполнение операции лапароскопическим методом, и продолжение операции лапароскопически является нецелесообразным.
3. Частота послеоперационных осложнений статистически значимо не различается между группами, однако в группе мануально ассистированных операций значимо ниже число осложнений, имеющих более высокую степень тяжести по классификации Clavien-Dindo.Послеоперационный койко-день статистически значимо меньше в группе мануально ассистированных операций и составляет 4,0±1,0 суток, что почти в два раза меньше продолжительности пребывания в стационаре после открытых операций (7,6±1,7).
4. Применение принципов ускоренной реабилитации («fasttrack») позволяет достоверно снизить продолжительность пребывания пациента в стационаре с 4,3±1,1 дней до 3,6±0,8 дней без увеличения риска развития послеоперационных осложнений.
5. Качество жизни пациентов, оперированных мануально ассистированнымлапароскопическим доступом в отдаленном послеоперационном периоде не отличается от качества жизни пациентов, оперированных традиционным лапаротомным доступом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Мануально ассистированныелапароскопические способы хирургического лечения заболеваний толстой кишки целесообразно использовать и как самостоятельный оперативный метод, и как этап прохождения кривой обучения перед применением полностью лапароскопических операций. Использование исключительно лапароскопических методик оперирования при заболеваниях толстой кишки оправдано лишь после приобретения опыта выполнения мануально ассистированных операций.
2. В случае технических сложностей на этапе мобилизации толстой кишки, связанных с анатомическими особенностями и характером патологического процесса наиболее оправданной тактикой является конверсия в лапаротомию.
3. Целесообразным является внедрение методов ускоренной реабилитации больных и использование малоинвазивных методик как части протокола «fasttrack»
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Мануально ассистированные лапароскопические операции в колоректальной хирургии / , , // Вестник Национального медико-хирургического центра им. . – Т. 7, №3. – С. 33-35.
2. , Б, Кузьминов опыт мануально ассистированных лапароскопических операций в колоректальной хирургии // Вестник Национального медико-хирургического центра им. . – Т. 8, №1. – С. 36-39.
3. Мануально ассистированныелапароскопические операции в колоректальной хирургии – технические особенности / , , // Вестник Национального медико-хирургического центра им. . – Т. 8, №3. – С. 62-65.
4. Преимущества мануально ассистированныхлапроскопических операций в колоректальной хирургии / , , А. Н Кузьминов // Материалы III Съезда хирургов Юга России с международным участием (18-20 сентября 2013). – Астрахань. – 2013. – С. 212.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
HALS – hand-assisted laparoscopic surgery, мануально ассистированная лапароскопическая хирургия
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
