Мануально ассистированные лапароскопические операции как этап перехода к лапароскопическим методам лечения заболеваний толстой кишки (стр. 1 )

На правах рукописи

ЖЕРНОСЕНКО АНДРЕЙ ОЛЕГОВИЧ

МАНУАЛЬНО АССИСТИРОВАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ КАК ЭТАП ПЕРЕХОДА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь-2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии

Мизиев Исмаил Алимович доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. » Министерства образования Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской и эндоскопической хирургии

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26» ноября 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском государственном медицинском университете ( Ставрополь, ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «24» октября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д. м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние десять лет накоплено достаточно данных о преимуществах лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций над открытыми операциями в абдоминальной хирургии (Alabers, 2008). Основными преимуществами являются более быстрое восстановление после операции, меньшая частота послеоперационных осложнений, косметический эффект, сокращение времени пребывания в стационаре (Schwenk, 2005).

Первая лапароскопически ассистированная правосторонняя гемиколэктомия была выполнена Jacobs в 1990 году, однако в течение почти 15 лет количество выполняемых лапароскопических операций на толстой кишке было крайне малым, что связано с технической сложностью лапароскопического этапа операции и высокими требованиями как к хирургу, так и к оборудованию операционной (Iqbal, 2007).

Кривая обучения в колоректальной лапароскопической хирургии связана с высокой частотой осложнений, частыми конверсиями, увеличенным временем пребывания в стационаре, высокими материальными затратами. По данным различных авторов для преодоления кривой обучения хирургу требуется около 50 раз выполнить различные этапы лапароскопической операции на толстой кишке (Dincler, 2003; Alabers, 2008). Причинами столь длительной кривой обучения являются потеря тактильного контроля и трудности в достижении адекватной экспозиции в сравнении с открытой операцией.

Эти ограничения снимаются при применении мануально ассистированных лапароскопических методов, позволяющих использовать преимущество мануального доступа не в конце операции, как при лапароскопически ассистированных методиках, а с самого начала операции обеспечить хирургу возможность использовать руку и на лапароскопическом этапе.

Мануально ассистированные лапароскопические операции с внедрением в практику продемонстрировали свое преимущество над лапароскопически ассисированными в сокращении времени операции и частоты конверсий при сходной частоте осложнений и продолжительности пребывания в стационаре.

Некоторые авторы отмечают преимущество использования мануально ассистированных методов при воспалительных заболеваниях толстой кишки, когда инфильтрация тканей резко затрудняет или делает невозможным лапароскопическую мобилизацию. Создание доступа для руки в этом случае позволяет избежать конверсии в лапаротомию.

Несмотря на очевидные преимущества лапароскопических и мануально ассистированных лапароскопических методов в лечении воспалительных заболеваний и доброкачественных опухолей толстой кишки, не существует единого подхода выбору оптимального доступа при онкологических заболеваниях. Так, мануально ассистированные методики затрудняют считающуюся более предпочтительной медиально-латеральную мобилизацию толстой кишки в связи с невозможностью обеспечения хирургом адекватной тракции и контртракции для создания туннеля под брыжейкой в зоне магистральных сосудов. С другой стороны, Ringley в исследовании показал, что качество лимфодиссекции и количество полученных лимфоузлов при мануально ассистированных операциях значительно выше, чем при лапароскопически ассистированных(Ringley, 2007). Кроме того, необходимы дальнейшие исследования для сравнения онкологической эффективности различных методов операции.

Очевидно, что прогресс в области колоректальной хирургии связан с широким применением лапароскопических методик и активным комбинированием их с мануально ассистированными техниками, однако на этапе их внедрения в широкую практику, ряд вопросов требует дальнейшего изучения.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения заболеваний толстой кишки путем перехода к лапароскопическим методикам операций с промежуточным этапом в виде мануально ассистированных лапароскопических операций.

Задачи исследования:

1. Выявить преимущества и недостатки оперативной техники при использовании мануально ассистированного лапароскопического метода выполнения операций на толстой кишке.

2. Определить показания к интраоперационной конверсии мануально ассистированной лапароскопической операции в лапаротомию.

3. Изучить ближайшие результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки при использовании различных оперативных способов.

4. Обосновать применение протоколов ускоренной реабилитации больных в колоректальной хирургии.

5. Оценить качество жизни пациентов при использовании различных оперативных способов лечения заболеваний толстой кишки.

Научная новизна исследования. При выполнении поставленных задач решены следующие проблемы оперативного лечения заболеваний толстой кишки:

1. Впервые оценен риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде при применении различных оперативных доступов в колоректальной хирургии;

2. Определены показания к интраоперационной конверсии при выполнении мануально ассистированных лапароскопических операций на толстой кишке;

3. Впервые применен и оценен протокол ускоренной реабилитации больных в колоректальной хирургии;

4. Впервые изучены отдаленные результаты и качество жизни пациентов с заболеваниями толстой кишки, которым оперативное лечение выполнялось принципиально различными методами.

Практическая ценность результатов исследования. Оценка эффективности и безопасности применения мануально ассистированных лапароскопических операций в лечении заболеваний толстой кишки позволит сократить кривую обучения в лапароскопической колоректальной хирургии, улучшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную летальность, повысить экономическую эффективность лечения пациентов с заболеваниями колоректальной зоны. Использование результатов диссертационного исследования позволит улучшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную летальность, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мануально ассистированные лапароскопические операции на толстой кишке безопасны, их применение не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений.

2. При использовании мануально ассистированного лапароскопического метода операций на толстой кишке наблюдается снижение числа тяжелых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Использование протоколов ускоренной реабилитации больных в колоректальной хирургии позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, не увеличивая при этом риск возникновения послеоперационных осложнений.

4. В отдаленном послеоперационном периоде качество жизни пациентов, которым выполнены операции на толстой кишке мануально ассистированным лапароскопическим способом не отличается от качества жизни пациентов, оперированных традиционным лапаротомным доступом.

Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, описывающий развитие малоинвазивных методик в колоректальной хирургии и место в их ряду мануально ассистированных лапароскопических методов.

Автор лично оперировал пациентов с заболеваниями толстой кишки как с применением открытых, так и с использованием мануально ассистированных лапароскопических методов. Автор лично проводил ретроспективный анализ историй болезни. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.

Практическое использование полученных результатов. Разработанные методы хирургического лечения заболеваний толстой кишки внедрены в практику работы Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации и муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска.

Результаты исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий со студентами старших курсов и слушателями института последипломного и дополнительного образования кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии и кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 4 работы, из которых в 3 изданиях, входящих в перечень журналов рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Материалы диссертационного исследования доложены на III Съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции ка-федр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, госпи-тальной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 112 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 17 рисунками и диаграммами и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 166 источников, из них 28 отечественных и 138 иностранных.

Диссертационное исследование выполнялось на кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета, на базе хирургического отделения Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации и в хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска в соответствии с планом НИР Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу данной работы положен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки, которым выполнялись операции традиционным лапаротомным и мануально ассистированным лапароскопическим способом в хирургическом отделении Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации и в хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска.

С целью снижения уровня систематических ошибок и увеличения репрезентативности выборок в исследование включались пациенты, соответствовавшие следующим критериям:

1. Пациенты с заболеваниями толстой кишки, которым в выполнялось радикальное хирургическое лечение лапаротомным и мануально ассистированным лапароскопическим способом.

2. Пациенты, которым предпринята попытка радикального хирургического лечения заболевания толстой кишки лапароскопическим либо лапароскопически ассистированным методом с конверсией в мануально ассистированную лапароскопическую операцию.

3. Возраст пациентов – от 18 до 70 полных лет.

4. Первичное формирование анастомоза в ходе операции.

Критерии исключения из исследования:

1. Возраст свыше 70 полных лет.

2. Наличие отдаленных метастазов у пациентов со злокачественными образованиями.

3. Более двух лапаротомий в анамнезе.

4. Осложненное течение заболеваний (кишечная непроходимость, перфорация).

5. Локальное распространение опухоли – прорастание висцеральной брюшины или распространение в соседние органы.

6. Прохождение курса неоадъювантной терапии.

За период с декабря 2002 по январь 2012 г. было оперировано 127 пациентов, соответствующих критериям включения в исследование.

Для проведения сравнительного анализа пациенты распределены на две группы соответственно применявшимся методам хирургического лечения.

Основную группу составили 44 пациента, которым выполнено радикальное хирургическое лечение заболевания толстой кишки с помощью мануально ассистированной лапароскопической операции, включая пациентов, которым предпринималась попытка выполнения полностью лапароскопической либо лапароскопически ассистированной операции, конвертированная в мануально ассистированую лапароскопическую.

В контрольную группу вошли 83 пациента, которым хирургическое лечение указанной патологии выполнялось лапаротомным способом, включая пациентов, которым предпринята попытка мануально ассистированной лапароскопической операции, конвертированная в лапаротомию.

Исследование проведено на базе хирургического отделения Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации и хирургического отделения муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска. Оба отделения оказывают как плановую, так и круглосуточную экстренную хирургическую помощь. В структуре лечебных учреждений имеются отделения функциональной диагностики со службой эндоскопии, лучевой диагностики, располагающее помимо стационарных рентгенологических аппаратов также аппаратами ультразвуковой диагностики, мультиспиральным компьютерным томографом.

Группы статистически значимо не различаются по среднему возрасту – средний возраст пациентов основной группы – 51,3±13,4 лет, контрольной группы – 52,3±13 лет (p=0,3). Медиана возраста пациентов в основной группе - 53,5 лет, в контрольной группе - 58 лет. В группе мануально ассистированных операций мужчин –,5%), женщин –,5%), в группе лапаротомий –,2%) и,8%) соответственно, p> 0,05. Таким образом, группы однородны по поло-возрастному составу.

Для дооперационного установления диагноза использовались общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Во всех случаях использовались следующие инструментальные методы: ультразвуковое исследование брюшной полости, ирригоскопия (стационарный аппарат с функцией рентгеноскопии Codix-21 HF), колоноскопия (видеоколоноскоп KarlStorz 13907 PKS). При подозрении на злокачественное новообразование обязательным было выполнение компьютерной томографии брюшной полости (спиральный компьютерный томограф General Electric Brightspeed Elite) или магнитно-резонансной томографии брюшной полости (магнитно-резонансный томограф General Electric Signa мощностью 1,0 Тесла).

Всем пациентам, за исключением страдающих дивертикулезом толстой кишки, при колоноскопии выполнялась биопсия с последующим гистологическим исследованием материала.

Распределение пациентов в группах по характеру патологии приведено в таблице 1. Из таблицы следует, что наиболее часто радикальное хирургическое лечение заболеваний толстой кишки выполнялось по поводу злокачественных новообразований различных локализаций, которые в сумме составили%) случая в группе мануально ассистированных лапароскопических вмешательств и,7%) случая в группе лапаротомий.

Таблица 1

Распределение пациентов по характеру патологии.

Патология	Мануально ассистированные лапароскопические операции (n=44)	Лапаротомия (n=83)	P
абс.	%	абс.	%
Злокачественные новообразования правой половины ободочной кишки	7	15,9	12	14,5	>0,05
Злокачественные образования левой половины ободочной кишки	5	11,4	12	14,5	>0,05
Злокачественные новообразования сигмовидной кишки	12	27,3	28	33,7	>0,05
Доброкачественные опухоли толстой кишки	7	15,9	13	15,7	>0,05
Семейный аденоматозныйполипоз	3	6,8	5	6,0	>0,05
Неспецифический язвенный колит	2	4,5	2	2,4	>0,05
Болезнь Крона	2	4,5	3	3,6	>0,05
Дивертикулез толстой кишки	6	13,6	8	9,6	>0,05

Окончательный диагноз ставился на основании результатов гистологического исследования операционного препарата. Гистологическое исследование резекционных краев проводилось во всех слоях препарата. Кроме того в случаях обнаружения или подтверждения диагноза злокачественного новообразования оценивалось также периневральное распространение опухоли.