Оптимизация профилактики профессиональных заболеваний медицинских работников (стр. 1 )

На правах рукописи

ГАРИПОВА Раиля Валиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

14.02.01 – Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Казань – 2014 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:	академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор кафедры общей гигиены ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России Даутов Фидаил Фасхиевич член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой железнодорожной гигиены ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. » Минздрава России
Ведущая организация:	Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт медицины труда" Российской академии медицинских наук

Защита состоится «29» мая 2014 года в _______ часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России 9.

Автореферат разослан «___» ________________ 201 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время Правительством Российской Федерации в рамках национального проекта «Здоровье» (2006) поставлена важная задача по продлению активной жизнедеятельности лиц трудоспособного возраста, которое невозможно без повышения роли медицинских работников (, 2005; В. И Стародубов, 2005; , 2010; и соавт., 2010, , 2009).

В связи с этим государство выделяет огромные средства на строительство, оснащение современным медицинским оборудованием лечебно-профилактических учреждений. Для модернизации системы здравоохранения в регионах только в 2013 г. выделено 50 млрд. рублей (В. Скворцова), которые были направлены на улучшение условий труда медицинских работников, повышение заработной платы, внедрение новых технологий в работу медицинских учреждений.

Несмотря на государственные, муниципальные и ведомственные мероприятия, направленные на охрану здоровья медицинских работников, уровень заболеваемости среди них не имеет тенденции снижения. Так, при относительно благоприятных условиях труда в здравоохранении Республики Татарстан (по данным аттестации рабочих мест), роста вложений на мероприятия по охране труда, состояние здоровья медицинских работников ухудшается: растет ЗВУТ, профессиональная заболеваемость, производственный травматизм (, 2010). Медицинские работники, имея относительно невысокую частоту заболеваний по случаям нетрудоспособности, болеют дольше, чем другие категории рабочих и служащих, и средняя длительность случая нетрудоспособности у них самая высокая (, 2003, , 2003, , 2010). По данным (2005), заболеваемость медицинских работников профессиональными болезнями в 2004 г. в Самарской области превышала аналогичные показатели в нефтехимической промышленности в 5 раз, в электроэнергетике – в 13,2 раза. По статистическим данным в 2010 г. число случаев профессиональных заболеваний в РФ по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» превысило в 3,4 раза «Химическое производство», в 2 раза «Производство и распределение электроэнергии, газа и воды», в 1,07 раза «Производство машин и оборудования».

Высокий уровень заболеваемости среди медицинских работников достоверно связан с условиями труда, которые характеризуются высокой стрессогенностью, наличием психо-эмоциональных проблем, интеллектуальной, нервно-эмоциональной и физической нагрузкой [, 1994, , 2002, , 2004, , 2007, , 2008, , 2009, , 2012, К.Hawton, 2001, M.G. Sim, 2002, A.L.Markwell, 2009]. Исследованиями ряда авторов было показано, что работа в условиях стресса оказывает негативное влияние на состояние здоровья, воздействуя на иммунную, сердечно-сосудистую, эндокринную системы, увеличивает риск возникновения ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также несчастных случаев на производстве [, 2005, R. Burbeck, 2002, S. Sonnentag, 2003, S. Gilboa, 2008, S. Stansfeld, 2009, M.R.Smith, 2012). Изучение условий труда и здоровья медицинских работников позволили установить, что работа в лечебно-профилактических учреждениях предъявляет значительные требования к организму работающих, его физическому состоянию и выносливости, объему оперативной и долговременной памяти, способности противостоять психическим, моральным и этическим проблемам (, 2008, , 2005, , 2003, , 2003, Y-C Tsai, 2012, , S.A.Girboa, 2008, R.Tyssen, 2007, J.M Hillis et al., 2010, S.K.Davidson, 2000, R.Luchtala et al., 2000).

и (2009) полагают, что в изучении состояния здоровья медицинских работников существуют определенные трудности, связанные с отсутствием официальных данных об их заболеваемости, поэтому достоверных сведений об общей и профессиональной заболеваемости медицинских работников в нашей стране фактически не существует. Анализ научных публикаций свидетельствует о наличии немногочисленных источников, имеющих неполные сведения о профессиональной заболеваемости медицинских работников в нашей стране (, 1996, , 2003, , 2003). Реальную картину профессиональной заболеваемости в здравоохранении с 2006 года невозможно увидеть и по Государственным докладам РФ. Так, в Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 году» показатель профессиональной заболеваемости составил 1,27 на 10000 работающих, а в аналогичном Государственном докладе от 2006 года этот показатель за 2005г. оказался 0,90 на 10000 работников, т. е. значительно ниже.

Одной из причин отсутствия достоверных данных общей заболеваемости медицинских работников является самолечение или получение медицинской помощи у коллег, не фиксируя заболевания в медицинской документации. Данное явление оказалось характерным не только в Российской Федерации, но и для различных стран (, 2012, J.M Hillis et al., 2010, S.K.Davidson, 2000, R.Luchtala et al., 2000).

До настоящего времени в РТ и РФ не создана эффективная информационно-аналитическая система контроля за состоянием здоровья медицинских работников, построенная в едином методологическом и клиническом плане, которая обеспечивала бы полными, объективными, своевременными сведениями о числе медработников, подверженных воздействию вредных факторов производственной среды, имеющихся у них заболеваниях (общесоматических и профессиональных), характере течения болезненного расстройства, стойкости ремиссии, инвалидизации, эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

В РФ и РТ нет отраслевого регистра о состоянии здоровья медицинских работников. Данный регистр необходим в нынешних социально-экономических условиях (, 2005). На современном этапе необходимо создание единой информационной базы данных, в которую должны быть включены все имеющиеся сведения по РФ (реестр медработников с профессиональными заболеваниями).

Таким образом, гигиеническая оценка условий труда и изучение влияния факторов производственной среды и трудового процесса на заболеваемость медицинских работников является актуальной и своевременной. С учетом выше изложенного были поставлены цель и сформулированы задачи исследования.

Цель исследования: На основании изучения влияния вредных факторов рабочей среды на здоровье медицинских работников научно обосновать профилактику профессиональных заболеваний.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Провести гигиеническую оценку условий труда медицинских работников, занятых в лечебно-профилактических учреждениях, определить степень профессионального риска.

2. Дать характеристику профессиональной заболеваемости медицинских работников в Республики Татарстан за 1981 по 2012 гг.

3. Выявить информативные диагностические признаки и разработать алгоритм диагностики и мероприятия по профилактике латексной аллергии у медицинских работников.

4. Изучить заболеваемость медицинских работников по данным периодических медицинских осмотров, оценить степень профессионального риска нарушений их здоровья и психосоциальные факторы риска в формировании синдрома профессионального выгорания.

5. Разработать и научно обосновать программу комплексной профилактики основных профессиональных заболеваний у медицинских работников.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые дана комплексная гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих местах медицинских работников различных специальностей РТ, выявившая наличие подозреваемого профессионального риска (категория 2) для медицинских работников за счет воздействия биологического фактора, некоторых химических веществ, высокой напряженности и тяжести труда, низких уровней искусственной освещенности, повышенных значений коэффициента пульсации. Определена степень профессионального риска. Впервые проведена оценка заболеваемости медицинских работников РТ. Показано, для медработников высокую степень профессиональной обусловленности имеют заболевания органов пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой системы, отнеся их к категории профессионально-обусловленных со средней и высокой степенью связи с работой. Выявлены информативные диагностические признаки и разработан алгоритм диагностики и основные подходы к профилактике латексной аллергии у медицинских работников. Показано, что, несмотря на преобладание лиц в возрасте 20-29 лет и лиц с профессиональным стажем до 4 лет, среди медицинских работников, работающих в городе, развитие синдрома профессионального выгорания выражено сильнее, чем в сельской местности. Предложена комплексная программа профилактики основных профессиональных заболеваний у медицинских работников.

Практическая значимость работы. Разработаны этапная методическая схема медицинского отбора в различные медицинские специальности и этапный алгоритм диагностики профессиональной патологии у медицинского персонала. Изучение латексной аллергии у медицинских работников с указанием факторов риска, установлением особенностей клинической картины позволило обосновать и сформулировать критерии медицинского отбора, изложенные в методических рекомендациях «Профилактические медицинские осмотры работников здравоохранения, имеющих контакт с латексом: организация проведения» (Утв. Научным Советом №45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 05.10.2012г.). По материалам исследований разработаны: Информационное письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О состоянии профессиональной заболеваемости у работников здравоохранения Республики Татарстан» от 2 февраля 2007, № 09/381, Информационное письмо «Профилактика и ранняя диагностика профессиональной латексной аллергии у медицинских работников» (Казань, 2011). Подготовлены учебные и учебно-методические пособия для врачей и студентов: «Профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов» (Казань, 2000, 2008), «Профессиональные заболевания от воздействия физических факторов» (Казань, 2004), «Профессиональные заболевания работников здравоохранения» (Казань, 2005), «Профессиональные болезни» (Казань, 2007), «Санаторно-курортный этап реабилитации больных профессиональными заболеваниями» (Казань, 2006), «Тестовый контроль по профпатологии» (Казань, 2008, 2013), «Контрольные задачи по профпатологии» (Казань, 2008), «Профессиональные болезни в здравоохранении» (Казань, 2009), «Аллергия на латекс у медицинских работников: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика» (Казань, 2011), издана монография «Латексные аллергозы как профессиональные заболевания медицинских работников» (Казань, 2012).

Теоретические положения и практические результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 2012 г.), кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 2012 г.) при чтении лекций и проведении практических занятий у врачей-интернов, клинических ординаторов и слушателей циклов дополнительного профессионального образования. Диагностические алгоритмы, разработанные автором, используются в работе Республиканского центра профессиональной патологии Министерства здравоохранения РТ (акт внедрения от 2010 г.), ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (акт внедрения от 2007 г.). Предложенные профилактические мероприятия применяются в работе медицинского персонала клиническая больница № 12» г. Казани (акт внедрения от 2009 г.). Анкета с целью выявления степени влияния на медицинских работников комплекса психосоциальных факторов на рабочих местах для последующего проведения профилактических мероприятий используется в работе Татарстанской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения РФ (акт внедрения от 2013 г.). Анкета для сбора данных по периодическим медицинским осмотрам медработников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, диспансерным группам и заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди работников здравоохранения используется в работе Татарстанской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения РФ (акт внедрения от 2013 г.). По результатам исследования разработаны предложения для включения в проект пересмотра приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 000н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на I, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, Х, ХI, XII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2002, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), ХVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), ХIХ, ХХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2013), XI и XII Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии (Москва, 2012, 2013), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 40-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан «Актуальные вопросы профпатологии в Республике Татарстан» (Казань, 1999), республиканской научно-практической конференции, посвященной 45-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан «Профпатологическая служба в Республике Татарстан: история, реалии и перспективы» (Казань, 2004) и республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан (Казань, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации» (Казань, 2006), Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009), Х Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунопатологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации, проблемы и перспективы» (Москва, 2009), II-й, III, IV, V-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010, 2011, 2012, 2013), Республиканской научно-практической конференции «Здоровье экономически активного населения» (Казань, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011), Всероссийской научно-практической конференции "Инновационные технологии в медицине труда» (Новосибирск, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях» (Ростов-на-Дону, 2012) Результаты проведенного исследования были также представлены на III, V Всероссийских съездах врачей-профпатологов (Москва, 2010), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН (Москва, 2008), V Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2008), XXXXII научной конференции «Хлопинские чтения» «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009), республиканской научно-практической конференции «Здоровье экономически активного населения» (Казань, 2010), всероссийской научно-практическая конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010), VII международной научно-практической конференции «Экологические проблемы современности» (Пенза, 2011), IХ международной научно-практической конференции «Роль cоциальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации» (Белокуриха, 2013).

Апробация диссертационной работы была проведена на заседания предметной проблемной комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело» ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол от 03.10.13 г.).

Личный вклад соискателя. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объём и методы исследований, проведен поиск и анализ литературы по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации.

В выполнении отдельных разделов участвовали сотрудники ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автор лично организовывала и проводила периодические медицинские осмотры медицинских работников, клинические (сбор анамнеза, объективное исследование) и функциональные (спирометрия) исследования, экспертную оценку состояния здоровья, экспертизу профессиональной пригодности и связи заболеваний с профессией. Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования – 100%, получении первичного материала - 85%, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований - 100%.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 57 научных работ, в т. ч. 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография (в соавторстве), 2 информационных письма, 8 учебных и учебно-методических пособий, 1 методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Воздействие факторов производственной среды и трудового процесса на медицинских работников может приводить к развитию профессиональных заболеваний, а также производственно-обусловленной и общесоматической патологии.

2. Среди медицинских работников РТ уровень зарегистрированной профессиональной заболеваемости не отражает истинной картины. Ведущими нозологическими формами профессиональных заболеваний являются туберкулез, диагностируемый при проведении периодических медицинских осмотров, а также вирусные гепатиты и аллергические заболевания, отражающие заболеваемость по обращению.

3. Работа с латекссодержащими изделиями является фактором формирования латексной аллергии у медицинских работников. Существует статистически значимая зависимость между уровнем латексспецифического иммуноглобулина Е, возрастом, профессиональным стажем, наличием отягощенного аллергологического анамнеза, повышенными цифрами общего иммуноглобулина Е (r=0,42, р=0,018).

4. Для совершенствования системы мониторинга условий труда и состояния здоровья медицинских работников, создания отраслевого регистра здоровья медработников предложена разработка системы смарт-мониторинга.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах, содержит 80 таблиц, иллюстрирована 33 рисунками. Работа состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 286 источников, в т. ч. 181 на русском языке, 105 иностранных и приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе дан обзор современного состояния проблемы профессиональной заболеваемости медицинских работников по данным отечественной и зарубежной литературы. Показано, что владение достоверной информацией о профессиональной заболеваемости МР является важным источником для оценки и управления профессиональными рисками, в которой заинтересованы многие государственные структуры. Эта информация необходима для решения вопросов, связанных с оздоровлением условий труда и предупреждения возникновения профессиональных заболеваний у медицинского персонала. Анализ литературных источников определил цели, задачи исследования, методические подходы к выполнению работы.

Вторая глава посвящена методам исследования. Работа выполнялась на базе РЦПП и кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО Казанский ГМУ. Материалы, методы и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица.1 - − Материалы, методы и объем исследований

Материалы и методы исследований	Объем исследований
1. Эпидемиологические исследования
1.1. Мониторинг профессиональной патологии у медицинских работников, число обследованных	117 МР с диагнозом профзаболевания
1.2. Мониторинг состояния здоровья медицинских работников, число обследованных	942 МР
1.3. Анализ данных медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях у медицинских работников (по материалам бюро МСЭ)	87 актов освидетельствования
1.4. Анализ карт эпидемиологического обследования	104
2. Гигиенические исследования
2.1. Оценка факторов рабочей среды и трудового процесса, число рабочих мест/число вредных факторов/число измерений (освещенность, микроклимат, шум, электромагнитные излучения, химические факторы, оценка показателей тяжести и напряженности трудового процесса)	316/7/11376
2.2. Анализ санитарно-гигиенических характеристик условий труда	117
3.Изучение состояния здоровья медицинских работников
3.1. Анализ крови	942
3.2. Спирометрия	569
3.3. Электрокардиографическое исследование	483
3.4. Динамометрия	408
3.5. Ультразвуковое исследование молочных желез	264
3.6. Анализ мочи	283
УЗИ печени и ЖВП	153
УЗИ почек	139
ФГДС	111
3.7. Бактериологическое (на флору) исследование мазков	836
3.8. Цитологического (на атипичные клетки) исследование мазков	836
4. Изучение латексной аллергии
4.1. Анкетирование по опросникам	1346
4.2 Определение латексспецифического иммуноглобулина Е	120
4.3. Определение общего иммуноглобулина Е	120
4.4. Исследование клеточного состава отделяемого слизистой носа	22
4.5. Прик-тестирование	34
5. Оценка психосоциальных факторов
5.1. Анкетирование	246

Проведено исследование МР медицинских учреждений г. Казани. В исследовании участвовало 942 медицинских работника различных специальностей, включая врачей, средних и младших МР. Осмотр осуществлялся бригадой специалистов, состоящей из профпатолога, невролога, оториноларинголога, дерматовенеролога, офтальмолога, акушера-гинеколога, хирурга.