Комплексная оценка и коррекция состояния костной ткани у детей с хроническими аллергическими заболеваниями (стр. 2 )

1

2

Рисунок 2 − Возрастная динамика уровня ОК у Дв (1) и Мч (2) с ХАЗ

Не выявлено различий (р2>0,05) в денситометрических и метаболических параметрах костной ткани между сопоставимыми по возрасту
и антропометрическим показателям подгруппами пациентов с БА, АД
и здоровыми сверстниками, а также старшей подгруппой пациентов с ХАЗ
и контрольной группой. Не наблюдалось различий (р2>0,05) в этих параметрах между пациентами с БА и АД. Частота снижения МПК у детей с ХАЗ составила 30,7% (39/127), включая 39% (30/76) в подгруппе 12–17 лет, что не отличалось (р2=0,584) от частоты у здоровых сверстников (45% (23/51)). Не отмечено различий в частоте дефицита МПК между пациентами с АД и БА (25,0% (9/36) и 33,0% (30/91) соответственно, р2=0,522).

Денситометрические (МПК (r1=0,76, р2<0,001; r2=0,75, р2<0,001, оба пола) СКМ (r1=0,87, р2<0,001; r2=0,81, р2<0,001, оба пола)) и метаболические (ОЩФ (r1=0,33, р2=0,003; r2=0,24, р2=0,007, Мч; r1=-0,72, р2<0,001; r2=-0,61, р2<0,001, Дв), ОК (r1=0,49, р2<0,001; r2=0,44, р2<0,001, Мч; r1=-0,68, р2<0,001; r2=-0,52, р2<0,001, Дв), ККК (r1=-0,31, р2=0,029; r2=-0,32, р2=0,007, Мч;
r1=-0,40, р2=0,052; r2=-0,41, р2=0,012, Дв)) параметры костной ткани школьников с ХАЗ взаимосвязаны с паспортным возрастом (r1) и стадией пубертата (r2), а период подросткового возраста, соответствующий середине пубертата, является критическим для формирования дефицита МПК, причём частота снижения МПК у детей в период пубертата выше, чем
в допубертатном периоде (39,7% (31/78) и 16,3% (8/49), р2=0,006). Установлены различия (р2=0,010) в частоте дефицита МПК у детей с ХАЗ
на разных стадиях пубертата: в первой стадии МПК снижена у 16,3% (8/49), во второй – у 36,8% (7/19), в третьей – у 50,0% (13/26), в четвёртой – у 22,7% (5/22), в пятой – у 54,6% (6/11) пациентов. Частота снижения МПК у Дв
и Мч с ХАЗ не отличалась (22,7% (10/44) 34,9% (29/83) соответственно, р2=0,225).

Установлена корреляция РКВ с паспортным возрастом (r=0,30, р2<0,001), стадией пубертата (r=0,34, р2<0,001), ДТ (r=0,34, р2<0,001), МТ (r=0,43, р2<0,001) ОГК (r=0,44, р2<0,001), ИМТ (r=0,37, р2<0,001), МПК (r=0,40, р2<0,001), СКМ (r=0,44, р2<0,001), активностью ОЩФ (r=-0,25, р2=0,007).
У 31,5% (40/127) детей с ХАЗ костный возраст отставал на различный срок (включая 10 детей с отставанием на 2 года и более), у 49,6% (63/127) – соответствовал паспортному возрасту, а у 18,9% (24/127) – опережал его. Частота дефицита МПК между этими подгруппами не имела различий (р2=0,068). Не получено различий (р2=0,306) в РКВ между пациентами
с дефицитом и нормой МПК. Выявлены корреляции (р2<0,001) между ДТ (r1), МТ (r2), ОГК (r3), ИМТ (r4) и денситометрическими параметрами (МПК (r1=0,72, r2=0,80, r3=0,78, r4=0,63), СКМ (r1=0,86, r2=0,88, r3=0,85, r4=0,61)). ИМТ у детей с ХАЗ, имеющих дефицит МПК, ниже (р2=0,008), чем у детей
с нормой МПК. Установлены различия в частоте снижения МПК между пациентами с низкими, средними и высокими значениями МТ и ОГК: частота дефицита МПК у детей с низкой МТ (54,2% (26/48)) превышает (р2<0,001) таковую при средних (34,6% (9/26)) и высоких (7,6% (4/53)) её значениях, а частота снижения МПК у детей с низкой ОГК (57,8% (26/44)) выше (р2<0,001), чем при средних (23,3% (7/30)) и высоких (11,5% (6/52)) её значениях.

Не наблюдалось значимых связей между анализируемыми параметрами рациона питания и состоянием костной ткани у детей с ХАЗ. Выявлена корреляция (р2<0,05) уровня физической активности с состоянием костной ткани: более активные пациенты демонстрировали бóльшие показатели денситометрии и активности костного формирования, в то время как при низкой физической активности наблюдалось снижение денситометрических показателей, интенсивности формирования и увеличение резорбции.

Различий в частоте дефицита МПК среди пациентов с лёгким (28,2% (22/78)) и тяжёлым (34,7% (17/49)) течением ХАЗ не выявлено (р2=0,554).
Не установлено различий (р2>0,05) в денситометрических (МПК, СКМ,
Z–критерий) и метаболических (ККК, ОК, ОЩФ) параметрах между лёгкой
и тяжёлой степенями ХАЗ, а также у пациентов с БА и АД по раздельности.

Сравнение частоты дефицита МПК, частоты переломов, как
и сравнение денситометрических показателей, у пациентов с БА, лечившихся глюкокортикостероидами в течение 6 месяцев, и без стероидной терапии не выявило различий (р2>0,05) с учётом и без учёта пола детей.
Не установлено значимых различий по уровню ОК и активности ОЩФ.
ККК при стероидной терапии в анамнезе выше (р2=0,039), чем у пациентов
с её отсутствием, что обусловлено более высокой (р2=0,043) кальциурией при стероидной терапии (3,2 (1,7) ммоль/л) в сравнении с пациентами без приёма стероидов (1,9 (1,4/2,4) ммоль/л), при отсутствии различий (р2=0,311) по креатининурии, что свидетельствует о повышении костной резорбции.
У детей с ХАЗ, имеющих дефицит МПК, отмечено преобладание (р2=0,018) активности ОЩФ в сравнении с детьми без отклонений в МПК. В группе пациентов с ХАЗ 12–17 лет отмечено превышение ОК (р2=0,004), ККК (р2=0,007) и ОЩФ (р2=0,084) у детей с дефицитом МПК в сравнении
с пациентами без него. При этом у Дв не выявлено различий в анализируемых параметрах, у Мч же с дефицитом МПК преобладала активность ОЩФ (р2=0,051) и величина ККК (р2=0,031) в сравнении с пациентами, имеющими нормальную МПК, что указывает на напряжение костного метаболизма.

У детей с ХАЗ установлены корреляции между креатининурией
и креатининемией (r=0,47, р2<0,001), а также между МТ (r=0,49, р2<0,001), ДТ (r=0,46, р2<0,001), ОГК (r=0,48, р2<0,001), ИМТ (r=0,37, р2<0,001)
и кретининемией, МТ (r=0,43, р2<0,001), ДТ (r=0,30, р2=0,009), ОГК (r=0,44, р2<0,001), ИМТ (r=0,39, р2<0,001) и креатининурией. Это подтверждает известную прямую связь между креатининурией и креатининемией, а также между последней и физическим развитием пациента, что, с учётом установленных взаимосвязей антропометрических и денситометрических параметров, указывает на сложность корректной интерпретации ККК. Как следует из наших данных, ребёнок с более низким физическим развитием имеет более низкие денситометрические параметры, а также уровни креатининемии и креатининурии, в связи с чем бóльшая величина ККК утренней мочи у него может быть связана не только с повышением костной резорбции и последующей гиперкальциурией, но и с сопутствующим снижением уровня креатининурии. Так, у Мч с ХАЗ 12–15 лет отсутствовали различия в кальциурии (р2=0,582) между подгруппами с дефицитом МПК
и без такового и имелось преобладание величин ИМТ (р2=0,006), ОГК (р2=0,031) и креатининурии (р2=0,001) у пациентов с нормой МПК. Превышение ККК при дефиците МПК могло быть связано с этими обстоятельствами, а не с повышением у них костной резорбции.

Сравнение уровней гормонов у детей с различным уровнем МПК, как
у всех пациентов с ХАЗ, так и при разделении их по полу и возрасту,
не выявило различий (р2>0,05) в уровнях ТТГ, Т4св, Ктз, Инс, ПТГ, Кцт. Сопоставление параметров минерального обмена (общего Ca, Mg, неорганического P, K, Na) также не установило различий (р2>0,05) между пациентами с дефицитом МПК и без него. Из анамнеза установлено, что
у 19,7% (25/127) пациентов с ХАЗ происходили переломы костей. Между подгруппами с нормальной МПК и её дефицитом не отмечено различий
в частоте переломов (19,3% (17/88) и 20,5% (8/39) соответственно, р2=0,876). Не выявлено различий (р2>0,05) в денситометрических и метаболических параметрах кости между пациентами с переломами и без переломов.

Для установления динамических изменений МПК при приёме «Кальций-Д3-МИК» 32 детям с дефицитом МПК, прошедшим коррекцию
в течение 6 месяцев, провели контрольную ДРА. В соответствии со степенью приверженности лечению их разделили на 2 подгруппы, сопоставимые по возрасту, полу и антропометрическим параметрам. В подгруппу с высокой приверженностью включили 18 детей, полностью выполнивших программу (перерывы в приёме препарата сроком до двух недель за период коррекции), с низкой приверженностью – 14 пациентов (перерыв в приёме более
1 месяца). За время коррекции во всей группе установлен прирост (р2<0,001) МПК, что обусловлено как естественным накоплением МПК, так и вкладом в этот процесс применяемого комплекса. В обеих подгруппах также выявлен прирост (p2<0,05) МПК за период коррекции (таблица 1).

Таблица 1 – Прирост МПК L1–L4 в подгруппах детей с ХАЗ после коррекции

Показатель	Комплаентная подгруппа	Некомплаентная подгруппа	р2
Прирост МПК, %	7,5 (4,1), p1=0,258	2,1 (3,2), p1=0,420	<0,001
Прирост МПК, г/см²	0,043 (0,028/0,096), p1=0,015	0,018 (0,026), p1=0,435	=0,004

Предполагая бóльший прирост МПК в подгруппе с высокой приверженностью лечению по сравнению с подгруппой, имеющей низкую приверженность, за счёт влияния коррекции, проведено его сравнение в этих подгруппах и установлено (р2<0,001) подобное преобладание (рисунок 3).

1 – высокая приверженность лечению; 2 – низкая приверженность лечению

Рисунок 3 – Прирост МПК L1–L4 за период коррекции в подгруппах

Установлены корреляции между ОК и приростом МПК (r=0,53, р2=0,002), ОЩФ и приростом МПК (r=0,36, р2=0,045). Проведен регрессионный анализ с уровнем ОК в качестве фактора, прогнозирующего прирост МПК в ходе коррекции. Включение в анализ обоих маркёров формирования не выполнялось ввиду выявленной корреляции между ними (r=0,73, р2<0,001). Получено уравнение: прирост МПК L1–L4, % = 0,043 x уровень ОК, нг/мл, подтвердившее, что исходный уровень ОК является прогностическим признаком прироста МПК в ходе коррекции.

Шестимесячный срок коррекции определялся исходя из минимального периода, в течение которого у детей вероятны определяемые при ДРА изменения МПК. При оценке Z–критерия после коррекции выявлено, что
у 18,7% (6/32) пациентов МПК восстановилась до нормы (р2=0,041). Все эти дети исходно имели близкие к нижней границе нормы значения МПК
и относились к подгруппе с высокой приверженностью лечению. У остальных пациентов, несмотря на значимый прирост МПК, произошедший при коррекции у большинства из них, МПК до нормы не восстановилась. Это свидетельствует о том, что шестимесячный срок, являясь минимально допустимым для ДРА контроля, в большинстве случаев недостаточен для полного восстановления МПК, особенно – при значительном её снижении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Возрастная динамика минеральной костной плотности у школьников с хроническими аллергическими заболеваниями не отличается от здоровых сверстников. У школьников с хроническими аллергическими заболеваниями происходит коррелирующее с возрастом увеличение (p2<0,001) содержания костного минерала (r=0,87, p2<0,001) и минеральной плотности кости (r=0,76, p2<0,001) со стабилизацией этого процесса к 16 годам: у девочек нарастание отмечено с 9 лет, у мальчиков – с 12 лет. При сопряжённости уровня остеокальцина и активности общей щелочной фосфатазы (r=0,57, p2<0,001) установлены динамические различия их содержания в крови: пик концентрации остеокальцина у девочек приходится на 12 лет, у мальчиков – на 13 и 15 лет, общей щелочной фосфатазы у девочек – в 10–12 лет,
у мальчиков – в 13–15 лет. Не установлено различий (р2>0,05)
в денситометрических и метаболических параметрах костной ткани между детьми с хроническими аллергическими заболеваниями и их здоровыми сверстниками, пациентами с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом. Частота дефицита минеральной плотности кости составила
у детей с бронхиальной астмой 33,0% (30/91), с атопическим дерматитом – 25,0% (9/36), с хроническими аллергическими заболеваниями – 30,7% (39/127), включая 39,0% (30/76) в подгруппе 12–17 лет, в контрольной группе – 45% (23/51), и не имела различий (р2>0,05) как между больными астмой и дерматитом, так и в сравнении со здоровыми сверстниками [3, 5, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 24, 26].

2. Установлены факторы, связанные с состоянием костной ткани
и формированием дефицита минеральной плотности кости, у школьников
с хроническими аллергическими заболеваниями. Денситометрические (минеральная плотность кости (r1=0,76, р2<0,001; r2=0,75, р2<0,001, оба пола) содержание костного минерала (r1=0,87, р2<0,001; r2=0,81, р2<0,001, оба пола)) и метаболические (общая щелочная фосфатаза (r1=0,33, р2=0,003; r2=0,24, р2=0,007, мальчики; r1=-0,72, р2<0,001; r2=-0,61, р2<0,001, девочки), остеокальцин (r1=0,49, р2<0,001; r2=0,44, р2<0,001, мальчики; r1=-0,68, р2<0,001; r2=-0,52, р2<0,001, девочки), кальций-креатининовый коэффициент (r1=-0,31, р2=0,029; r2=-0,32, р2=0,007, мальчики; r1=-0,40, р2=0,052; r2=-0,41, р2=0,012, девочки)) показатели костной ткани взаимосвязаны с паспортным возрастом (r1) и стадией пубертата (r2). Возраст, соответствующий середине пубертата, является критическим для формирования дефицита костной плотности, причём частота её снижения в период пубертата выше, чем
в допубертатном периоде (39,7% (31/78) и 16,3% (8/49), р2=0,006). Частота дефицита костной плотности у мальчиков и девочек с хроническими аллергическими заболеваниями не имеет различий (34,9% (29/83) и 22,7% (10/44), р2=0,225). Выявлены корреляции (р2<0,001) между длиной тела (r1), массой тела (r2), окружностью грудной клетки (r3), индексом массы тела (r4)
и денситометрическими параметрами (минеральная плотность кости (r1=0,72, r2=0,80, r3=0,78, r4=0,63), содержание костного минерала (r1=0,86, r2=0,88, r3=0,85, r4=0,61). Более низкие значения массы тела (р2<0,001) и окружности грудной клетки (р2<0,001) сопряжены с бóльшей частотой дефицита костной плотности в сравнении с пациентами, имеющими нормальные и высокие их значения, а индекс массы тела у детей с дефицитом костной плотности оказался ниже (р2=0,008) чем у детей без дефицита. Уровень физической активности связан (р2<0,05) с денситометрическими и метаболическими показателями костной ткани: более высокая активность сопровождается бóльшими показателями денситометрии, активности костного формирования и снижением костной резорбции, а низкая активность коррелирует с более низкими денситометрическими параметрами, активностью костного формирования, повышением костной резорбции (р2<0,05). При лечении астмы ингаляционными глюкокортикостероидами более 6 месяцев имеет место превышение кальций-креатининового коэффициента утренней мочи (р2=0,039) за счёт более высокой кальциурии (р2=0,043) по сравнению
с пациентами, не получавшими стероиды [6, 10, 11, 17, 19, 28, 34].

3. Снижение костной плотности у детей с хроническими аллергическими заболеваниями сопровождается повышением (р2<0,05) активности общей щелочной фосфатазы, уровня остеокальцина и кальций-креатининового коэффициента утренней мочи. Более высокий уровень кальций-креатининового коэффициента при дефиците костной плотности
в сравнении с детьми без её снижения может быть связан не только
с повышением костной резорбции, но и с более низким уровнем креатининурии (р2<0,05). Не установлено отличий (р2>0,05) в уровнях минералов (общий Са, Mg, P, K, Na) и гормонов (кальцитонин, паратироидный гормон, свободная фракция тироксина, тиротропный гормон, кортизол, инсулин) у детей с различной минеральной плотностью кости на фоне хронических аллергических заболеваний. Переломы костей встречаются с одинаковой частотой у пациентов с дефицитом костной плотности и детей
с нормальными её значениями (20,5% (8/39) и 19,3% (17/88), р2=0,876) при отсутствии различий (р2>0,05) между ними по денситометрическим и метаболическим параметрам костной ткани [3, 7, 16, 22, 25, 27, 30, 31, 32, 34].

4. У детей с дефицитом минеральной плотности кости на фоне хронических аллергических заболеваний в ходе коррекции, включавшей контроль над факторами риска и приём витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3-МИК» отечественного производства, происходит бóльший прирост костной плотности в подгруппе с высокой приверженностью лечению по сравнению с подгруппой, имеющей низкую приверженность (7,5(4,1)% (0,043 (0,028/0,096) г/см²) и 2,1(3,2)% (0,018(0,026) г/см²), р2<0,001) за счёт применения препарата. Уровень остеокальцина крови до коррекции служит фактором, прогнозирующим величину прироста костной плотности при коррекции её снижения препаратом «Кальций-Д3-МИК»
детей с хроническими аллергическими заболеваниями в соответствии
с уравнением линейной регрессии: прирост минеральной плотности кости L1–L4, % = 0,043 x уровень остеокальцина, нг/мл. Восстановление костной плотности до нормы у 18% (6/32) пациентов за период коррекции подтверждает, что шестимесячная его длительность приводит к приросту костной плотности, но не обеспечивает полного её восстановления до нормы у большинства пациентов [4, 13, 20, 21, 23, 29, 33].