Индивидуальный подход к профилактике социально-значимых заболеваний у женщин в разных возрастных периодах жизни (алгоритмы обследования и лечения)

Индивидуальный подход к профилактике социально-значимых заболеваний

у женщин в разных возрастных периодах жизни

(алгоритмы обследования и лечения)

(для врачей)

Москва 2014 г.

Рабочая группа – - профессор, д. м.н., - заслуженный деятель науки РФ, профессор, д. м.н.

Эксперты:

профессор, д. м.н., , профессор, д. м.н., , к. м.н., , академик РАМН, профессор, д. м.н., профессор, д. м.н., , профессор, д. м.н., , профессор, д. м.н., , к. м.н., профессор, д. м.н.

Согласно результатам современных исследований известно, что женщины не уступают мужчинам в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). ИБС лидирует в женской смертности (24%), что существенно опаснее рака молочной железы, который всегда считался «убийцей женщин» (3%). Однако, это недооценивается как самим женским населением, так и врачами и происходит из-за того, что у женщин ССЗ возникают на 10-12 лет позже, чем у мужчин. Риск возрастает с наступлением менопаузы, частично из-за дефицита гормонов, продуцируемых яичниками, что приводит к развитию артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД), гиперлипидемии, центрального ожирения и метаболического синдрома (МС). Задолго до наступления менопаузы ССЗ могут возникать у женщин, имеющих специфические, гендерные факторы сердечно-сосудистого риска, такие, как: преэклампсия в анамнезе, задержка роста плода, диабет беременных, АГ беременных, синдром поликистозных яичников, невынашивание беременности, гипоэстрогенемия (бесплодие, аменорея) гипоталамического происхождения, искусственное прерывание беременности (через 10 – 20 лет в 2-4 раза повышается риск АГ, МС, ОИМ, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)). Риски более позднего возрастного периода жизни женщин – это преждевременная (до 45 лет), в т. ч. хирургическая менопауза, естественная менопауза, климактерический синдром, которые повышают риск развития СД в 3 раза, ССЗ (ИБС, ОНМК ) в 2 раза, АГ в 3-4 раза. В таких случаях своевременно и грамотно подобранная заместительная гормональная терапия может сохранить здоровье, трудоспособность, молодость и женственность.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Значимость многих из традиционных сердечно-сосудистых факторов риска отличается у женщин и у мужчин. Например, воздействие курения, повышение уровня триглицеридов или низких значений липопротеинов высокой плотности на риск ССЗ намного выше у женщин, чем у мужчин. С другой стороны, обычно используемые при повышении уровня холестерина лекарственные средства, такие как статины, не эффективны в качестве первичной профилактики коронарных событий у женщин с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском, по сравнению с мужчинами, у которых они эффективно снижают частоту сердечно-сосудистых событий даже у лиц с низким риском. Ацетилсалициловая кислота также неэффективна у женщин для профилактики ОИМ до 65 лет, а у мужчин эффективна уже с 45 лет.

Сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства – одна из приоритетных задач современной медицины во всем мире. Россия на протяжении многих лет занимает одно из ведущих мест по числу абортов, которые не только повышают материнскую смертность и нарушают репродуктивное здоровье женщин, но и представляют собой серьезный фактор сердечно-сосудистого риска. В нашей стране аборт - самый распространенный метод избавления от нежелательной беременности. Только рациональная контрацепция сможет снизить число абортов, и, таким образом, снизить гинекологические и сердечно-сосудистые риски. Однако, в России наблюдается недостаточная информированность, как врачей, так и женского населения по вопросам контрацепции. Кроме того, существует много мифов. Доказано, что правильное консультирование это залог выбора идеального метода контрацепции.

Для того чтобы гарантировать оптимальное и в то же время максимально экономичное использование всех возможных ресурсов, направленных на сохранение здоровья, необходимо начать разработку всесторонней «программы здоровья» для каждой женщины уже с 35-летнего возраста. Это является наиболее целесообразным для проведения эффективной первичной профилактики многих заболеваний. Женщины моложе 35 лет, имеющие факторы риска также нуждаются в индивидуальной программе здоровья. Для осуществления этой задачи следует учитывать потребности, характерные для каждого возраста. По мере перехода в последующую возрастную группу, необходимо учитывать не только эти общие потребности, но и состояние здоровья каждой конкретной женщины, поскольку она может:

1.быть здоровой;

2. быть здоровой, однако, иметь факторы риска (ФР) (традиционные или гендерные);

Такой подход позволяет унифицировать оценку состояния здоровья женщины и в тоже время определить ее индивидуальные потребности для каждого возраста. Это позволяет врачу сконцентрировать внимание на главных вопросах, связанных со здоровьем пациентки на каждом этапе, и при этом планировать меры по его сохранению и поддержанию общего благополучия в последующем. Система ведения женщин должна быть гибкой и адаптированной к современному пониманию патофизиологии климактерического/постклимактерического периодов.

Ведение женщин с 18 до 35 лет

Известно, что при сохранной репродуктивной функции эстрогены обладают мощными кардио - и ангиопротективными свойствами. Однако, даже в этом возрасте, такие традиционные ФР, как курение и ожирение, приводят к нарушению секреции эстрогенов, вследствие чего теряется их защитное действие. Это приводит к развитию абдоминального ожирения, МС, АГ, раннему развитию аторосклероза, и, кроме того, нарушению репродуктивной функции и бесплодию.

Тактика ведения женщин этого возраста должна включать тщательно собранный анамнез, оценку (ФР), анализ питания и физической активности, консультирование по индивидуальному питанию и физической активности. Индивидуально с учетом базового обследования, имеющихся ФР или заболевания определяется частота контрольного обследования и при необходимости тактика лечения. Важным вопросом в этом периоде является консультирование по планированию семьи, индивидуального выбора оптимального метода контрацепции.

ФАКТОРЫ РИСКА СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН 18-35 ЛЕТ

Ожирение и метаболический синдром

Причиной развития у молодых женщин ожирения, а именно, висцерального ожирения, которое вызывает развитие МС, может быть наследственная предрасположенность в сочетании с факторами внешней среды, такими как избыточное питание и низкая физическая активность. Причинами висцерального ожирения у молодых женщин могут быть также курение и гендерные ФР.

Увеличение объема висцерального жира, который относят к отдельному эндокринному органу, поскольку его адипоциты вырабатывают большое количество гормонов и биологически активных веществ, вызывает развитие МС. При висцеральном ожирении адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты в большом количестве непосредственно в воротную вену печени, где они конкурируют с глюкозой за вхождение в клетку и вызывают снижение чувствительности к инсулину, а также увеличение синтеза в печени триглицеридов (ТГ), апо-В, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижение содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Гиперинсулинемия (ГИ), которая является следствием ИР, подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию висцерального ожирения. Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат β-клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе (НТГ), а в последствии и к СД типа 2.

При ИР развивается дисфункция эндотелия сосудов. При этом повышается секреция вазоконстрикторов (эндотелина, тромбоксана) и снижается секреция вазодилататоров (оксида азота (NO) и простациклина), что способствует развитию АГ. ГИ вызывает задержку натрия почками и гиперволемию. ГИ, воздействуя на гипоталамические ядра, приводит к повышению активации симпатической нервной системы (СНС) и снижению активности парасимпатической нервной системы, что приводит к увеличению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижению вариабельности сердечного ритма. Это способствует повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), активации РААС и повышению АД. Кроме того, гиперинсулинемия, воздействуя на область гипоталамуса, вызывает повышение синтеза тиреотропин-релизинг гормона, который, в свою очередь повышает секрецию пролактина и адренокортикотропного гормона в гипофизе, и, как следствие повышение синтеза кортизола и альдостерона, что приводит к повышению АД. Кроме того, гиперпролактинемия является причиной нарушения менструальной функции и бесплодия.

Артериальная гипертония

Причинами развития АГ у молодых женщин могут быть, как МС, так и гендерные ФР.

К основным патогенетическим механизмам формирования АГ при этом относятся повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатической нервной системы (СНС), гиперволемия и дисфункция эндотелия сосудов.

Немаловажную роль в развитии АГ играет стресс. Это, так называемая стресс-индуцированная АГ, которая редуцируется после устранения основной причины. Однако, есть большая вероятность стабилизации АГ через 5-10 лет.

Курение

У женщин курение может привести к нарушению детородной функции в виде бесплодия, выкидышей, патологии течения беременности и родов. Особенно это опасно для тех, кто продолжает курить во время беременности. У курящих женщин выше риск развития ранней менопаузы, более выраженных вазомоторных симптомов, постменопаузального остеопороза и переломов, ССЗ и преждевременной смертности.

Гендерные риски у женщин репродуктивного возраста

Своеобразным сердечно-сосудистым и метаболическим «стрессом» для организма женщины является беременность. Развитие определенных осложнений (диабет беременных, гипертензия беременных, преэклампсия, преждевременные роды и низкий, не соответствующий гестационному возрасту вес плода при рождении) свидетельствует о том, что женщина не прошла успешно этот стресс-тест и может свидетельствовать о наличии у нее ранней эндотелиальной дисфункции и/или латентного сосудистого заболевания или метаболического нарушения. Согласно общемировым данным гипертензия беременных развивается » у 10% женщин на поздних сроках беременности. Преэклампсия многофакторное, связанное с беременностью нарушение, диагностическими критериям которого являются гипертензия ³ 140/90 мм рт. ст. после 20 недели беременности у женщин с нормотонией в предшествующий период + протеинурия ³ 0.3 г белка в суточной моче, возникает у 3-5% беременных. Следует подчеркнуть, что в последние 15 лет частота преэклампсии возросла на 40%. К возможным причинам относят «эпидемию» ожирения, поздний возраст первородящих женщин и рост числа многополодных беременностей. Полагают, что преэклампсия в анамнезе и/или задержка роста плода (» у 5% женщин плода) являются ранним признаком повышения сердечно-сосудистого риска в будущем. Так, недавно проведенный крупный мета-анализ показал, что у женщин с преэклампсией в анамнезе через 10-20 лет после осложненных родов в 3-4 раза повышался риск гипертензии и в два раза – риск инсульта, ИБС по сравнению с женщинами с нормальными родами. Многие факторы риска являются общими для развития преэклампсии и ИБС и включают эндотелиальную дисфункцию, АГ, ожирение, ИР и дислипидемию. Как и прэклампсия, диабет беременных, встречающийся в 2-9% случаев, характеризуется определенными чертами МС (нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), впервые выявленное во время беременности) связан увеличением пожизненного риска ИБС. Аргументом в пользу взаимосвязи между преэклампсией и НТГ является повышение риска СД 2 типа более чем в три раза в случае тяжелой формы преэклампсии (АД ³ 160/110 мм рт. ст. и протеинурия ³ 0.3 г24 часа). Возможно, преэклампсия сама по себе приводит к необратимым сосудистым и метаболическим изменениям, которые позднее способствуют повышению риска ИБС и СД 2 типа. К специфическим факторам сердечно-сосудистого риска у женщин, связанным с беременностью, можно отнести и привычное невынашивание беременности, которое в последующие годы повышается риск ССЗ.

Существуют общие предрасполагающие факторы, а именно, скрытые, сердечно-сосудистые, микрососудистые или гемостатические нарушения, проявляющиеся осложнениями беременности в репродуктивном возрасте и ССЗ в последующие годы. При сборе анамнеза врачи должны внимательно относиться к проблемам беременности в анамнезе для последующей оценки сердечно-сосудистого риска у конкретной женщины. Своевременное предоставление рекомендаций, касающихся диеты, изменения образа жизни, проведение необходимых диагностических процедур и при необходимости терапевтического вмешательства будет содействовать сокращению риска ССЗ у этих женщин в последующем.

Высоким риском ССЗ характеризуются также молодые женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), встречающимся у 5%-10% женщин и характеризующимся биохимическими и клиническими проявлениями гиперандрогении (абдоминальное ожирение, ИР и др.). Примерно для 45-50% женщин с СПКЯ характерна эндотелиальная дисфункция и ранние признаки атеросклероза (повышение толщины интимы-медии сонной артерии и содержания кальция в коронарных артериях),

У почти 30% женщин, перенесших искусственное прерывание беременности, в среднем через 2 года нарушается секреция эстрогенов, что приводит к нарушению менструального цикла, бесплодию, развитию МС, АГ и в целом повышает риск ССЗ.

Кроме того, аборты нарушают, не только физическое, но и психическое здоровье женщин, вызывают развитие гинекологических заболевания, таких, как миома матки, эндометриоз, невынашивание беременности, осложнения в родах и послеродовом периоде и представляют угрозу для здоровья и жизни ребенка.

Таким образом, традиционные ФР опасны не только для сердечно-сосудистого и соматического, но и для репродуктивного здоровья. В свою очередь, гендерные ФР пагубно влияют, как на репродуктивную функцию женщин и здоровье плода, так и на сердечно-сосудистую систему. В связи с этим женщины до 35 лет, имеющие такие традиционные и гендерные факторы риска ССЗ (преэклампсия в анамнезе, задержка роста плода, диабет беременных, АГ беременных, синдром поликистозных яичников, невынашивание беременности, гипоэстрогенемия (бесплодие, аменорея) гипоталамического происхождения, искусственное прерывание беременности) нуждаются в наблюдении и ведении двух врачей – кардиолога/ терапевта и гинеколога.

Основные методы обследования для оценки общего состояния здоровья (кардиолог/терапевт)

Женщинам в этом возрасте с факторами риска, как традиционными, так и гендерными, необходимо контролировать:

- вес тела,

- окружность талии,

- уровень АД,

- показатели липидов и глюкозы в крови.

Основное гинекологическое обследование (18-35 лет):

-заболевания передающиеся половым путем и состояние микрофлоры,

- цитологическое исследование соскобов ш/матки и цервикального канала,

- ультразвуковое исследование органов малого таза,

- ультразвуковое исследование молочной железы,

- коагулограмма,

- консультация гинеколога.

При наличии у женщины гендерных факторов риска необходимо дополнительное обследование и наблюдение гинеколога.

Дополнительное гинекологическое обследование:

- половые гормоны (по дням цикла),

- оценка овуляции и лютеиновой фазы менструального цикла (тесты, прогестерон, УЗИ, базальная температура),

- гистеросальпингография,

- оценка фолликулярного резерва (мюллеров гормон),

- Torch – инфекции,

- андрогены крови,

- ТТГ, Т4св, Т3, Т4,

- биопсия эндометрия (аспирационная),

бактериологический посев отделяемого влагалища,

- аспирата эндометрия,

- посев на микоплазму и уроплазму отделяемого влагалища,

- аспирата эндометрия,

- генетическая предрасположенность к СПКЯ,

- глюкозотолерантный тест,

кольпоскопия.

Если женщина первым врачом посетила гинеколога, он должен опросить, осмотреть женщину, определить вес, ИМТ, ОТ, направить на биохимический анализ крови и измерить уровень АД. При выявлении таких традиционных ФР, как ожирение, АГ, дислипидемия и гипергликемия, гинеколог должен направить женщину к терапевту/кардиологу для обследования и наблюдения. При наличии у женщины гендерных ФР гинеколог также направляет женщину к терапевту/кардиологу.

По результатам предварительного обследования женщина может:

1.быть здоровой;

2. быть здоровой, однако, иметь факторы риска (традиционные или гендерные);

Женщина здорова

Терапевт/кардиолог дает рекомендации по здоровому образу жизни (правильное питание, 1100 мг кальция в сутки, достаточная физическая активность) и планированию беременности (надежная контрацепция), направление к гинекологу для профилактического обследования и выбора метода контрацепции. Повторное обследование раз в 3 года, а ранее по потребности (в случае появления проблем со здоровьем).

Выбор оптимальной контрацепции.

Кардиолог/терапевт рекомендует женщине тот или иной контрацептив с учетом кардиологических рисков, однако окончательный выбор метода контрацепции остается за гинекологом после гинекологического обследования.

Предупреждение: при выборе контрацептива необходимо руководствоваться критериями приемлимости контрацепции, несоблюдение которых может привести к фатальным осложнениям и дискредитировать хороший метод лечения.

Женщина здорова, но имеет факторы риска

При окружности талии (ОТ) ≥ 80 см и индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29, 9 кг/м2:

- немедикаментозное лечение избыточной массы тела - рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета - ограничение калорийности пищевого рациона на 500-600 ккал в сутки, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю.

При окружности талии (ОТ) 80 и более см и индексе массы тела (ИМТ) от 30 кг/м2 и выше:

- немедикаментозное лечение ожирения - рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю.

- при неэффективности немедикаментозного лечения ожирения показано медикаментозное лечение ожирения – ингибитор желудочно-кишечных липаз на срок, необходимый для снижения массы тела. При окружности талии (ОТ) 80 и более см и индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м2 и гипергликемии натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л):

- при неэффективности немедикаментозного лечения ожирения и сохранении гипергликемии натощак - бигуаниды для снижения гипергликемии натощак,

При окружности талии (ОТ) 80 и более см и индексе массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2 и гипергликемии натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л) :

- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю,

- медикаментозное лечение ожирении – ингибиторы желудочно-кишечных липаз до снижения массы тела на 10% не более 4 кг в месяц,

- при неэффективости немедикаментозного и медикаментозного лечения ожирения и сохранении гипергликемии натощак – добавить бигуаниды.

При окружности талии (ОТ) 80 и более см, индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м2 и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и _<11,1 ммоль/л):

- При неэффективности немедикаментозного лечения ожирения и сохранении НТГ необходимо назначение ингибитор альфа-глюкозидаз.

При окружности талии (ОТ) 80 и более см, индексе массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2 и НТГ (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и _<11,1 ммоль/л):

- медикаментозное лечение ожирения – ингибиторы желудочно-кишечных липаз,

- при снижении массы тела на 10% и сохранении НТГ – ингибитор альфа-глюкозидаз.

При окружности талии (ОТ) 80 и более см, индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м2 и дислипидемии (повышение уровня триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) <1,2 ммоль/л у женщин, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) > 3,0 ммоль/л, повышение общего холестерина (ОХС) ≥ 5, 5 ммоль/л):

При окружности талии (ОТ) 80 и более см, индексе массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2 и дислипидемии (ТГ ≥ 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,2 ммоль/л у женщин, ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, ОХС ≥ 5, 5 ммоль/л):

- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20 % растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1100 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю.

- медикаментозное лечение ожирения – ингибиторы желудочно-кишечных липаз

Метаболический синдром (МС): ОТ ≥80 см у женщин и 2 из дополнительных критериев. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ: артериальная гипертония (АД ≥ 140/90 мм рт ст ), повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП ( <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и _<11,1 ммоль/л).

Дополнительные методы обследования для дифференциальной диагностики при висцеральном типе ожирения

Абдоминальный тип жирения, АГ и нарушения метаболизма углеводов и жиров, характерные для МС, наблюдаются также при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Даже внешний вид пациентов с МС и болезнью Иценко-Кушинга зачастую идентичен, что требует проведения дифференциального диагноза именно с этим заболеванием.

Для проведения дифференциальной диагностики с тем или иным эндокринным заболеванием, протекающим со сходной с МС симптоматикой необходимо использовать дополнительные методы исследования.

Компьютерная томограия (КТ) надпочечников позволит установить или исключить первичную патологию надпочечников.

КТ или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) гипофиза позволит судить о его функционально – структурном состоянии и установить наличие или отсутствие микро - или макроаденом гипофиза.

Для болезни Иценко-Кушинга характерно наличие опухоли гипофиза и двустороння гиперплазия надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга может быть обусловлен односторонним поражением надпочечников (кортикостерома, аденокарцинома коры надпочечников).

Дополнительную помощь в дифференциальной диагностике могут оказать гормональные методы исследования. С этой целью определяют содержание в крови кортизола, альдостерона, адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ) и т. д.

У пациентов с МС также может наблюдаться небольшое повышение уровней кортизола, пролактина, ТТГ, АКТГ, но при первичной эндокринной патологии превышение концентрации этих гормонов будет в десятки и сотни раз больше нормальных значений.

При подозрении на наличие альдостеромы определение содержания альдостерона и ренина окажет помощь в дифференциальной диагностике.

Выявлению феохромоцитомы будет способствовать, наряду с КТ надпочечников и парааортальной области, исследование катехоламинов в крови и моче и ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче, особенно в период после гипертонического криза.

Не часто удается выявить органическую причину ожирения, лишь у 1 из 1000 пациентов можно обнаружить заболевание, приводящее к повышению массы тела. Тем не менее, тщательное обследование пациентов для выявления возможной причины ожирения необходимо, так как это в значительной степени влияет на тактику лечения.

Лечение МС: снижение массы тела, коррекция метаболических нарушений, лечение АГ.

При ИМТ от 25 до 27 кг/м2 рекомендовано немедикаментозное лечение ожирения (умеренно гипокалорийная диета, 1100 мг кальция в сутки и повышение физической активности), при ИМТ более 27 кг/м2 показано медикаментозное лечение ожирения (ингибитор желудочно-кишечных липаз).

Повышение глюкозы в крови натощак является показанием для назначения бигуанидов.

При НТГ необходимо назначать ингибитор альфаглюкозидаз.

Гиполипидемическая терапия неэффективна у женщин для профилактики ССЗ при МС, а эффективна только при наличии сахарного диабета 2 типа и выраженном атеросклерозе с ИБС. Таким образом ее назначение женщинам с МС неэффективно.

Ацетилсалициловая кислота также неэффективна у женщин до 65 лет для профилактики ССЗ и назначение ее нецелесообразно женщинам данной возрастной группы.

В качестве профилактики ССЗ женщинам целесообразно назначать корректор метаболизма Милдронат 1000 мг в сутки, который способен снижать атерогенную дислипидемию, улучшать показатели углеводного обмена, как гликемию натощак, так и постпрандиальную, снижать способность к тромбообразованию, потенцировать эффективность антигипертензивной терапии.

В тех случаях, когда возникает необходимость медикаментозного лечения АГ, необходимо помнить, что женщине, планирующей беременность противопоказано приминение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину2 (АРА), поскольку они вызывают пороки развития плода. Для данной возрастной группы женщин препаратами выбора будут агонисты имидазолиновых рецепторов и недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Курящим женщинам необходимо рекомендовать отказаться от этой вредной привычки, которая не только приводит к развитию социально-значимых заболеваний (ССЗ, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), онкология и др.), но и способствует повышению секреции андрогенов в надпочечниках, что в свою очередь вызывает у молодых женщин развитие МС, нарушение менструального цикла, бесплодие. Кроме того, курение является противопоказанием для применения КОК, в связи с повышением риска артериальных и венозных тромбозов.

Согласно Национальным критериям приемлимости контрацепции, при ИМТ выше 30 кг/м2 и абдоминальном ожирении повышается риск тромбозов при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Атерогенная дислипидемия (повышение ХС ЛПНП, ТГ и снижение ХСЛПВП), особенно в сочетании с висцеральным ожирением, гипергликемией, курением также повышает риск тромбоэмболических осложнений у женщин, принимающих комбинированнык оральные контрацептивы (КОК). Артериальная гипертония является противопоказанием для назначения КОК.

Женщины в возрасте 35-45 лет

Секреция эстрогенов у здоровых женщин начинает постепенно снижаться уже с 35 лет, что способствует повышению риска заболеваний, обусловленных их дефицитом.

С женщиной, достигшей 35 лет, врачи – кардиолог и гинеколог должны обсудить необходимость разработки «программы здоровья», направленной на его сохранение в последующем. Необходимо провести базовое обследование для оценки состояния здоровья, выявления факторов риска и потребностей конкретной женщины, чтобы своевременно подготовиться к будущему и избежать или существенно снизить риск социально-значимых заболеваний в период перименопаузы, когда риски повышаются вследствие дефицита эстрогенов. По результатам обследования женщина может :

1.быть здоровой;

2. быть здоровой, однако, иметь факторы риска (традиционные или гендерные);

Основные методы обследования для оценки общего состояния здоровья

Обследование должно проводиться ежегодно и включать общее клиническое обследование, минимальные лабораторные тесты, гинекологическое обследование.

Основные методы обследования включают:

- сбор личного и семейного анамнеза,

- полный физический и гинекологический осмотр,

- измерение веса, вычисление индекса массы тела (ИМТ), определение окружности талии (ОТ), как показателя абдоминального или висцерального типа ожирения,

- базовые лабораторные тесты, а именно определение СОЭ, уровня гемоглобина, общего анализа крови и показателей липидного профиля,

- базовая маммограмма,

- рентгенограмма легких,

- определение минеральной плотности костной ткани (МПК),

- электрокардиограмма при наличии показаний.

По достижении 40 лет дополнительные тесты включают:

- определение уровня глюкозы в сыворотке и печеночные/почечные пробы.

Точный возраст, после которого следует начинать регулярно проводить эти исследования и их периодичность должны определяться данными анамнеза и факторами риска, выявленными у каждой пациентки.

Кроме того, следует получить информацию о семейной жизни, работе и социальном окружении, оценить стиль жизни, привычки и факторы риска, а также сексуальную активность. Необходимость использования дополнительных методов исследования определяется данными анамнеза, наличием факторов риска или выявленными нарушениями.

Основное гинекологическое обследование:

- заболевания передающиеся половым путем и состояние микрофлоры,

- цитологическое исследование соскобов ш/матки и цервикального канала,

- ультразвуковое исследование органов малого таза,

- маммография,

- коагулограмма,

- консультация гинеколога.

Дополнительное гинекологическое обследование:

- гормональное обследование (ФСГ, половые гормоны (по дням цикла),

- оценка фолликулярного резерва (мюллеров гормон),

- андрогены крови,

-ТТГ, Т4св, Т3, Т4,

- посев на микоплазму и уроплазму отделяемого влагалища,

- бактериологический посев отделяемого,

- денситометрия,

- биопсия эндометрия (аспирационная),

- оценка овуляции и лютеиновой фазы менструального цикла (тесты, прогестерон, УЗИ, базальная температура),

- кольпоскопия.

Если женщина первым врачом посетила гинеколога, он должен опросить, осмотреть женщину, определить вес, ИМТ, ОТ, направить на биохимический анализ крови и измерить уровень АД. При выявлении таких традиционных ФР, как ожирение, АГ, дислипидемия и гипергликемия (включая женщин с гендерными ФР), гинеколог должен направить женщину к терапевту/кардиологу для обследования и наблюдения.

Женщина здорова

Врачи терапевт/кардиолог и гинеколог должны рекомендовать женщине ежегодное базовое обследование, здоровый образ жизни (правильное питание, достаточную физическую активность), надежную контрацепцию.

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ 35 ЛЕТ:

Общее потребление жира < 30% от общего числа калорий (20% растительного и до 10% - животного происхождения);

Углеводы – до 50%; особенно тщательно подсчитывать больным с нарушением углеводного обмена)

Белки – 15-20%

Пищевая клетчатка - 20-30 мг;

Фрукты и овощи в сыром виде - 400-500 г;

Орехи, зерновые бобовые – 30 г;

Повареная соль - < 5 г;

Потребление 1 200 мг кальция в день;

Витамин D - 800 МЕ.

Полинасыщенные жирные кислоты

Ежедневное поступление 0,5-1,0 г ПНЖК класса омега-3 в составе жирной морской рыбы или очищенного рыбьего жира снижает риск смертности от ССЗ у людей среднего возраста на 30-40%

У женщин прием ПНЖК снижает риск ИБС и тромботического инсульта.

Источником ПНЖК класса омега-6 (линолевой кислоты) являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное и др.)

Источником ПНЖК класса омега-3 является жирная морская рыба (скумбрия, сардины, сельдь иваси, палтус и др.).

ПНЖК семейства омега-3 (a-линолевую кислоту) содержат некоторые растительные масла: льняное, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое и др.)

РОЛЬ ВИТАМИНОВ/МИКРОЭЛЕМЕНТОВ

Некоторые витамины, минеральные вещества (селен) и минорные компоненты (флавоноиды), содержащиеся в растительных продуктах, обладают мощными антиоксидантными свойствами

Витамин С снижает частоту ИБС и инсультов, а также рака.

Витамин Е уменьшает риск не фатальных инфарктов

Витамин А необходим для здоровья кожи и слизистых оболочек

Витамин D обладает антипролиферативным свойством. Витамин D cтимулирует усвоение кальция, который, в свою очередь, замедляет потерю МПК и снижает риск переломов

СУТОЧНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ ВИТАМИНОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ 35 ЛЕТ

Фолиевая кислота - 400 мкг.

Витамин С - 60 мкг.

Витамин Е - 30 ЕД

Витамин D – 2000 МЕ

ПРОДУКТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ФИТОЭСТРОГЕНЫ:

Бобовые ( горошек); семена льна; отруби; цельные зерна; овощи; фрукты.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ 35 ЛЕТ

Физическая активность значительно снижает риск ИБС, гипертензии, СД 2 типа, дислипидемии, остеопороза, рака молочных желез и колоректального рака, ожирения и связанной с ними смертности. С возрастом необходимо корректировать физические нагрузки. Физическая активность должна быть согласована с лечащим врачом. Аэробные упражнения (на свежем воздухе – ходьба и плавание) улучшают углеводный обмен и липидный профиль, снижают артериальное давление и скорость потери костной массы (только ходьба ). Анаэробные упражнения (силовые – подъем тяжестей) способствуют сохранению и увеличению минеральной плотности костной ткани за счет формирования гибкости, прочности и силы. Рекомендуемые физические упражнения должны быть сбалансированы и учитывать индивидуальные особенности женщины, состояние сердечно-сосудистой системы и мышечную силу. Достаточное употребление кальция усиливает действие физических упражнений.

Контрацепция

Специальными вопросами, у женщин в возрасте от 35 до 45 лет, являются контрацепция и планирование семьи. В этот период число фертильных циклов может остаться неизменным. Так, при длительности менструальных циклов от 21 до 35 дней, как правило, до 95% всех циклов являются фертильными. Выбор метода контрацепции, если он необходим, зависит т от индивидуальных предпочтений женщины, цены и доступности.

При выборе контрацепции кардиолог/терапевт может рекомендовать тот или иной метод контрацепции с учетом влияния на факторы риска и сердечно-сосудистую систему, однако окончательное решение принимает гинеколог после специального гинекологического обследования.

Согласно Национальным критериям приемлимости контрацепции, при ИМТ выше 30 кг/м2 и абдоминальном ожирении повышается риск тромбозов при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Атерогенная дислипидемия (повышение ХС ЛПНП, ТГ и снижение ХСЛПВП), особенно в сочетании с висцеральным ожирением, гипергликемией, курением также повышает риск тромбоэмболических осложнений у женищин принимающих КОК. Артериальная гипертония является противопоказанием для назначения КОК.

РАННЯЯ (ДО 45 ЛЕТ) ИЛИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕНОПАУЗА (ДО 40 ЛЕТ)

Менопауза, наступившая в возрасте до 45 лет является независимым показанием для назначения менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Оптимальным препаратом в такой ситуации является фиксированная комбинация аналога натурального эстрадиола 2 мг в дозе и метаболически нейтрального прогестина – дидрогестерона в дозе 10 мг – Фемостон 2/10, с последующим переходом на низкодозированную форму Фемостон 1/10, как минимум, до достижения среднего возраста естественной менопаузы. Далее необходимо решать вопрос продолжения менопаузальной терапии и смены дозировки и режима препарата в зависимости от потребностей каждой женщины индивидуально. Важно отметить, что дидрогестерон, входящий в состав Фемостона обладает наилучшим профилем безопасности в отношении риска рака молочной железы, что отмечено в рекомендациях международного общества по менопаузе от 2011 года.

Женщина здорова, но имеющая факторы риска

При окружности талии (ОТ) 80 и более см и индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29, 9 кг/м2:

- немедикаментозное лечение ожирения - рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета - ограничение калорийности пищевого рациона на 500-600 ккал в сутки, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1200 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю.

При окружности талии (ОТ) 80 и более см и индексе массы тела (ИМТ) от 30 кг/м2 и выше:

- немедикаментозное лечение ожирения - рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1200 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю.

- медикаментозное лечение ожирения – ингибитор желудочно-кишечных липаз на срок, необходимый для снижения массы тела.

При окружности талии (ОТ) 80 и более см, индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м2 и гипергликемии натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л):

- немедикаментозное лечение ожирения - рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1200 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю,

- бигуаниды для снижения гипергликемии натощак,

При окружности талии (ОТ) 80 и более см, индексе массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2 и гипергликемии натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л) :

- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1200 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю,

- медикаментозное лечение ожирении – ингибиторы желудочно-кишечных липаз,

- лечение гипергликемии натощак – бигуаниды.

- назначение ингибитор альфа-глюкозидаз.

- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1200 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю.

- медикаментозное лечение ожирения – ингибиторы желудочно-кишечных липаз,

- для лечения НТГ - ингибитор альфа-глюкозидаз,

При окружности талии (ОТ) 80 и более см, индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м2 и дислипидеми (повышение уровня триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) <1,2 ммоль/л у женщин, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) > 3,0 ммоль/л, повышение общего холестерина (ОХС) ≥ 5, 5 ммоль/л):

- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20% растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1200 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю.

- рекомендации по образу жизни (умеренно гипокалорийная диета, ограничение употребления жиров до 30%: 10% животного и 20 % растительного происхождения, доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%, 1200 мг кальция в сутки, повышение физической активности, не менее 40мин в день и не менее 5 раз в неделю.

- медикаментозное лечение ожирения – ингибиторы желудочно-кишечных липаз.

Дополнительные методы обследования для дифференциальной диагностики при висцеральном типе ожирения

Лечение МС: снижение массы тела, коррекция метаболических нарушений, лечение АГ.

При ИМТ от 25 до 27 кг/м2 рекомендовано немедикаментозное лечение ожирения (умеренно гипокалорийная диета, 1200 мг кальция в сутки и повышение физической активности), при ИМТ более 27 кг/м2 показано медикаментозное лечение ожирения (ингибитор желудочно-кишечных липаз).

Повышение глюкозы в крови натощак является показанием для назначения бигуанидов.

При НТГ необходимо назначать ингибитор альфа-глюкозидаз.

Гиполипидемическая терапия неэффективна у женщин для профилактики ССЗ при МС. А эффективна только при наличии сахарного диабета 2 типа и выраженном атеросклерозе с ИБС. Таким образом, ее назначение женщинам с МС неэффективно.

Медикаментозное лечение АГ - необходимо помнить, что женщине, планирующей беременность противопоказано применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину2 (АРА), поскольку они вызывают пороки развития плода. Для данной возрастной группы женщин препаратами выбора будут агонисты имидазолиновых рецепторов, недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов, высокоселективные бета-адреноблокаторы.

Для женщин, не планирующих больше иметь детей, препаратами выбора являются ИАПФ/АРА, при необходимости в комбинацию можно добавить тиазидоподобный диуретик – индапамид, при необходимости снижения повышенной активации СНС целесообразно назначение высокослективного бета-адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами – небиволола.

Курящим женщинам необходимо рекомендовать отказаться от этой вредной привычки, так как, курение не только повышает риски социально-значимых заболеваний, но и приводит к преждевременной менопаузе, тяжелому климактерическому синдрому. Кроме того, курение является противопоказанием для приема КОК, в связи с повышением риска сосудистых тромбозов.

Женщины в возрасте 46-60 лет

У большинства женщин менопаузальный переход охватывает период времени между 46 и 55 годами, в среднем, менопауза наступает в 50-51 год. Для многих женщин этот возрастной промежуток связан с появлением значительных проблем со здоровьем в настоящем и потенциальными неблагоприятными событиями в дальнейшем.

В этот период вазомоторная нестабильность может приводить к появлению приливов, повышенной потливости, которые иногда возникают на фоне сохраненной менструальной функции, что является индикатором приближающейся менопаузы. Проявлениями эстрогенного дефицита могут явиться также урогенитальные симптомы. К наиболее частым вагинальным симптомам относится сухость, раздражение, зуд и диспареуния. К специфическим проявлениям, являющимся результатом атрофических процессов во влагалище, относятся петехии, которые часто сопровождаются развитием инфекции. Симптомы со стороны нижнего отдела мочевого тракта включают дизурию, учащенное мочеиспускание (без дизурии), позывы к мочеиспусканию и ноктурию, рецидивирующую инфекцию и недержание мочи. Данные, полученные в перекрестных исследованиях, свидетельствуют о снижении способности к оргазму, частоты половых актов и сексуального интереса.

Кроме того, наступление менопаузы связано с появлением психологических нарушений, ухудшением когнитивной функции и общего качества жизни. К психологическим изменениям можно отнести плохое настроение, низкую самооценку, повышенную восприимчивость к стрессу и неспособность адекватно общаться с окружающими. Некоторые женщины могут отмечать изменения когнитивной функции: забывчивость, снижение концентрации внимания, рассеянность, трудности при решении жизненных проблем. Такой показатель, как качество жизни значительно снижается при появлении вышеперечисленных симптомов, но на него оказывают также влияние изменение социально-экономического статуса женщины, особенности диеты, прием лекарственных средств, уровень физической активности и неблагоприятные жизненные обстоятельства.

Курение

В многочисленных исследованиях доказана взаимосвязь курения в данный момент или ранее, c продолжительностью и числом выкуриваемых сигарет в день (или пачек сигарет в год) с наличием и тяжестью климактерических симптомов в пери - и постменопаузе. Некурящие женщины, подвергаемые «пассивному» курению дома также чаще испытывают вазомоторные проявления.

Висцеральное ожирение и менопаузальный метаболический синдром

В пременопаузе (с 45 лет) происходит значительное снижение секреции эстрогенов, сначала прогестерона при нормальном уровне эстрадиола. Изестно, что эстрадиол повышает активацию РААС, а прогестерон ее блокирует. Со снижением секреции прогестерона теряется его ингибирующее влияние на РААС, что в свою очередь вызывает повышение АД и развитие висцерального ожирения. Повышенные уровни ангиотензина 2, который взаимодействует с адипоцитами висцерального жира, вызывает увеличение его объема. Кроме того, прогестерон блокирует дифференцировку адипоцитов висцерального жира и регулирует чувствительность к инсулину, воздействуя на РРRy рецепторы. Снижение секреции прогестерона приводит к развитию висцерального ожирения, уменьшению образования адипонектина в адипоцитах, и, в результате к инсулинорезистентности.

С наступлением менопаузы отмечается стремительное снижение секреции эстрадиола, в то время как секреция андрогенов снижается более медленно и плавно. Это может привести к появлению относительной гиперандрогении, коррекция которой достигается не путем назначения препаратов, подавляющих андрогеновую активность, а путем назначения эстрогенов в комбинации с нейтральным в отношении андрогенов прогестагеном.

Дефицит эстрогенов способствует развитию абдоминального ожирения с перераспределением подкожного жира в верхнюю половину тела и увеличение массы висцерального жира. Прогрессированию висцерального ожирения способствует также снижение уровня соматотропного гормона (СТГ), являющееся следствием дефицита эстрогенов. Дефицит СТГ вызывает нарушение секреции инсулина и ИР. Развитие ожирения усугубляет рост уровня глюкокортикоидов, которое наблюдается с повышением возраста. При этом нарушается механизм обратной связи и в ответ на любую, даже незначительную стрессовую ситуацию, замедляется восстановление исходного уровня стрессовых гормонов, в частности глюкокортикоидов, концентрация которых длительное время держится на высоких значениях. С возрастом отмечается изменение соотношения минералкортикоидов и глюкокортикоидов в гиппокампе и гипоталамусе в пользу увеличения глюкокортикоидов. Эстрогены участвуют также в регуляции аппетита. Было установлено, что в репродуктивном периоде женщины в фазу овуляции, когда отмечается максимальный выброс эстрогенов, едят менее калорийную пищу и в меньшем объеме, чем в лютеиновую фазу, когда снижается секреция половых стероидов. У женщин в постменопаузе наблюдается изменение пищевого поведения в сторону повышения аппетита, что способствует нарастанию массы тела и прогрессированию МС.

Артериальная гипертония

До наступления менопаузы АГ в женской популяции встречается гораздо реже, чем у мужчин, что, в определенной мере, объясняется разнонаправленными эффектами тестостерона и эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Повышение АД долгое время считали более характерным для мужчин, однако к настоящему времени получены убедительные данные, что после менопаузы АГ более распространена среди женщин. После исключения влияния других факторов риска (возраст, нарушение жирового и углеводного обмена, избыточный вес) наступление менопаузы повышает риск развития АГ почти в два раза. Распространенность АГ у женщин в постменопаузе составляет примерно 50%.

АГ не только чаще встречается у женщин в постменопаузе по сравнению со сверстниками-мужчинами, но и имеет определенные половые особенности. У женщин более высокие среднесуточные и максимальные уровни систолического артериального давления (САД), большая вариабельность в течение суток, особенно в ночные часы, и частота нарушения суточного ритма этого показателя. Многие из выявленных нарушений играют важную роль в поражении органов-мишеней, поскольку способствуют сердечно-сосудистому ремоделированию и развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Показано, что после 50 лет уровень САД у женщин продолжает увеличиваться, в то время как уровень диастолического артериального давления (ДАД) удерживается на прежних значениях или даже снижается, поэтому пульсовое давление растет.

Дефицит эстрогенов помимо влияния на гладкомышечные структуры сосудистой стенки и функцию эндотелия, в постменопаузе имеет опосредованные эффекты на механизмы развития АГ, включающие повышение тонуса СНС, активности РAAС, изменение веса и пропорций тела, а также увеличение ИР.

В этот период повышается образование катехоламинов и наблюдается четкий сдвиг активности вегетативной нервной системы в сторону усиления симпатического тонуса. Увеличение симпатического тонуса способствует не только функциональным, но и структурным изменениям, облегчающим развитие АГ, а также вызывает активацию РAAС, повышение уровней ангиотензина II и альдостерона в плазме. Повышение активности РААС, по-видимому, играет ключевую роль в механизмах повышения АД у женщин в пери - и в постменопаузе. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия в почках, что способствует повышению объема циркулирующей крови (ОЦК) и уровня АД, а стимуляция пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток в стенке сосудов и в миокарде ведет к развитию в них структурных необратимых изменений. РAAС играет главную роль в контроле уровня АД и объема жидкости в организме не только прямым путем, но также посредством стимуляции синтеза проэндотелина и окислительного стресса. Хотя активность ренина в плазме с возрастом уменьшается как у человека, так и у животных, известно, что у женщин в постменопаузе его уровень в плазме и последующее образование ангиотензина II значительно выше, чем в пременопаузе. В связи с этим препараты, влияющие на РААС, относят к препаратам первого выбора для лечения АГ у женщин в перименопаузе. Нейтральное действие препаратов этого ряда на углеводный и липидный обмен, а также доказанное органопротективное действие делает их особенно привлекательными для лечения АГ у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.

По заявлению экспертов международного общества по менопаузе и рабочей группы по гендерным отличиям европейского общества кардиологов (2009г) артериальная гипертония не является противопоказанием для назначения менопаузальной гормональной терапии. К противопоказаниям относятся ИБС, инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.

При выборе препарата МГТ для пациенток с АГ предпочтение следует отдавать препаратам, способным также снижать активность ангиотензин-превращающего фермента. Такой эффект был доказан для комбинации эстрадиол/дидрогестерон. Кроме того, было изучено влияние комбинации эстрадиол/дидрогестерон на продукцию конкурентного ингибитора NO-синтазы – ассисметричного диметиларгинина (ADMA) и гимоцистеина, которые рассматриваются как маркеры риска инсульта и транзиторных ишемических атак, поскольку нарушение эндотелийзависимой вазодилятации является одним из основных эффектов, возникающих при накоплении ADMA и гомоцистеина. Прием комбинации эстрадиол/дидрогестерон способствует снижению уровня ADMA и гомоцистеина.

Главные методы обследования для определения состояния здоровья

Обследование женщин в возрасте от 46 до 60 лет должно включать тщательный сбор анамнеза и полное физическое исследование, при этом максимальное внимание должно быть уделено выявлению нейроэндокринных и урогенитальных изменений, тесно связанных с менопаузальным переходом. Использование специальных методик может помочь в проведении этого обследования. Эти опросники позволяют выявить, в какой мере женщина испытывает такие симптомы, как приливы, нарушение сна, настроения и памяти, изменения состояния кожи и волос, учащенное мочеиспускание или недержание мочи, диспареунию, сексуальную дисфункцию и т. д. Кроме того, большое внимание следует уделить питанию, особенно избыточному потреблению жирной пищи и недостатку продуктов, содержащих кальций.

Основные исследования должны включать:

- определение веса, роста, соотношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ), индекса массы тела (ИМТ),

- уровня АД,

- провести осмотр кожи,

-исследовать состояние щитовидной железы,

- молочных желез,

- сердечно-сосудистой системы (ЭХОКГ, ЭКГ-тест с нагрузкой, СМАД, сточное мониторирование ЭКГ, УЗДГ сонных артерий, жесткость сосудистой стенки),

- органов брюшной полости,

- малого таза,

- прямой кишки,

-центральной нервной системы,

- зрение и слух,

- определение состояния мышц тазового дна.

Выбор тех или иных лабораторных тестов определяется данными анамнеза и физического обследования.

Основное гинекологическое обследование:

- заболевания передающиеся половым путем и состояние микрофлоры,

- цитологическое исследование соскобов ш/матки и цервикального канала,

- ультразвуковое исследование органов малого таза,

- маммография,

- коагулограмма,

- консультация гинеколога

Дополнительное:

- гормональное обследование (ФСГ, половые гормоны (по дням цикла) в случае сохраненного менструального цикла),

- оценка фолликулярного резерва (мюллеров гормон),

- андрогены крови,

- посев на микоплазму и уроплазму отделяемого влагалища,

- бактериологический посев отделяемого,

- денситометрия,

- биопсия эндометрия (аспирационная),

- кольпоскопия,

-сигмоидоскопию необходимо проводить каждые 3-5 лет,

- колоноскопию каждые 10 лет или по показаниям.

Из приведенного выше списка необходимые тесты должны быть отобраны индивидуально. Согласно Рекомендациям Международного общества по менопаузе 2011 года «Женщины, принимающие МГТ, должны как минимум ежегодно посещать врача с целью физикального осмотра, обновления личного и семейного анамнеза, проведения соответствующих лабораторных и инструментальных исследований, обсуждение образа жизни, а также стратегий для предотвращения или уменьшения хронических заболеваний. В настоящее время нет показаний для увеличения частоты выполнения маммографии или цервикального мазка.

На основании проведенного обследования у каждой женщины проводится оценка общего состояния здоровья и определяется профиль риска, которые должны подвергаться пересмотру при каждом визите.

Женщина здорова

Врачи кардиолог/терапевт и гинеколог должны дать женщине рекомендации по здоровому образу жизни, включающие правильное питание и особенности физической активности для данного возраста, о необходимости ежегодного обследования у кардиолога и гинеколога и при необходимости планирования семьи или МГТ.

Основы здорового питания для женщин 46-60: общее потребление жира < 30% от общего числа калорий (20% растительного и до 10% - животного происхождения); углеводы – до 50%; особенно тщательно подсчитывать больным с нарушением углеводного обмена), белки – 15-20%, пищевая клетчатка - 20-30 мг; фрукты и овощи в сыром виде - 400-500 г; орехи, зерновые бобовые – 30 г; повареная соль - < 5 г; потребление 1 мг кальция в день без ЗГТ и 1000 мг женщинам, принимающим ЗГТ; Ввтамин D - 800 МЕ.

Полинасыщенные жирные кислоты

У женщин прием ПНЖК снижает риск ИБС и тромботического инсульта.

Источником ПНЖК класса омега-3 является жирная морская рыба (скумбрия, сардины, сельдь иваси, палтус и др.).

РОЛЬ ВИТАМИНОВ/МИКРОЭЛЕМЕНТОВ

Витамин С снижает частоту ИБС и инсультов, а также рака.

Витамин Е уменьшает риск не фатальных инфарктов

Витамин А необходим для здоровья кожи и слизистых оболочек

СУТОЧНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ ВИТАМИНОВ

Фолиевая кислота - 400 мкг.

Витамин С - 60 мкг.

Витамин Е - 30 ЕД

Витамин D – 2000 МЕ

ПРОДУКТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ФИТОЭСТРОГЕНЫ:

Бобовые ( горошек); семена льна; отруби; цельные зерна; овощи; фрукты.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Доказано, что адекватная физическая активность воспроизводит многие положительные эффекты заместительной гормональной терапии.

Физическая активность значительно снижает риск ИБС, гипертензии, СД 2 типа, дислипидемии, остеопороза, рака молочных желез и колоноректального рака, ожирения и связанной с ними смертности

С возрастом необходимо корректировать физические нагрузки.

Если женщина до 50 лет не занималась физической активностью, то нельзя начинать с мощных физических нагрузок.

Физическая активность должна быть согласована с лечащим врачом.

Аэробные упражнения (на свежем воздухе – ходьба и плавание) улучшают углеводный обмен и липидный профиль, снижают артериальное давление и скорость потери костной массы (только ходьба).

Анаэробные упражнения (силовые – подъем тяжестей) способствуют сохранению и увеличению минеральной плотности костной ткани за счет формирования гибкости, прочности и силы.

Рекомендуемые физические упражнения должны быть сбалансированы и учитывать индивидуальные особенности женщины, состояние сердечно-сосудистой системы и мышечную силу.

Достаточное употребление кальция усиливает действие физических упражнений.

Менопаузальная гормональная терапия

Показания к назначению МГТ: климактерический синдром, ранняя или преждевременная менопауза, урогенитальные расстройства и профилактика остеопороза.

Преимуществом пользуется комбинированный препарат для МГТ, в состав которого входит аналог натурального эстрадиола и метаболически нейтральный дидрогестерон, с лучшим профилем безопасности в отношении риска рака молочной железы по сравнению с другими прогестинами, представленный тремя комбинациями препарата Фемостон в разных дозировках и режимах, что дает возможность индивидуального подхода к выбору терапии.

Через 12 мес после последнего менструального цикла (менопауза) следует назначать монофазный режим - Фемостон 1/5 конти (1 мг эстрадиола и 5 мг дидрогестерона).

При наличии климактерического синдрома до наступления менопаузы назначается низкодозированный циклический режим - Фемостон 1/10 (1мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона).

При хирургической менопаузе, когда выключение функции яичников происходит резко, внезапно, назначается циклическая комбинация Фемостон 2/10, содержащая стандартную дозу эстрадиола.

АГ, избыточный вес, дислипидемия и нарушения углеводного обмена не являются противопоказанием для назначения МГТ. Противопоказанием к назначению МГТ является наличие в анамнезе ОИМ, инсульта и тромбоэмболии легочной артерии.

Первичное назначение МГТ желательно до возраста женщины – 60 лет.

КУРЕНИЕ И МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

При назначении МГТ уровни эстрогенов у курильщиц достигают » 50% от их уровня у некурящих женщин. Снижение уровня биоактивных фракций эстрогенов способствует недостаточным/неадекватным эффектам МГТ у курильщиц. Курение нарушает положительные эффекты МГТ. Забывая об антиэстрогенном влиянии курения, врачи могут дискредитировать МГТ, в качестве эффективного профилактического средства в отношении остеопоротических переломов и ИБС при своевременном назначении.

Женщина с факторами риска

Лечение МС: снижение массы тела, коррекция метаболических нарушений, лечение АГ.

Повышение глюкозы в крови натощак является показанием для назначения бигуанидов.

При НТГ необходимо назначать ингибитор альфа-глюкозидаз.

Лечение АГ

В этом возрастном периоде женщинам препаратами выбора для лечения АГ являются препараты, влияющие на РААС - ИАПФ и БРА. При необходимости применения комбинированной антигипертензивной терапии целесообразно назначение препаратов снижающих повышенную активацию СНС – агонисты имидазолиновых рецепторов или бета-адреноблокаторы и мочегонные препараты – тиазидоподобные диуретики.

Из группы препаратов, влияющих на РААС, преимуществом для женщин этого возрастного периода пользуется лозартан, как единственный препарат, наряду с основными эффектами, присущими этим классам, снижающий уровень мочевой кислоты. Известно, что у женщин в перименопаузе повышается уровень мочевой кислоты. Валсартан существенно снижает риск развития СД 2 типа. Из группы бета-адреноблокаторов приоритет необходимо отдать высокоселективному, с вазодилатирующими свойствами - небивололу, не только метаболически нейтральному, но и обладающему позитивными метаболическими эффектами. А препаратом выбора из класса диуретиков должен быть индпапамид, как единственный метаболически нейтральный препарат.

Женщины в возрасте 60 лет и старше

Для того чтобы сохранить и улучшить свое здоровье, женщины в возрасте 60 лет и старше должны проходить регулярное обследование и вести образ жизни, отвечающий их общему состоянию, с учетом имеющихся заболеваний. В каждом случае необходимо выявлять нарушения, развившиеся в последнее время, или проводить лечение ранее диагностированных заболеваний, которые могут представлять угрозу физическому, ментальному здоровью или способствовать нарушению социальных связей. Предпринимаемые меры должны быть индивидуальными, основываться на данных медицинского анамнеза и обследования и, в меньшей мере, - на факторах риска. Обследование женщин данного возраста должно включать тесты, необходимые для оценки их двигательной активности, зрения, слуха и ментального здоровья. Наиболее важным представляется выявление сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и инфекционных заболеваний. После 60 лет оценка общего состояния здоровья женщин должна осуществляться тем чаще, чем старше женщина. Так между 60 и70 годами общее состояние здоровья должно оцениваться каждые 2 года, а после 70 лет, как минимум, ежегодно. Изучение состояния молочных желез, органов малого таза, кала на скрытое содержание крови, проверка зрения должны проводиться ежегодно и, при необходимости, в зависимости от принадлежности к определенной группе риска, используются дополнительные специальные методики.

Если женщина своевременно начала прием МГТ, хорошо чувствует себя, при ежегодном обследовании у нее не появились противопоказания к этой терапии, и она желает ее продолжать, у врачей нет никаких оснований отменять или ограничивать любыми временными рамками. Это позиция экспертов международного общества по менопаузе.

Индивидуальный подход к профилактике социально-значимых заболеваний у женщин в разных возрастных периодах жизни (алгоритмы обследования и лечения)

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Мир

Бизнес и финансы