Модуль хирургические заболевания желудка (стр. 1 )

МОДУЛЬ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Тема практического занятия: «Болезни оперированного желудка»

Продолжительность занятия: 3 часа.

Место проведения занятия: учебная комната, палаты отделения.

Мотивация изучения темы: Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее замет­ные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пило-ропластикой, разрушающей привратник и его функции.

К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят синдром малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, реф-люкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит. К синдромам, вызываемым послеопера­ционными функциональными нарушениями, относят демпинг-синдром (ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию, метаболические рас­стройства. Последние связаны преимущественно с нарушением гидролиза пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в тонкой кишке (синдром мальабсорбции).

Цель занятия: изучить патологические синдромы, возникающие после резекции желудка и ваготомии, методы диагностики, принципы консервативного лечения, показания к хирургическому лечению, методы операций.

После изучения данной темы слушатель должен

знать:

1.  Патогенез развития функциональных расстройств после резекции желудка.

2.  Клиническую картину функциональных расстройств после резекции желудка.

3.  Патогенез развития органических поражений после резекции желудка.

4.  Клиническую картину органических поражений после резекции желудка.

5.  Синдромы, развивающиеся после ваготомии.

6.  Принципы хирургического и консервативного лечения

уметь:

1.  Поставить диагноз

2.  Правильно интерпретировать жалобы больного и результаты обследования.

3.  Выбрать оптимальный объём лечения.

4.  Знать трудовую реабилитацию.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ

Технические средства

ü  Мультимедийный проектор

ü  Оверхед

ü  Негатоскоп

Демонстрационный материал

ü  Больные язвенной болезнью

ü  Истории болезни

ü  Описание ФГС

ü  Ренгенограммы

ü  Таблицы

ü  Слайды

План и организационная структура занятия

«Болезни оперированного желудка»

№ п/п	Этапы занятия	Время в минутах	Место проведения занятия	Оснащение занятия
1.	Организационные мероприятия	5	Учебная комната	Журнал
2.	Контроль исходного уровня знаний слушателей	15	Учебная комната	Контрольные вопросы и задачи
3.	Клинический разбор больных (2-3 человека)	50	Палата	Больные, истории болезни
4.	Анализ полученных данных, характерных симптомов, выделение заболеваний для диф. диагноза	10	Учебная комната	Таблицы, слайды, истории болезни
5.	Дифференциальный диагноз	30	Учебная комната	Таблицы, слайды, истории болезни
6.	Предварительный диагноз	5	Учебная комната	Таблицы, слайды, истории болезни
7.	Анализ лабораторных и инструментальных методов исследования	15	Учебная комната	Истории болезни, анализы
8.	Клинический диагноз по современной классификации	5	Учебная комната	Таблицы, истории болезни
9.	Тактика врача при болезнях оперированного желудка	10	Учебная комната	Таблицы, истории болезни
10.	Прогноз, экспертиза трудоспособности	5	Учебная комната	Истории болезни
11.	Контроль конечного уровня материала	5	Учебная комната	Тесты-задачи, задание по НИРС
12.	Задание на дом	5	Учебная комната	Список литературы, контрольные вопросы по теме, тематические больные

Рекомендации к проведению занятий

1. Подготовительный этап

За день до занятия преподаватель подбирает нескольких больных с диагнозом болезнь оперированного желудка, по возможности больных по теме, рентгенограммы, тесты, задачи и распределяет для курации среди слушателей. На занятии преподаватель знакомит слушателей с целью, задачами, и планом проведения занятий, контролирует исходный уровень знания путем устного ответа на поставленные вопросы или решения ситуационной задачи.

В обязательном порядке разбираются все неясные вопросы. Преподаватель осуществляет контроль готовности к занятию (больной, наглядные пособия, рефераты и другие материалы).

2. Основной этап

Кураторы готовят своих больных к разбору: собирают жалобы, анамнез, выявляют объективные данные, выделяют ведущий синдром и определяют круг заболеваний, привлекаемых для диф. диагноза.

Дифференциальный диагноз проводится путем сравнения нозологии с состоянием курируемого больного, начинаем диф. диагноз с наименее вероятной патологии к более вероятной. После проведения диф. диагноза формулируем предварительный диагноз, затем определяем круг или объем дополнительных исследований. Сначала по основному диагнозу, затем для диф. диагностики. После полученных результатов исследования, их трактуют и формулируют клинический диагноз. Затем назначаем лечение конкретному больному.

3. Заключительный этап

Контроль конечного уровня знаний путем решения ситуационных задач. Обсуждение ведется устно. Можно обсудить случаи из практики слушателей. Преподаватель объясняет неясные вопросы и рекомендует литературы для детального ознакомления. Подводит итог занятию и дает задание на дом.

Вопросы исходного уровня знаний

1.  Терминология и классификация.

2.  Демпинг-синдром.

3.  Гипогликемический синдром.

4.  Синдром приводящей петли.

5.  Рефлюкс-эзофагит.

6.  Пептические язвы

Эталоны ответов на вопросы для контроля исходного уровня знаний

1. Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связы­вают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления зна­чительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в двена­дцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с ис­ключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желуд­ка по способу Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими рас­стройствами.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пост­резекционных расстройств.

Ваготомия в сочетании с антрум-резекцией фактически не отличается от резекции без ваготомии, так как при мобилизации малой кривизны неиз­бежно пересекают ветви вагуса, удаляют дистальную часть желудка и при­вратник, как при гемигастрэктомии. Анатомически корректно выполненная ваготомия с антрум-резекцией позволяет лишь сохранить большую часть желудка, его резервуарную функцию, предупредить развитие синдрома ма­лого желудка. Только технически правильно выполненная селективная про­ксимальная ваготомия без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики и других дренирующих желудок операций, сопровождается минималь­ным числом постваготомических синдромов, которые обычно легко подда­ются консервативному лечению и лишь в немногих случаях рецидива язвы требуют повторной операции.

2. Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) — комплекс симптомов на­рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы­строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку. Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи, панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреа­тическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке наруша­ется переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни­жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче­ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

3. Гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром) развивается че­рез 2—3 ч после приема пищи. Патогенез связывают с избыточным выделением иммунореактивного инсулина во время ранней демпинг-реакции. В ре­зультате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных (0,4—0,5 г/л) показателей.

Клиническая картина и диагностика. Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Возмож­на потеря сознания. Эти симптомы быстро проходят после приема не­большого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы ги­погликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.

4. Синдром приводящей петли. Может развиваться после резекции желудка по методу Бильрот-И, особенно в модификации Гофмейстера—Финстерера. При этой операции нередко создаются благоприятные условия для попадания пищи из культи желудка в короткую приводящую петлю, т. е. в двенадцатиперстную кишку. При застое содержимого в двенадцатиперст­ной кишке и повышении давления в ней в раннем послеоперационном пе­риоде может возникнуть несостоятельность ее культи. В позднем периоде может развиться холецистит, холангит, панкреатит, кишечный дисбактериоз, цирроз печени. Рефлюкс содержимого приводящей петли в культю же­лудка вызывает билиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит. При со­четании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью могут появиться синдромы расстройства питания, нарушиться водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние.