Болевой синдром при заболеваниях периферической нервной системы (стр. 1 )

Болевой синдром при заболеваниях периферической нервной системы

Гродненский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 26.04.2010 г.

Боль – самый частый симптом, встречающийся в неврологической практике. Это, по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения [42]. В настоящее время целесообразно деление боли на ноцицептивную и невропатическую [21].

Ноцицептивная боль возникает при раздражении ноцицепторов кожи, глубоких тканей или внутренних органов, соответствует степени тканевой деструкции и длительности заживления [21].

Невропатическая боль – боль, вызванная повреждением периферической или центральной нервных систем (или обеих), сопровождающаяся нарушениями чувствительности. К невропатической боли относятся все болевые синдромы, развивающиеся при заболеваниях и травмах нервной системы [33].

Анализ 12 000 больных, лечившихся в Клинике нервных болезней Военно-медицинской академии с 1985 по 2008 г. показал, что в структуре болевых синдромов преобладают дорсопатии (77%); на 2-м месте по частоте были дисметаболические полинейропатии (алкогольные, диабетические и др.) – 10%; на 3-м – моно-и мультиневропатии, вызванные инфекционными заболеваниями (постгерпетическая невралгия и др.) и травмами периферической нервной системы – 8%; на 4-м – боли, обусловленные заболеваниями центральной нервной системы (последствия острого нарушения мозгового кровообращения, сирингомиелия и др.) и травмами головного и спинного мозга – 5% [21].

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице [4]. В США и странах Западной Европы дорсопатии достигают 40–80%, а ежегодная заболеваемость – 5%. Боли в нижней части спины являются второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращения к врачу и третьей – госпитализации [24].

Причины болей в спине многообразны. Ряд авторов [ с соавт., 2009, , 2004] приводят возможные причины боли в спине [21, 24]. Это может быть неспецифическая боль, вызванная механическими причинами: заболеваниями и повреждениями костно-суставного и мышечно-связочного аппарата; ишиалгия (чаще грыжи диска L4-L5, L5-S1); боли, возникающие при переломе позвоночника, вследствие патологии бедра (остеоартроз, артрит и др.), в результате патологии органов и тканей брюшной полости или забрюшинного пространства (заболевания почек, мочеточников или мочевого пузыря, селезенки, поджелудочной железы, аневризмы аорты, язвенная болезнь, гинекологическая патология); боли, связанные с метаболическими болезнями костей (остеомаляция, гиперпаратиреоз и др.), опухолями (метастазы опухолей, миеломная болезнь) и инфекциями костей или мягких тканей (остеомиелит, эпидурит, абсцесс и др.). Среди наиболее частых причин поясничных болей выделяют заболевания позвоночника, прежде всего дегенеративно-дистрофические (остеохондроз, деформирующий спондилез) и перенапряжение мышц как вариант миофасциального синдрома [4, 21, 24, 31].

Ноцицептивная боль в спине развивается в ответ на непосредственное раздражение болевых рецепторов, находящихся в наружной трети фиброзного кольца, межпозвонкового диска, суставных капсулах межпозвонковых суставов, в сухожилиях и связках, околопозвоночных мышцах, при развитии воспалительных и дистрофических изменений в дугоотросчатых суставах, при развитии рефлекторного мышечного спазма. И основными биомолекулами, принимающими участие в возникновении периферической сенситизации, являются гистамин, норадреналин, брадикинин, простагландин, ионы водорода, ионы калия, пурины, цитоеины, 5-гидрокситриптамин, лейкотриены, нейропептиды, факторы роста нервов [29].

Ключевую роль в молекулярном патогенезе нейропатической боли играют нарушения нейрональной пластичности, в частности, работа кальциевых и натриевых каналов в связи с активацией AMPA - (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-isoxazole-4-propionic-acid) и NMDA - рецепторов (N-methul-D-aspartate). Они также определяют внутриклеточное распределение кальция и его участие в синтезе оксида азота, простагландинов. Восприятию острой боли наиболее вовлечены AMPA-рецепторы. Взаимодействие глутамата с этими рецепторами ведет к деполяризации мембран нейронов задних рогов спинного мозга и формированию при превышении порога возбуждения потенциала действия (боли). При длительной, повторяющейся болевой стимуляции, обеспечивающей постоянное и значительное присутствие глутамата в пресинаптическом пространстве, в постсинаптической мембране происходит активация другого типа рецепторов, NMDA, что происходит путем вытеснения ионов магния, закрывающих их натриевые и кальциевые каналы [14, 16, 17, 18]. Активность NMDA-рецепторов комплексно ведет к возникновению феномена «взвинчивания» (wind-up phenomen), при котором происходит временная и пространственная суммация возбуждения, что обеспечивает передачу сигнала боли при значительно меньшем количестве глутамата (снижение порога возбуждения); к развитию опиоидной толерантности, к действию как эндогенных, так и экзогенных опиатов; к усиленному поступлению натрия и кальция в афферентные терминали и тело нейрона. Длительная активность NMDA-рецепторов способствует гиперактивации, истощению и гибели нейронов, формируя очаги демиелинизации и дегенерации в различных отделах центральной нервной системы [14, 16, 17, 18].

Купирование боли практически всегда представляет значительные трудности.

Представлены основные направления терапии болевого синдрома [17, 18]:

·  воздействие на периферическую ноцицепцию с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации;

·  воздействие на систему NMDA-рецепторов и синаптическую передачу болевых стимулов с целью снижения центральной сенситизации;

·  усиление влияния естественной антиноцицептивной системы на передачу болевого сигнала;

·  воздействие на деятельность гиперактивных нейронов и патологическую алгическую систему с целью ослабления их активности.

Препаратами, оказывающими воздействие на периферическую ноцицепцию с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [21]. В действии НПВС выделяют следующие основные механизмы: предупреждение повреждения клеточных структур, уменьшение проницаемости капилляров, ограничивающее экссудативные проявления, ингибирующее влияние на синтез или инактивация медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, лимфокины, простагландины и др.) [21]. НПВС – обширная и разнообразная по химическому строению группа лекарственных препаратов. Известны как селективные ингибиторы циклооксигеназы 1 ((ЦОГ 1) – ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.) и ингибиторы ЦОГ 2 (ксефокам, целекоксиб, рофекоксиб и др.). В общем, эти препараты ингибируют ЦОГ – ключевой фермент каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов [25]. Рейтинг НПВС по противовоспалительному и анальгезирующему действиям представлен в таблице 1 [24].

Таблица 1

Рейтинг НПВС по противовоспалительному и анальгезирующему действиям

Противовоспалительное действие	Анальгезирующее действие
Индометацин	Диклофенак натрия
Флурбипрофен	Индометацин
Диклофенак натрия	Флурбипрофен
Пироксикам	Пироксикам
Кетопрофен	Напроксен
Напроксен	Ибупрофен
Ибупрофен	Аспирин
Аспирин	Кетопрофен

Главными побочными эффектами НПВС являются разнообразные поражения желудочно-кишечного тракта, начиная с диспепсии, которая встречается у 15–20% пациентов, регулярно принимающих НПВС, и заканчивая серьезными желудочно-кишечными осложнениями (кровотечение, обструкция и перфорация желудка), частота которых значительно увеличивается при хроническом потреблении этих препаратов. Серьезные осложнения развиваются у 1–2% пациентов. Большие желудочно-кишечные кровотечения и перфорация желудка наблюдаются у лиц, принимающих НПВС, примерно в 5 раз чаще, чем у не принимающих их [15, 22, 30]. Относительный риск гастропатий при приеме различных НПВС представлен в таблице 2 [24].

Таблица 2

Относительный риск гастропатий при приеме различных НПВС

Препарат	Относительный риск (95% доверительный интервал)
Без приема препарата	1
Ибупрофен	2,1 (0,6–7,1)
Диклофенак	2,7 (1,5–4,8)
Кетопрофен	3,2 (0,9–11,9)
Напроксен	4,3 (1,6–11,2)
Теноксикам	4,3 (1,9–9,7)
Индометацин	5,5 (1,6–18,9)
Пироксикам	9,5 (6,5–13,8)
Кеторолак	24,7 (9,6–63,5)

Современная концепция терапии болей нижней части спины предусматривает комплексное применение препаратов с различным механизмом действия. Учитывая большую роль локального мышечного спазма в патогенезе этого страдания, целесообразно использование миорелаксантов, таких, как Мидокалм (толперизон), Сирдалуд (тизанидин) [12]. К тому же миорелаксанты оказывают опосредованное анальгетическое действие и способны потенцировать обезболивающий эффект НПВС. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (НПВС, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [23]. Кроме того, миорелаксанты не только усиливают эффективность НПВС, но и уменьшают желудочно-кишечные побочные эффекты этих препаратов, угнетая секрецию желудочного сока и благотворно влияя на содержание желудочных гликопротеинов [23].