Руководство по лабораторной диагностике туберкулеза (стр. 11 )

– сбор материала необходимо производить до начала химиотерапии, так как даже несколько дней применения лекарственной терапии может быть достаточно для того, чтобы убить значительное количество микобактерий или снизить их жизнеспособность и исказить результаты исследования;

– материал для исследования должен собираться рано утром;

– при исследовании мокроты желательно собрать 2-3 пробы утренней мокроты в течение 2-3 последовательных дней. Это существенно повышает результативность исследования;

– собранный материал необходимо как можно быстрее доставить в лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал сохраняется в холодильнике при 2-8°С не более 72 часов;

– при перевозке материала необходимо особенно тщательно следить за сохранностью флаконов и правильностью их маркировки.

При отсутствии возможности доставки образцов мокроты для бактериоскопического исследования можно приготовить и доставить в лабораторию зафиксированные мазки.

3.2. Флаконы для сбора материала

К флаконам для сбора диагностического материала предъявляются следующие основные требования:

-  флакон должен быть изготовлен из полипропилена (PP) высокой плотности (HD) и выдерживать центрифугирование при 3000g;

-  флакон должен иметь широкое горлышко (не менее 28 мм), чтобы пациенту было удобно собирать мокроту, не загрязняя наружной поверхности флакона;

-  емкость флакона должна составлять около 50 мл;

-  крышка должна быть плотно завинчивающейся, чтобы предотвратить вытекание потенциально опасного материала в процессе транспортировки;

- флакон должен иметь коническое дно, что позволяет проводить центрифугирование материала, не перенося его в другую пробирку;

- флакон должен иметь градуировку с указанием объема в мл;

- флакон должен иметь поле для маркировки.

3.3. Виды диагностического материала

Поскольку наиболее частой формой туберкулезного поражения является туберкулез органов дыхания, основной материал исследования составляют мокрота; индуцированная мокрота, полученная после аэрозольной ингаляции; бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛЖ); материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и внутрилегочной биопсии; аспират из трахеи и бронхов; ларингеальные мазки; экссудаты; мазки из торакальных ран; промывные воды желудка (преимущественно у детей).

3.3.1. Мокрота

В целях обеспечения мер безопасности при откашливании мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медицинского персонала сбор мокроты должен производиться в специально оборудованной комнате (кабине) для сбора мокроты, оснащенной бактерицидной ультрафиолетовой лампой, с хорошей вентиляцией, под непосредственным контролем медицинского персонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты.

Медицинский работник должен находиться вне помещения, где проводится сбор мокроты, наблюдая за сбором мокроты через стеклянное окно в двери кабины. Если условия этого не позволяют, то сбор мокроты проводят вне помещения (на открытом воздухе) под контролем медицинского работника. Собранные образцы мокроты от одного пациента не объединяют в одном флаконе, а направляют в лабораторию с указанием сведений о пациенте для каждой пробы.

Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3-5 мл, однако допустимо исследование и меньших по объему порций. Качественным материалом является слизистая или слизисто-гнойная мокрота, которая может содержать включения белесоватого, желтого, серого или бурого цвета.

Лаборатория не должна проводить исследования на туберкулез некачественно собранного диагностического материала (слюна и пр.).

Пробы некачественного материала отбраковываются, о чем уведомляется врач, направивший материал на исследование.

3.3.2. Индуцированная мокрота

Исследование этого материала проводится в случае невозможности самостоятельного сбора мокроты пациентом. Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или стационарными аэрозольными ингаляторами.

Индуцированная, т. е. полученная при аэрозольных ингаляциях, мокрота напоминает по внешнему виду и консистенции слюну. Во избежание выбраковки материала в бланке направления и на флаконе с материалом должна быть обязательная маркировка, указывающая на то, что материал получен после аэрозольной ингаляции.

3.3.3. Промывные воды желудка

Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее.

Во избежание смешивания проглоченной мокроты с пищей промывные воды желудка следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка.

Перед сбором материала пациенту дают выпить 100–150 мл стерильной дистиллированной воды. Полученный материал нейтрализуют добавлением 100 мг натрия бикарбоната, немедленно доставляют в лабораторию и подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее действие на микобактерии содержащихся в материале желудочных ферментов.

3.3.4. Другие пробы

При внелегочных формах процесса можно выделить 2 группы диагностических материалов:

1.  асептически полученный материал, обычно свободный от загрязняющей сопутствующей микрофлоры;

2.  заведомо загрязненный материал из открытых очагов поражения, в отношении которого заранее известно, что он контаминирован сопутствующей микробной флорой или собран без соблюдения правил асептики.

Асептически собранный материал

К асептически собранному материалу относятся резецированные ткани, кровь, гной из холодных абсцессов, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы или пунктаты, их содержимое, плевральная, спинномозговая, синовиальная или асцитическая жидкость.

Материал помещают в стерильный флакон без консервантов и немедленно доставляют в лабораторию. Кровь необходимо доставлять в специальных пробирках, содержащих цитрат или гепарин. Если в исследуемом образце может образоваться большой сгусток (например, в плевральной или асцитической жидкости), рекомендуется добавить к биологическому материалу в момент его сбора цитрат натрия.

Если материал не может быть немедленно доставлен в лабораторию, во избежание высыхания к нему добавляют небольшое количество стерильного изотонического раствора и помещают в холодильник при 2-8°С.

Оптимальный объем материала для спинномозговой жидкости – 3 мл, крови – 5-10 мл.

Заведомо загрязненные материалы

Мочу (среднюю часть утренней порции, не менее 200 мл) собирают в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Анализ мочи на микобактерии должен предусматривать обязательное трехкратное исследование. Моча доставляется в лабораторию в тот же день, использование консервантов не допускается.

Менструальная кровь и каловые массы не являются адекватным диагностическим материалом для исследования на туберкулез; каловые массы рекомендуется исследовать только на нетуберкулезные микобактерии (НТМ) у иммунокомпроментированных пациентов.

3.4. Консервация диагностического материала

Диагностический материал должен быть доставлен в лабораторию как можно раньше.

Образцы мокроты допустимо хранить в холодильнике (2–8°С) в течение 72 часов; другие виды биологического материала следует отправлять в лабораторию как можно скорее. При хранении образцов мокроты более 72 часов при 2–8°С значительно повышается уровень контаминации посевов и снижается вероятность получения положительных результатов исследования. Использовать морозильники (-20°С) для хранения диагностического материала недопустимо.

Для консервации образцов диагностического материала могут быть использованы следующие методы:

– свежесобранный образец смешивают с равным объемом 1% раствора цитидилпиридинхлорида в 2% растворе хлористого натрия;

– свежесобранный образец смешивают с безводным карбонатом натрия из расчета 50 мг реактива на 2 мл биологической жидкости;

– свежесобранный образец смешивают с равным объемом 23% раствора трехзамещенного фосфорнокислого натрия.

Ни один из перечисленных методов консервации не является оптимальным, поэтому для получения адекватных результатов следует направлять образцы в лабораторию как можно скорее.

В день поступления консервированного материала в лабораторию его центрифугируют, не подвергая обычной процедуре предварительной обработки. Осадок ресуспендируют в фосфатном буфере и засевают на питательные среды. Посев консервированного диагностического материала в автоматизированные системы детекции микобактерий не проводится, поскольку методика деконтаминации отличается от рекомендованной для использования при работе с автоматизированными системами.

3.5. Прием и распаковка диагностического материала

Микробиологическое и микроскопическое исследование проводится только при наличии письменного направления на исследование.

Распаковка материала, присланного в лабораторию для исследования, должна проводиться с соблюдением мер предосторожности.

Прием диагностического материала производится в БББ или вытяжном шкафу с соблюдением следующих правил:

– прием поступающих проб и их осмотр следует проводить в одноразовых перчатках и респираторе;

– аккуратно открыть крышку контейнера и проверить, нет ли на поверхности флаконов следов протечки материала. Ни в коем случае нельзя использовать поврежденные флаконы (разбитые или с трещинами). В случае повреждения флаконов во время транспортировки или при наличии следов протечки необходимо провести обеззараживание поврежденного флакона автоклавированием, продезинфицировать наружную и внутреннюю поверхность транспортного контейнера тампоном, смоченным дезинфектантом, обладающим туберкулоцидным действием, и запросить новый образец;

– проверить наличие маркировки на боковой поверхности флакона;