Руководство по лабораторной диагностике туберкулеза (стр. 31 )

Персонал

Для осуществления ВОК микроскопии требуется следующий персонал:

• Наблюдатели для ежеквартального отбора образцов и обратной связи.

• Координатор.

• Контролеры I – сотрудники, имеющие опыт в микроскопических исследованиях. Обычно достаточно одного контролера I для 10-20 лабораторий.

• Контролеры II – квалифицированные сотрудники, ответственные за принятие окончательного решения в спорных случаях. Обычно достаточно одного контролера II для 50 лабораторий.

Хранение и отбор мазков в лабораториях, проводящих микроскопические исследования

Следует хранить все мазки, вне зависимости от результата исследования, до отбора мазков для ВОК.

После этого можно удалить все оставшиеся мазки и начать собирать новую партию.

После чтения мазков следует удалить иммерсионное масло. Для этого на мазок кладут полоску фильтровальной бумаги, на нее наносят несколько капель ксилола и оставляют в вытяжном шкафу до следующего утра. Никогда не следует протирать мазок.

Мазки располагают в штатив-боксах для предметных стекол согласно их нумерации, оставляя пустые щели для мазков, которые ожидается получить в течение ближайших дней или стекло с данным номером отсутствует.

Образцы отбираются для контроля не реже 1 раза в 3 месяца.

В журнале регистрации микроскопических исследований проводится запись периода, охваченного контролем. Регистрируется общее количество мазков мокроты, исследованных в течение этого периода. Это число делится на типовой размер выборки (10%), в результате получается размер выборки.

Заполняют форму перепроверки, указывая лабораторные номера мазков, число исследованных образцов и т. п.

Для того чтобы выбрать первый мазок для контроля, используют случайный номер, например, последнюю цифру в номере любой банкноты. Мазки следует отбирать по лабораторному журналу, а не из штатив-бокса. Идентификационный номер мазка и результат микроскопии регистрируют в форме учета, которая заполняется в двух экземплярах (допустимо использование копирки): один с результатами исследования (для координатора), второй – без результатов (для контролера 1).

Начинают отсчет мазков для выборки с первого выбранного мазка с учетом шага выборки (вне зависимости от результата микроскопии), например, если выбран случайный номер 7, отбирают мазки № 7, 17, 27 и т. д. Идентификационные номера мазков и результаты микроскопии регистрируются в форме учета.

Продолжают таким образом, пока не будет отобрано необходимое число мазков. Если конец периода контроля достигнут прежде, чем отобрано необходимое число мазков, возвращаются к началу периода осуществления выборки и продолжают отсчет.

Вынимают отобранные мазки из штатив-бокса и проверяют их по списку. Отмечают все недостающие мазки и заменяют их следующими по номеру мазками, внеся необходимую информацию в учетную форму.

Если ни один из отобранных мазков не является положительным, отбирают первые два положительных мазка из анализируемого периода.

Оставшиеся мазки утилизируют.

Располагают отобранные мазки в штатив-боксе в порядке лабораторных номеров (не все положительные мазки вместе) и передают их контролеру I вместе с формой учета, не содержащей результатов. Форму с результатами передают координатору.

Процесс перепроверки

Контроль первого уровня

Необходимо гарантировать слепое чтение мазков контролером I, который не должен иметь никакого доступа к результатам, только список идентификационных номеров мазков.

Для каждого мазка делают отметку о размере, толщине, ровности и фоне мазка, цвете КУБ и наличии артефактов.

Не просматривают повторно мазки с неясной маркировкой или поврежденные, о них делают отметку "исключен/номер" или "исключен/поврежден".

Повторно окрашивают все мазки по Цилю-Нильсену, если подозреваются проблемы в окрашивании. Это следует делать в случае частых пропусков мазков с единичными КУБ или КУБ 1+ контролерами I (что установлено контролером II после повторного окрашивания), а также в том случае, если после повторного окрашивания обнаруживаемое число КУБ систематически оказывается выше.

Для повторного окрашивания используют обычную окраску. Перед повторным окрашиванием мазки не обесцвечивают. Делают отметку в учетной форме о том, что было проведено повторное окрашивание.

Проводят микроскопирование по стандартной методике, отмечают результат контроля в учетной форме. Добавляют примечания относительно качества мазка и окрашивания и отправляют координатору.

После пересмотра удаляют иммерсионное масло с помощью абсорбирующей бумаги, как при обычной работе, помещают мазки в штатив-бокс. Проверенные мазки хранят в закрытой коробке, при возможности в прохладном месте (холодильник), пока не будут вынуты мазки с несовпадающими результатами.

Координатор ВОК вносит результаты контролера I в оригинальную форму с результатами лаборатории микроскопии и результаты лаборатории микроскопии в копию контролера I.

Определяет мазки, для которых лабораторные результаты и результаты контролера не совпали: это расхождение положительный / отрицательный результат или различие в количестве по крайней мере на 2 шага (единичные КУБ / КУБ 2+ или 3+; КУБ 1+ / КУБ 3+).

Мазки с несовпадающими результатами вносит в список с указанием названия лаборатории, номера мазка и двух результатов микроскопии. Указывает результат лаборатории как «Результат 1» и результат контролера как «Результат 2» для одних лабораторий и результат лаборатории как «Результат 2» и результат контролера как «Результат 1» для других лабораторий.

Запрашивает все мазки с несовпадающими результатами у контролера I.

Обратную связь не обеспечивают до тех пор, пока не будут идентифицированы ошибки.

Контроль второго уровня

Повторно окрашивают все мазки с несовпадающими результатами, если они не были повторно окрашены на первом уровне контроля. Делают отметку о повторном окрашивании.

Повторно проверяют эти мазки, предполагая, что КУБ в них присутствуют. Используют лабораторный результат и результат контролера I (результаты 1 и 2) для определения числа полей зрения, которые нужно просмотреть:

– в случае расхождения отрицательный / положительный мазок достаточно просмотреть две длины мазка, чтобы убедиться, что результат является отрицательным;

– в случае расхождения единичные КУБ / отрицательный мазок следует исследовать пять длин мазка;

– в случае расхождения в количественной оценке КУБ исследуют так много полей зрения, как необходимо.

Отмечают результаты второго контроля в форме, делают необходимые замечания. Делают копию формы для отчета и посылают оригинал координатору вместе со всеми мазками.

Координатор ВОК копирует результаты второго контроля в соответствующей колонке в обеих оригинальных формах. Используя результат контролера II как "золотой стандарт", определяет характер ошибки и того, кто был ответственен за ошибку. Следует иметь в виду, что ошибки могут быть сделаны контролером I так же, как и лабораторией.

Совпадающие результаты признаются правильными.

Таблица 12.1 - Классификация и определение ошибок, найденных при перепроверке

Результат лаборатории	Заключительный результат
отрицательный	скудный	1+	2+	3+
Отрицательный	правильно	НЛО	ВЛО	ВЛО	ВЛО
Скудный	НЛО	правильно	правильно	ООК	ООК
1+	ВЛП	правильно	правильно	правильно	ООК
2+	ВЛП	ООК	правильно	правильно	правильно
3+	ВЛП	ООК	ООК	правильно	правильно

ВЛП: высоко ложноположительный, отрицательный против положительного результата

ВЛО: высоко ложноотрицательный, положительный против отрицательного результата

НЛП: низко ложноположительный, отрицательный против скудного положительного результата

НЛО: низко ложноотрицательный, скудный против отрицательного результата

ООК: ошибка определения количества, различие в определении количества КУБ по крайней мере на два шага.

После того, как будет обеспечена обратная связь между лабораторией микроскопии и контролером I и будут предприняты необходимые меры для устранения выявленных проблем, координатор ВОК делает ежеквартальный отчет для более высокого уровня, копию каждой заполненной формы хранит в папке. Организовывает немедленное посещение лабораторным экспертом лабораторий микроскопии, демонстрирующих стабильно плохие результаты: большинство КУБ 1+ - 3+ результатов ложноположительные; процент ложноотрицательных результатов приближается к числу положительных; чувствительность микроскопии ниже 60%.

Заключительная интерпретация результатов ВОК возможна только после анализа всех образцов, включая второй контроль. Однако очень плохие результаты могут быть очевидными сразу, после каждого квартала, и в этом случае требуется немедленное принятие мер.

Следует отказаться от всех результатов перепроверки как ненадежных, если лаборатории обнаруживают больше истинно положительных мазков, чем контролер I. Для этого региона должен быть определен другой контролер I, или рабочая нагрузка контролера I должна быть значительно уменьшена.

Обратная связь и решение проблем

Региональный координатор ВОК

Обеспечивает обратную связь с местным координатором, дает консультации относительно необходимых действий, например, указывает лаборатории, приоритетные для посещения экспертом и проведения исследований для выяснения причин неудовлетворительных результатов ВОК. Обеспечивает обратную связь с контролерами II в случае проблем, например, слишком часто пропускаемых ВЛП результатов.