Основываясь на данных таблиц 6 и 7, можно сделать вывод, что выраженными антиадгезивными свойствами, в сочетании с плотным срастанием с париетальной брюшиной, обладают: имплантат с гидрогелевым слоем, полипропиленовые имплантаты с коллагеном на висцеральной поверхности и с твердой мозговой оболочкой.
ГЛАВА 4
Клиническая иллюстрация использования твердой мозговой оболочки в качестве антиадгезивного покрытия для полипропиленового имплантата
4.1 Оперативный доступ
Результаты экспериментальных исследований показали, что полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности и полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой обладают такими же антиадгезивными свойствами, как имплантат с гидрогелевым слоем. Так как разрешение на клиническое применение полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности пока не получил, в качестве клинической иллюстрации у больных с вентральными грыжами мы использовали только полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой.
Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой использовался у 10 пациентов. 6 пациентам, из которых 2 были с пупочной грыжей и 4 с послеоперационной вентральной грыжей, производилась герниопластика лапароскопическим доступом. Открытую герниопластику проводили остальным 4 пациентам с послеоперационной вентральной грыжей.
4.2Лапароскопическая герниопластика использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой.
При лапароскопической герниопластике у больных с пупочными и послеоперационными вентральными грыжами, после установки троакаров и введения инструментов производили ревизию внутренних органов и вправление грыжевого содержимого.
| Рисунок 60 Грыжевые ворота после освобождения грыжевого содержимого. грыжевые ворота |
После освобождения грыжевого содержимого (рисунок 60) в брюшную полость через один из троакаров вводился полипропиленовый имплантат, который расправлялся и фиксировался эндогерниостеплером к париетальной брюшине (рисунок 61).
| Рисунок 61 Фиксация синтетического имплантата к париетальной брюшине эндогерниостеплер имплантат |
Затем в брюшную полость вводилась твердая мозговая оболочка, которой покрывали полипропиленовый имплантат. После покрытия полипропиленового имплантата твердой мозговой оболочкой их фиксировали к передней брюшной стенке с помощь эндогерниостеплера (рисунок 62).
| Рисунок 62 Покрытие синтетического имплантата твердой мозговой оболочкой. имплантат твердая мозговая оболочка |
После фиксации биотрансплантата, оценивался гемостаз и под визуальным контролем удалялись троакары. С целью профилактики образования грыж в местах введения троакаров, они ушивались с захватом в шов апоневроза.
4.3 Открытая герниопластика использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой.
Основными показаниями для использования твердой мозговой оболочки у больных с послеоперационной вентральной грыжей открытым методом являлись большой (> 10-15 см.) размер грыжевых ворот, выраженная атрофия и дегенерация мышц и апоневроза в области грыжевого дефекта.
После вскрытия грыжевого мешка производили ревизию грыжевого содержимого. Для реконструкции передней брюшной стенки вскрывались по медиальному краю заднего листка влагалища прямых мышц живота. После вскрытия в пространство между прямой мышцей и задним листком ее апоневроза вводился зонд и отсепаровывали мышцу. Листок апоневроза рассекали вверх до мечевидного отростка, вниз до поперечной фасции. Поперечная фасция вскрывалась еще на 3-5 см. ниже.
Между задними листками апоневроза влагалищ прямых мышц живота непрерывным обвивным атравматическим швом фиксировали твердую мозговую оболочку. Синтетический имплантат фиксировался между прямыми мышцами и задними листами апоневроза прямых мышц живота (рисунок 63)
| Рисунок 63 Реконструкция передней брюшной стенки твердой мозговой оболочкой в сочетании с синтетическм имплантатом |
1-прямые мышцы живота 2-передний листок апоневроза прямых мышц 3-задний листок апоневроза прямых мышц 4-синтетический имплантат 5-твердая мозговая оболочка Рис. из дисс. к. м.н. В. Москва 2013. |
Затем сшивали передний листок апоневроза прямых мышц. В подкожную клетчатку устанавливали дренаж и ушивали рану.
4.4 Послеоперационный период
В послеоперационном периоде больным проводилась антибактериальная терапия: парентеральное ведения метронидазола в сочетании с ципрофлоксацином в течении 5-7 дней. Одновременно осуществлялась коррекция сопутствующей патологии. Обезболивание проводилось по показаниям.
Послеоперационный период более ранняя активизация отмечалась у больных после видеолапараскопических вмешательств (в среднем через 7-8 часов).
Ультразвуковое исследование, с целью исключения жидкостных скоплений в области операционного вмешательства проводилась на 3 сутки (рисунок 64).
| Рисунок 64 Ультразвуковая картина расположения имплантата имплантат |
В послеоперационном периоде, при ультразвуковом исследовании на третьи сутки, у одного пациента с вентральной грыжей было выявлено скопление жидкости в над сеточном пространстве, что потребовало пункции и аспирации серомы объемом 55 мл. (рисунок 65). При анализе причин развития жидкостных скоплений отмечали использование твердой мозговой оболочки достаточно больших размеров, которая явилась причиной скопления жидкости в над сеточном пространстве. Было решено перфорировать твердую мозговую оболочку через каждые 3 см. диаметром перфорации 5 мм, что позволило в дальнейшем избежать скопления жидкости в над сеточном пространстве.
| Рисунок 65 Ультразвуковая картина серомы мягких тканей имлантат жидкостное скопление надсеточном пространстве |
Других осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.
По прошествии 6 месяцев после операции проводился опрос больных. Осложнений, рецидивов, а так же дискомфорта в области фиксации имплантата отмечено не было.
Клиническая иллюстрация применения твердой мозговой оболочки у больных с вентральными грыжами, демонстрирует возможность применения данного биотрансплантата в качестве антиадгезивного покрытия для полипропиленового имплантата.
Таким образом, использование полипропиленового синтетического имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой позволяет избежать возможные послеоперационные осложнения, характерные для использования полипропиленовой сетки в условиях прямого контакта с содержимым брюшной полости.
Заключения
Современные принципы устранения грыжевых дефектов и реконструкция передней брюшной стенки основываются на ненатяжных методах. Предпринимаемые ранее попытки пластики передней брюшной стенки при грыжевых дефектах с помощь различных материалов (металлические сетки, резиновые труппки) не позволяли предотвратить послеоперационные осложнения, такие как образование сером, выраженный воспалительный и спаечный процессы, боль и дискомфорт в области операционного вмешательства, отторжение имплантата и др. Появление синтетических материалов дало новый толчок развитию не натяжных методов герниопластики.
Среди синтетических имплантатов, используемых в герниопластике, широкое распространение получил полипропилен. Он является относительно недорогим и удобным в обращении. На сегодняшний день разработаны множества различных методик устранения дефекта передней брюшной стенки с помощью синтетического имплантата. Основным различием между ними является расположения имплантата в анатомических структурах брюшной стенки. Различают интраперитонеальный, преперитонеальнай, подапоневротический, надапоневротический и комбинированный способы фиксации имплантата.
Внедрение лапароскопии в герниопластику позволило уменьшить операционную травму, сократить сроки нетрудоспособности, а так же уменьшить количество рецидивов. При лапароскопической герниопластике имплантат фиксируют предбрюшино и внутрибрюшинно. Предбрюшинный способ фиксации ограничивает контакт имплантата с органами брюшной полости, что позволяет исключить такие осложнения как выраженные воспалительный и спаечный процессы. Однако, данный способ фиксации связан с отслойкой париетальной брюшины на большой площади, что помимо значительного усложнения техники операции может привести к образованию сером и гематом в области оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
Основные порталы (построено редакторами)