ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ Н. В.СКЛИФОСОВСКОГО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ»
На правах рукописи
МАМЕДОВ КЯНАН АРИФ ОГЛЫ
«Сравнительная оценка сетчатых имплантатов при интраабдоминальной герниопластике»
14.01.17 – хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор А. А. Гуляев
доктор медицинских наук Г. П. Титова
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.. 3
Актуальность темы. 4
Цель исследования. 6
Задачи исследования. 6
Научная новизна. 6
Практическая значимость. 7
Внедрение в практику. 7
Апробация работы. 7
Публикации. 8
Объем и структура работы. 8
ГЛАВА 1
Обзор литературы.. 9
1.1 Определение, классификация и частота возникновения грыж передней брюшной стенки. 9
1.2 Этиопатогенез грыж передней брюшной стенки. 11
1.3 Способы лечения грыж. 12
1.4 Эволюция эндопротезов. 16
1.5 Морфологические особенности герниопластики. 19
ГЛАВА 2
Материалы и методы экспериментальных исследований, клиническая характеристика больных. 22
2.1 Операционная техника и подготовка препарата. 22
2.2 Изготовление имплантатов. 25
2.3 Клиническая иллюстрация. 29
2.4 Расположение инструментов и хирургической бригады при лапароскопической герниопластике. 31
ГЛАВА 3
Результаты экспериментальных исследований. 34
3.1 Полипропиленовый имплантат. 34
3.2 Полипропиленовый имплантат с фибробластами на коллагеновой пленке 40
3.3 Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга на коллагеновой пленке. 45
3.4 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях 50
3.5 Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности 54
3.6 Полипропиленовый имплантат с противоспаечным гелем. 60
3.7 Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой 63
3.8 Полипропиленовый имплантат с препаратом брюшины.. 67
3.9 Композитная сетка с гидрогелевым слоем. 69
3.10 Выводы экспериментальных исследований. 73
ГЛАВА 4
Клиническая иллюстрация использования твердой мозговой оболочки в качестве антиадгезивного покрытия для полипропиленового имплантата. 78
4.1 Оперативный доступ. 78
4.2Лапароскопическая герниопластика использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. 78
4.3 Открытая герниопластика использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. 80
4.4 Послеоперационный период. 81
Заключения. 84
Выводы.. 94
Практические рекомендации. 96
Список литературы: 97
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
Современные принципы устранения вентральных грыж основываются на ненатяжных методах герниопластики, позволяющих стандартизировать хирургические вмешательства, по возможности минимизировать натяжение тканей и, как следствие, снизить число рецидивов. При всех своих преимуществах ненатяжные методы герниопластики имеют ряд ограничений.
Прежде всего, в большинстве случаев ненатяжной герниопластики, используются дополнительные пластические материалы. Предпочтительными являются неадсорбирующие шовные материалы и синтетические имплантаты [1]. В настоящее время в клинической практике применяется более 70 синтетических протезов передней брюшной стенки [2]. Наибольшее распространение получили полипропиленовые сетки. Они являются относительно недорогими и удобными в обращении.
При этом следует учитывать специфические особенности применения, зависящие от вида синтетического материала [3]. Важными характеристиками синтетического материала, служат такие показатели, как частота развития и степень воспалительного процесса, частота развития спаек, фистул, сером, растяжение или сморщивание имплантата в отдаленный послеоперационный период, интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Эти особенности в ряде случаев серьезно ограничивают область применения имплантата.
При лапароскопической герниопластике используют внебрюшинный и внутрибрюшинный способ располажения имплантата. При внебрюшинном расположении сетки к синтетическому материалу предъявляются менее строгие требования - имплантат должен быть неканцерогенным, химически инактивным, гипоаллергенным, резистентным к физическим манипуляциям и стерилизации, не должен изменять свои характеристики с течением времени [4]. Внутрибрюшинное расположение имплантата имеет ряд преимуществ перед внебрюшинным. К ним относятся упрощение техники, уменьшение времени и операционной травмы. Однако к сеткам для внутрибрюшного расположения предъявляются более серьезные требования. С одной стороны они должны обладать хорошей адгезией к париетальной брюшине, с другой стороны быть абсолютно интактными для органов брюшной полости (в основном не вызывать спаечный и воспалительный процесс, являющиеся ответной реакцией организма на инородное тело). Большинство имплантатов, применяемых в открытой герниопластике, не годятся для внутрибрюшинной фиксации. Промышленность предлагает всего несколько видов композитных сеток, которые можно использовать для внутрибрюшной фиксации, однако они значительно дороже стандартных сеток, достаточно дефицитны и далеко не всегда имеются в распоряжении хирурга. К тому же далеко не все имплантаты, представленные на рынке, отвечают заявленным требованиям.
В первую очередь это оказывает неблагоприятное влияние на видеолапароскопический доступ при герниопластике, ограничивая объем ее использования (отслойка брюшины на большом протяжении при внебрюшинном расположении полипропиленового имплантата связана с большой травматизацией, а также чревата образованием сером и гематом в раннем послеоперационном периоде).
Более серьезные проблемы возникают при вмешательствах по поводу больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, когда вследствие предыдущих операций у больного отсутствуют собственные ткани (брюшина, большой сальник, остатки грыжевого мешка и т. д.) для отграничения брюшной полости от имплантата. Отсутствие соответствующего композитного имплантата в этих случаях ведет к отказу от герниопластики.
Поэтому встает вопрос о возможностях использования комбинаций стандартной полипропиленовой сетки с различными дополнительными антиадгезивными покрытиями. Литературных данных о сравнительных возможностях различных комбинаций и способах соединений их с синтетическим материалом нами не найдено.
Изучение антиадгезивных качеств различных материалов, способов их нанесения на полипропиленовую сетку, получение дешевых и доступных антиадгезивных имплантатов позволит расширить возможности герниопластики, шире использовать лапароскопическую герниопластику при лечении грыж с внутрибрюшным расположением имплантата.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лапароскопической герниопластики, путем модификации покрытий полипропиленовых имплантатов.
Задачи исследования.
1. Разработать методику покрытия полипропиленового имплантата различными материалами, для придания ей антиадгезивных свойств.
2. Гистологически определить сроки сращения сетчатых имплантатов c различными покрытиями с париетальной брюшиной, при внутрибрюшном способе фиксации.
3. Выявить различия воспалительной реакции тканей в области фиксации, в зависимости от вида имплантатов с различными покрытиями.
4. Провести сравнительную оценку выраженности спаечного процесса в брюшной полости, после внедрения полипропиленового синтетического имплантата с различными покрытиями.
5. Обосновать выбор оптимальных композитных имплантатов для лапароскопической герниопластики.
Научная новизна.
Впервые на основании результатов экспериментальных исследований проведено сравнение полипропиленовых имплантатов с различным покрытием для определения оптимального доступного антиадгезивного покрытия, что позволило расширить применение лапароскопической герниопластики с внутрибрюшинным расположением имплантата.
Практическая значимость.
Результаты сравнительной оценки сетчатых имплантатов позволяют определить оптимальный вариант имплантата для интраабдоминального расположения при лапароскопической герниопластики, что дает возможность предотвратить осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде и уменьшить количество рецидивов грыж, а, следовательно, улучшить результаты лечения. Положительные результаты работы позволяют расширить сферу применения обычных полипропиленовых имплантатов путем придания им антиадгезивных свойств, что дает возможность их внутрибрюшного расположения при лапароскопической герниопластике.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГБУЗ НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, а также используются в учебном курсе на кафедре неотложной и общей хирургии РАМПО.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены 20.03.2013 года на конференции по «Хирургии ущемленных грыж» в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского и 14 октября 2013 года на заседании проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.
Публикации.
По теме диссертации принято в печать и опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в рекомендованных ВАК изданиях.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 75 отечественных и 75 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 65 рисунками.
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1 Определение, классификация и частота возникновения грыж передней брюшной стенки
Грыжей живота называется выхождение из брюшной полости ее содержимого, через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие, при сохранении целостности брюшины. Частота возникновения грыж брюшной стенки колеблется от 3 до 7% населения [5, 6, 7]. В состав грыжи входят: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое [8].
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
Основные порталы (построено редакторами)