Основываясь на результатах экспериментальной работы можно сделать вывод, что полипропилен в сочетании с твердой мозговой оболочкой способствует формированию прочного соединительнотканного каркаса, не вызывая при этом спаечного процесса в брюшной полости, что позволяет использовать данный имплантат для пластики грыжевого дефекта лапароскопическим методом.
Имплантат с гидрогелиевым слоем.
Сращение имплантата с париетальной брюшиной у всех животных данной группы было по всей площади прилегания. Прочное сращение отмечалось на 14 сутки имплантации. Спаечный процесс с висцеральной поверхностью имплантата не наблюдался ни у одного из животных.
При гистологическом исследовании отмечался хороший контакт имплантата с париетальной брюшиной, отсутствием воспалительной реакции и формированием прочного соединительнотканного каркаса на имплантат. Покрытие висцеральной поверхности имплантата мезотелием отмечалось с 30 суток эксперимента.
Данный вид имплантата не вызывает спаечного и воспалительного процесса, а так же прочно срастается с париетальной брюшиной. Однако он имеет высокую рыночную стоимость.
Анализируя результаты проведенных экспериментальных исследований, выяснилось, что полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности и полипропилен в сочетании с твердой мозговой оболочкой обладают такими же антиадгезивными свойствами, как имплантат с гидрогелевым слоем. Так как разрешение на клиническое применение полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности пока не получил, в качестве клинической иллюстрации мы использовали только полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой.
Клиническую иллюстрацию составили 10 больных оперированных в НИИ СП им Н. В. Склифосовского в период от 2010 до 2013 гг., по поводу грыжевого выпячивания, с использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. Из 10 больных, у 6 производилась лапароскопическая, а 4 открытая герниопластика.
При лапароскопической герниопластике, после освобождения грыжевого содержимого, грыжевой дефект укрывался полипропиленовым сетчатым имплантатом, который покрывался твердой мозговой оболочкой.
Основными показаниями для использования твердой мозговой оболочки у больных с вентральной грыжей открытым методом, являлись: большой (> 10-15 см) размер грыжевых ворот, выраженная атрофия и дегенерация мышц и апоневроза в области грыжевого дефекта.
Твердую мозговую оболочку, непрерывным обвивным атравматическим швом, фиксировали между задними листками апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Синтетический имплантат фиксировали между прямыми мышцами и задними листами апоневроза прямых мышц живота.
При ультразвуковом исследовании, в послеоперационном периоде у одного пациента было выявлено скопление жидкости в надсеточном пространстве. При ретроспективном анализе возможных причин развития жидкостных скоплений, отметили использование твердой мозговой оболочки достаточно больших размеров, которая явилась причиной скопления жидкости в надсеточном пространстве. Было решено перфорировать твердую мозговую оболочку через каждые 3 см диаметром перфорации 5 мм, что позволило избежать скопления жидкости в надсеточном пространстве. Других осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.
Таким образом, сравнивая полученные в экспериментальной части результаты, можно сделать вывод, что отсутствие спаечного и воспалительного процесса на всех сроках эксперимента отмечалось при использовании имплантатов с гидрогелевым слоем и коллагеном на висцеральной поверхности. В случае использования полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой, прилегание сальника отмечалось только у 2 животных на сроке 7 суток. Сальник у данных животных покрывал имплантат без врастания в его структуру и легко отходил от него при механическом воздействии. На остальных сроках образование спаек отмечено не было.
Положительные результаты при клинической иллюстрации клинического полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой, показало целесообразность дальнейшего использования данного биотрансплантата в качестве антиадгезивного покрытия, с целью выявления возможных осложнений как раннего, так и позднего послеоперационного периода.
Выводы
1. Покрытия полипропиленовой сетки коллагеном I типа добиваются путем полного или частичного погружения имплантата в 10% коллаген, с последующим высушиванием. Полипропиленовая сетка, покрытая коллагеном, может использоваться для создания комбинированного клеточно-тканевого имплантата.
2. Сращение полипропиленового имплантата, с различными сочетаниями покрытий, с париетальной брюшиной происходит на 14 сутки фиксации, за исключением полипропиленового имплантата с коллагеновым покрытием на обеих поверхностях, при использовании которого отсутствует сращение на всех сроках эксперимента.
3. Полипропиленовый имплантат, покрытый противоспаечным гелем или в сочетании с препаратом брюшины, не рекомендованы для внутрибрюшинной фиксации, так как способствует развитию выраженного воспалительного процесса с переходом на внутренние органы и подлежащие мышцы передней брюшной стенки.
4. Полипропиленовый имплантат, покрытый коллагеновой пленкой на висцеральной поверхности или в сочетании с твердой мозговой оболочкой, а также композитная сетка с гидрогелевым слоем при внутрибрюшинном расположении не приводит к формированию спаек.
5. IV степень распространенности спаечного процесса наблюдается при внутрибрюшинной фиксации полипропиленового имплантата покрытого противоспаечным гелем или в сочетании с препаратом брюшины; III степень - при фиксации полипропиленового имплантата, покрытого коллагеновой пленкой с культурой фибробластов или культурой клеток костного мозга, а также полипропиленового имплантата без покрытия; II степень - при фиксации полипропиленового имплантата с коллагеновой пленкой на обеих поверхностях.
6. При лапароскопической герниопластике из изученных имплантатов, для реконструкции передней брюшной стенки, целесообразно использовать полипропиленовую сетку с коллагеновой пленкой на одной поверхности, полипропиленовую сетку в сочетании с твердой мозговой оболочкой и композитную сетку с гидрогелевым слоем.
Практические рекомендации
1. При изготовлении полипропиленового имплантата с коллагеновой пленкой на одной поверхности, коллагеном следует покрывать карбоксиловую подложку. Полипропиленовую сетку погружают в коллаген, не допуская ее полного погружения, так как в этом случаи коллагеновая пленка покроет обе поверхности имплантата. С целью легкого отделения имплантата от подложки последнюю следует предварительно смазать стерильным жидким коллагеном.
2. Перед покрытием полипропиленового имплантата твердой мозговой оболочкой, с целью придания биотрансплантату эластичности, его следует отмачивать в теплом физиологическом растворе около 5 минут. С целью исключения образований жидкостных скоплений надсеточного пространства в послеоперационном периоде, биотрансплантат следует перфорировать в шахматном порядке через каждые 3 см диаметром перфорации 5 мм.
3. Использование твердой мозговой оболочки с целью отграничения внутренних органов от полипропиленовой сетки показана не только при лапароскопической герниопластике, но и при открытой операции в условиях атрофии местных тканей, отсутствие большого сальника, а так же при дефиците перитониальной брюшины для перитонизации имплантата.
4. При пластике гигантских грыжевых дефектах для укрытия полипропиленовой сетки больших размеров допускается сшивание нескольких твердых мозговых оболочек между собой. Это позволит оградить внутренние органы от контакта с имплантатом. Подобная конструкция позволяет проводить пластику дефектов брюшной стенки любых размеров.
5. С целью исключения жидкостных скоплений в надсеточном пространстве, рекомендовано проводить ультразвуковое исследование области фиксации имплантата на 3 сутки послеоперационного периода.
Список литературы:
1. Пострелов, Н. А. Обоснование клинического применения для герниопластики сетчатых эндопротезов с антимикробными свойствами. / Н. А. Пострелов, Г. Е. Афиногенов, И. Я. Базин //Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2009.-№6.-С.21-24.
2. Eriksen, J. R. Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair / J. R. Eriksen, I. Gogenur, J. Rosenberg // Hernia.-2007.-Vol.11,-P.481-492.
3. Major mesh-related complications following hernia repair: events reported to the Food and Drug Administration./ T. N. Robinson, J. H. Clarke, J. Schoen, M. D. Walsh // Surg Endosc.-2005. –Vol.19,-P.1556-1560.
4. Рустамов, Э. Г. Выбор синтетического протеза и способа его фиксации при лапароскопической пластике передней брюшной стенки по поводу грыжи./ Э. Г. Рустамов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. -2010.-№ 8.-С. 76-79.
5. Пришвин, А. П. Результаты видеолапароскопической герниопластики [Текст] / А. П. Пришвин, С. Б. Сингаевский // Актуальные вопросы герниологии: матер. конф., г. Москва, 9-10 октября 2002г.- С. 45-46.
6. Bay-Nielsen, M. Inguinal herniorrhaphy in women [Text] / M. Bay-Nielsen, H. Kehlet // Hernia.-2006.- Vol. 10, N.1.- P. 30–33
7. van Veen, R. N. Patent processus vaginalis in the adult as a risk factor for the occurrence of indirect inguinal hernia [Text] / R. N. van Veen, K. J. van Wessem, J. A. Halm [et al.] // Surg. Endosc.- 2007.- Vol.21, N.2.-P.202–205.
8. Коновалов, В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ В. В. Коновалов и соавт. – Москва: Медицина, 2001. – с.322.
9. Протасов, А. В. Практические аспекты современной герниопластики/ А. В. Протасов, Д. Ю. Богданов, Р. Х. Магомадов. - Москва: РУСАКИ, 2011. – 207с.
10. Воскресенский, Н. В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н. В. Воскресенский, С. Л. Горелик. – Москва: Медицина,- 1965.- 201 с.
11. Малиновский, Н. Н. Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами живота / Н. Н. Малиновский // Вестник хирургии. — 1990. - №4. — С. 12-14.
12. Егиев, В. Н. Ненатяжная герниопластика / В. Н. Егиев, П. К. Воскресенский, С. И. Емельянов, Е. А. Ионова, К. В. Лядов, М. Н. Рудакова, Г. М. Рутенбург, Д. В. Чижов, В. В. Щетинин, А. В. Фёдоров. - Москва: Медпрактика - М.,2002. с.112-131.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
Основные порталы (построено редакторами)