Модификация композитных сеток с целью достижения оптимальных антиадгезивных свойств, позволит расширить показания к лапароскопической герниопластике, что в свою очередь упростит технику операции, уменьшит операционную травму, количество осложнений и рецидивов.
1.4 Эволюция эндопротезов
Еще в XIX столетии великий немецкий хирург T. Billroth отметил: «если можно было бы искусственно создать ткань, по прочности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден». В то время врачи пытались найти оптимальные материалы для герниопластики. В 1894 г. A. Phelps для пластики пахового канала использовал серебряную проволоку [87]. Серебряную нить, как пластический материал для лечения грыж, в 1900 г. применяли немецкие хирурги O. Wizel и R. Goepel [88, 89]. В 1903 г. W. Bartlett сообщил об удачном применении протеза выполненного из серебряной нити, при пластике грыжевых дефектов брюшной стенки [90]. В 1958 г. L. Ball в своей публикации сообщает о 500 операциях с применением серебряной сетки для пластики задней стенки пахового канала, с числом рецидивов 0,4% [91]. Однако эндопротезы из серебра, материала, обладающего инертностью и бактерицидными свойствами, не прижились, так как вызывают чувство дискомфорта в зоне имплантации, обладают недостаточной эластичностью и гибкостью, высокой вероятностью инфицирования и риском отторжения в отдаленном послеоперационном периоде [92, 93].
В 50-х годах ХХ века начали использовать эндопротезы из тантала, который в отличие от серебра является более инертным к тканям и практически не вызывает воспалительной реакции в зоне имплантации, а качество материала позволяло формировать металлическую сетку с тонкой нитью и минимальной плотностью инородного материала на единицу площади [94]. A. Koontz в 1951 г. сообщил о хирургическом лечении паховых грыж с применением танталовых сеток, с рецидивом заболевания 1,2% [95]. В том же году G. Chile и D. King сообщали об успешном применении танталовой сетки при пластике обширного дефекта брюшной стенки, в условиях массивной фекальной контаминации [96].
Наряду с танталом, в качестве материала для эндопротезов, широко использовали нержавеющую сталь [97, 98]. В 1986 г. J. Validire сообщил о хороших результатах лечения 150 послеоперационных вентральных грыж, с использованием сетки из нержавеющей стали и рецидивом заболевания 9,5% [99]. Однако низкий уровень рецидивов не мог скрыть недостатки металлических эндопротезов, в виде дискомфорта в области операции, образования сером и свищей, разрушения эндопротеза в зоне «усталости» металла, а также деформации передней брюшной стенки [100, 101, 102].
«Фортисан» - биологически инертный материал из целлюлозы. Был предложен в 1952 г. Наратом (Narat) и Хедро (Khedroo) в качестве альтернативы танталу и нержавеющей стали. Однако при наличии инфекции, «Фортисан» отторгался, с образованием сером и абсцессов [103, 104].
Развитие химии полимеров в ХХ веке дало новый импульс использованию протезирующих материалов в герниопластике. В 1935 г. сотрудники фирмы “Du Pont” разработали нейлон - искусственный материал близкий по свойствам к шелку. В качестве пластического материала, нейлон начал применятся в герниологии спустя полтора десятка лет после своего появления [105]. В 1958 г. G. Maloney подытожил свой десятилетний опыт использования нейлоновой сетки у 253 пациентов с паховыми грыжами, с рецидивом 1,0% [106, 107]. В 1961 г. F. Doran и R. Gibbins опубликовали данные об использовании нейлоновой сетки с разным диаметром плетения нити у 313 пациентов с паховыми грыжами и установили, что сетки из волокон среднего диаметра имели меньший процент нагноения раны (2,8 %) и рецидива грыж (4,7 %) [108].
В 1938 г. фирмой “Du Pont” был произведен политетрафторэтилен (тефлон). В 1957 г. J. Harrison и A. Lincoln сравнили тканевую реакцию брюшной стенки животных на имплантацию разных видов эндопротезов, среди которых тефлон показал лучшую биологическую совместимость [109]. В 1977 г. J. Talbert использовал политетрафторэтилен для лечения больших дефектов брюшной стенки у детей. Во всех семи случаях он получил хорошие результаты, при интраперитонеальной фиксации [110].
В 1939 г. в США был синтезирован полимер полиэстер. По своим качествам полиэстер является идеальным синтетическим материалом: прочен, эластичен, пластичен, практически не подвергается разрушению в тканях организма [111, 112, 113, 114, 115, 116].
В 1954 г. из этилена был синтезирован полипропилен, в 1958 г. были опубликованы первые экспериментальные работы по его применению. Благодаря монофиламентной структуре сетки, полипропилен имеет преимущество перед полиэстером [117, 118].
В 1969 г. C. Bellis сообщил о личном опыте 9727 герниопластик пахового канала под местной анестезией, в 3000 случаях он использовал искусственные материалы. Послеоперационные осложнения составили 0,6%, а в 14(0,4%) случаях потребовалось удаление протеза [119]. В 1992 г. C. Bellis подвел итог имплантации 18214 эндопротезов при 27267 выполненных герниопластик и рекомендовал использовать искусственные материалы для лапароскопической герниопластики [120, 121].
Внедрению синтетических протезов в хирургическую практику способствовала относительная простота метода, а также перспектива улучшения отдаленных результатов оперативного лечения грыж передней брюшной стенки [122, 123, 124, 125, 126, 127, 128].
Несмотря на разнообразие синтетических материалов для герниологии, ко всем им предъявляются одинаковые требования: ареактивность, простота в обращении и изготовлении, устойчивость к деформациям и инфицированию.
Успешный исход операции в большой степени зависит от правильного выбора материала эндопротеза. Низкое качество выбранного материала может свести на нет даже самую совершенную хирургическую технику. При их использовании резко возрастает возможность образования спаек, сером, нагноения ран и свищей [129, 130, 131, 132, 133, 134, 135].
1.5 Морфологические особенности герниопластики
В ответ на повреждение тканей организм отвечает регенераторной реакцией, целью которой является восстановление объема ткани, травмированных в результате патологического процесса [136, 137].
Реакция организма на травму имеет две фазы
Первая фаза – возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и выброс в кровь инсулина, АКТГ, глюкокортикоидов. Она проявляется повышенным распадом белков, жиров и гликогена, снижением проницаемости клеточных мембран.
Вторая фаза проявляется активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявляется нормализацией обменных процессов и восстановлением физиологической регенерации [138, 139].
Таким образом, регенеративный процесс является сложной реакцией организма на травму, стремящейся к восстановлению поврежденного отдела. Основываясь на данном заключении, можно сделать следующий вывод: целью герниопластики должно быть создание оптимальных условий для формирования соединительнотканного рубца в области грыжевого дефекта, за счет мобилизации репараторных процессов. Также следует отметить, что использование синтетических имплантатов влияет на выраженность воспалительного процесса, поскольку сам имплантат является травмирующим агентом [140, 141]. Реакция организма на имплантат проявляется в повреждении и гибели клеток в зоне контакта, местными нарушениями микроциркуляции и иннервации. Вследствие чего высвобождаются химические медиаторы. Каждый из них является катализатором той или иной стадии воспаления [142, 143].
Важную роль в течении и исходе воспалительной реакции на имплантат играет состояние клеток, запускающих иммунный ответ организма. Если учесть что в строении и на поверхности имплантата отсутствуют антигенные детерминанты, то ответная реакция организма будет зависеть от физических характеристик поверхности самого имплантата, от которых зависит макротравматизация мигрирующих в очаг воспаления фагоцитов. Учитывая важность данных клеток в течении местного воспалительного процесса, становится очевидным связь качества, формирующегося на имплантат, соединительнотканного каркаса, от свойств самого имплантата [144, 145].
Ответной реакцией организма помимо воспалительного, возможен также и спаечный процесс. Формирование спаек является частью нормального процесса заживления и наблюдается от 90 до 100%, после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Спайки отграничивают брюшную полость от патологического процесса. Реакция на инородное тело и хирургическая травма ингибируют активатор активности плазминогена. Это приводит к снижению фибринолиза, что в свою очередь ведет к отложению фибрина. В течение 5 дней формируется спаечный процесс [146, 147, 148, 149, 150].
Таким образом, учитывая связь выраженности воспалительного и спаечного процессов, а также степень развития соединительнотканного каркаса от характеристик имплантата, актуальным следует считать изучение ответных реакций организма на различные виды эндопротезов. Принимая во внимание все более широкое распространение лапароскопической герниопластики, а также появление множества различных композитных имплантатов, было решено использовать только интраабдоминальный метод фиксации. Ввиду того, что не редки случаи, когда композитные сетки не соответствуют заявленным свойствам, мы решили экспериментальным путем изучить ответную реакцию тканей в области фиксации на различные материалы, применяемых в качестве антиадгезивного покрытия при интраабдоминальном расположении имплантата, что и явилось целью данной работы.
ГЛАВА 2
Материалы и методы экспериментальных исследований, клиническая характеристика больных
Экспериментальное исследование выполнено на 155 самцах взрослых (средний возраст 60 дней) крыс линии Вистар весом от 300 до 400 грамм. Все животные содержались на стандартном и полноценном питании, температура воздуха в помещении, в котором находились животные, поддерживалась на уровне 20-24оС, режим освещенности: с 800 до 2000 – свет, с 2000 до 800 – сумеречное освещение. Пищу и воду они получали ad libitum. В послеоперационном периоде каждая группа содержалась в отдельном вольере при одинаковых условиях. Эксперименты осуществлялись в соответствии с приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 08 2010г. № 000н «об утверждении Правил лабораторной практики».
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
Основные порталы (построено редакторами)