Термин «грыжа» впервые был введен выдающимся врачом древности Клавдием Галеном (129–199 гг. н. э.). Однако первое письменное упоминание о грыжах живота встречается более чем три с половиной тысячи лет назад (около 1552 лет до н. э.). Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н. э.), Цельса (I в. н.э.), Гелиодора (IV в. н. э.), Орибазнуса (V в. н. э.) [9].
Грыжа передней брюшной стенки является одним из самых распространенных заболеваний взрослого населения планеты [10, 11, 12, 13].
Несмотря на давнюю историю, остается актуальной проблема восстановления целостности и повышения прочности брюшной стенки при грыжесечении [14, 15, 16, 17]. Единственным методом лечения грыж в настоящее время является хирургическое вмешательство [18]. Совершенствование хирургической техники и материалов, используемых в герниологии, все еще не позволяют достичь желаемых результатов. В современной хирургии остаются много вопросов по поводу оперативной тактики, а также способов борьбы с послеоперационными осложнениями и рецидивами [19, 20, 21, 22]. Отсутствие профилактических мер первичного грыжеобразования еще более усугубляет проблему [23, 24]. Профилактика же послеоперационных грыж сводится к совершенствованию хирургической техники, соблюдению асептики и антисептики, выбору оптимального хирургического доступа, использованию ареактивных шовных материалов [25, 26]. Несмотря на перечисленные меры профилактики, не уменьшается количество послеоперационных грыж, особенно после «крупных» вмешательств на органах брюшной полости [27, 28].
В современной абдоминальной хирургии герниопластика составляет от 10 до 25% от общего количества оперативных вмешательств [29].
Грыжи живота разделяют на две группы: наружные и внутренние. К внутренним грыжам относятся: грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, грыжа сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа, а также различные виды диафрагмальных грыж. Наружные грыжи встречаются чаще внутренних [30].
В зависимости от анатомической локализации различают:
1. Паховые грыжи (косые и прямые).
2. Бедренные грыжи.
3. Грыжи белой линии живота.
4. Пупочные грыжи.
5. Грыжи спигелиевой линии.
6. Поясничные грыжи.
7. Запирательные грыжи.
8. Послеоперационные грыжи.
По этиологическому признаку:
1. Врожденные.
2. Приобретенные.
3. Послеоперационные.
4. Рецидивные.
5. Травматические.
По клиническим признакам:
1. Вправимые.
2. Невправимые.
3. Ущемленные.
1.2 Этиопатогенез грыж передней брюшной стенки
Передняя брюшная стенка, являясь активной частью живота, играет важную роль в регуляции внутрибрюшного давления [31, 32]. Мышечно-апоневротические структуры брюшной стенки взаимосвязаны и играют в сохранении топографического положения внутренних органов важную роль. Так называемые «слабые места» брюшной стенки постоянно испытывают нагрузки, как за счет внутрибрюшного давления, так и со стороны мышечно-апоневротических структур брюшной стенки [33, 34]. Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью брюшной стенки ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда, вследствие различных причин, функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы «стенки живота - внутрибрюшное давление» и возникновению грыж [35].
К «слабым местам» относятся: паховая область (паховый канал), область пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе), полулунная линия, отверстие в мечевидном отростке или расщепление его. Наибольшая часть этих «слабых» участков брюшной стенки связана с наличием врожденных дефектов, неполноценным закрытием отдельных участков ее, вот почему грыжи, развившиеся при наличии «анатомического неустройства» (А. П. Крымов), дефектов эмбрионального развития, носят название врожденных грыж. К ним относятся грыжи, выявляющиеся непосредственно после рождения ребенка (паховые, пупочные). Но в практической работе необходимо иметь в виду, что в дальнейшем брюшные грыжи могут развиваться на отдельных участках брюшной стенки, которые имели врожденные анатомические дефекты, предрасполагающие к дальнейшему развитию грыжевых выпячиваний (пупочное отверстие, незаращенный брюшинно-паховый отросток) [36].
Кроме того в патогенезе грыж важное значение имеют нарушения метаболизма коллагена, которые приводят к уменьшению механической прочности соединительной ткани [37, 38, 39, 40].
Коллаген - это фибриллярный белок, из которого состоят фасции и апоневрозы [Hulmes et al. 1992]. Он принадлежит к самым распространенным белкам в организме. При повреждении ткани активация коллагена ведет к образованию незрелого рубца, который впоследствии развивается в зрелый рубец с определенным пределом прочности [41, 42, 43].
Механическую прочность соединительнотканного рубца можно усилить, фиксируя в области дефекта синтетический имплантат. В отличии от операционной травмы, инородное тело провоцирует большое разрастание соединительнотканного рубца. Соединительная ткань, врастая в структуру имплантата, образует прочный каркас, укрепляющий брюшную стенку на большей площади. Однако следует учитывать ответную реакцию организма на материал и место расположения имплантата.
1.3 Способы лечения грыж
Восстановление передней брюшной стенки, в особенности при обширных и гигантских вентральных грыжах, всегда считалось неотъемлемой частью реконструктивной хирургии, а проблеме герниопластики посвящено немало как фундаментальных работ, так и статей в периодической печати. Неустанный поиск «радикального» метода лечения привел к созданию около трехсот различных вариантов оперативного вмешательства по поводу брюшных грыж [44, 45, 46].
Современная систематизация способов пластики при грыжах выглядит следующим образом [47]:
1. Натяжные способы пластики:
- без образования дубликатуры;
- с образованием дубликатуры.
2. Ненатяжные способы пластики:
- наложение сетки на апоневроз без его сшивания (onlay);
- наложение сетки под апоневроз без его сшивания (inlay);
- наложение сеток на и под апоневроз без его сшивания (inlay-
onlay);
- наложение двойной сетки без сшивания апоневроза.
3. Комбинированные способы пластики:
- сшивание апоневроза с расположением сетки над ним;
- сшивание апоневроза с расположением сетки под ним;
- комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки;
- частичное сшивание с применением сетки;
- реконструкция брюшной стенки с применением сетки.
4. Лапароскопические способы пластики:
- с предбрюшинным расположением трансплантата;
- с интраабдоминальным расположением трансплантата;
- комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой.
Трансплантаты классифицируются в зависимости от их происхождения (Вена 1967 г.):
1. аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);
2. аллогенные (взятые в организме одного вида с реципиентом);
3. ксеногенные (взятые в организме другого вида);
4. имплантат (протез) (материал из искусственных тканей);
5. комбинированные (сочетание биологической и небиологической ткани).
Операции на брюшной стенке по поводу грыжевых выпячиваний, являются по существу пластическими. Диапазон этих операций варьирует от простых способов закрытия дефектов местными тканями, до сложных реконструктивных операций, с применением различных видов синтетических материалов [48, 49, 50, 51, 52, 53, 54].
Наиболее простой способ пластики грыж - это послойное сшивание краев грыжевого дефекта, для восстановления нормального анатомического строения брюшной стенки [55, 56, 57, 58, 59, 60]. Однако одним из недостатков данного метода является то, что при сшивании слоев брюшной стенки уменьшается объем брюшной полости и повышается внутрибрюшное давление, что способствует прорезыванию швов и образованию рецидивов [61, 62, 63, 64, 65]. Кроме того, у грыженосителей, как правило, ткани брюшной стенки менее прочные по сравнению со здоровыми людьми.
C появлением пластичных материалов, начались новые попытки радикального лечения грыж [66, 67]. С целью укрепления передней брюшной стенки использовали различные материалы, такие как металлические сетки и резиновые трубки. Однако, использование подобных материалов приводило к послеоперационным осложнениям, среди которых были деформация передней брюшной стенки, образование сером и свищей.
Внедрение полимерных материалов в хирургию позволило изменить ситуацию в ненатяжной герниопластике. Они отличаются легкостью в обращении, большой эластичностью, высокой стойкостью к механическим повреждениям и не вызывают деформации брюшной стенки.
На сегодняшний день существует несколько вариантов расположения эндопротеза в анатомических структурах брюшной стенки. К ним относятся: интраперитонеальный, преперитонеальный, подапоневротический, надапоневротический и комбинированный [68].
Интраабдоминальное и предбрюшинное расположение имплантата идеально с точки зрения надежной фиксации его, с использованием внутрибрюшного давления. Однако, учитывая спаечный процесс и воспалительную реакцию со стороны внутренних органов на инородное тело, большинство имплантатов не могут использоваться подобным способом [69, 70].
Подапоневротический способ также позволяет использовать внутрибрюшное давление для фиксации эндопротеза. При данном методе уменьшается вероятность образования гематом и сером в зоне имплантации. Однако имеется риск развития перипротезного склероза, с вовлечением в грубый рубец брюшной стенки [71].
Наиболее простым по технике выполнения является надапоневротическое расположение эндопротеза. Однако подобное расположение чревато образованием сером, гематом и высоким риском инфицирования раны [72].
При интраабдоминальном способе фиксации необходима мобилизация содержимого грыжевого мешка. Оптимальным вариантом данного способа является видеолапароскопия [73, 74]. Требуется отметить, что для интраабдоминальной фиксации подходят те имплантаты, которые не вызывают спаечный процесс в брюшной полости. Для этой цели были предложены композитные сетки, состоящие из нескольких слоев. Внешний, прилежащий к брюшной стенке, как правило, представлен из полипропилена, который обеспечивает фиксацию имплантата к передней брюшной стенке. Висцеральная поверхность представляет собой «барьер», который должен ограничить контакт внутренних органов с полипропиленом, тем самым уменьшить воспалительный и спаечный процессы. В качестве «барьера» используют как синтетические, так и биологические материалы [75,76]. К ним относятся: коллаген, целлюлоза, плетеный политетрафторэтилен, твердая мозговая оболочка. Данные, полученные в результате исследований композитных сеток, свидетельствуют о снижении частоты образования спаечного процесса [77,78,79,80,81]. Однако, согласно ряду авторов, фиксация внутренних органов к эндопротезу наблюдается от 18 до 57 % их висцеральной поверхности [82,83,84,85,86]. К сожалению, представленные на рынке антиадгезивные имплантаты далеко не всегда обладают заявленными свойствами.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
Основные порталы (построено редакторами)