Внутрибрюшинный способ фиксации имплантата не требует отслойки париетальной брюшины. Однако ввиду того, что имеется непосредственный контакт имплантата с органами брюшной полости, большинство из них не подходят для внутрибрюшной фиксации.
Разработанные в последние годы композитные имплантаты предназначены для внутрибрюшной фиксации. В качестве их сетчатой основы в основном используют полипропиленовые сетки различной плотности и плетения, который обеспечивает прочное сращение имплантата с париетальной брюшиной и укрепляет брюшную стенку. Висцеральную поверхность имплантата выстилает материал, служащий барьером между органами брюшной полости и полипропиленовой сеткой. Несмотря на то, что композитные имплантаты разрабатывались с целью предотвращения спаечного и воспалительного процессов, в литературе описаны случаи возникновения данных осложнений. К сожалению далеко не все имплантаты, представленные на рынке, обладают заявленными свойствами. Подобные случаи часто играют решающую роль в выборе способа пластики дефекта брюшной стенки. Кроме того рыночная стоимость композитных имплантатов достаточно высока, что также ограничивает применение лапароскопии в лечении вентральных грыж.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лапароскопической герниопластики, путем модификации покрытий полипропиленовых имплантатов.
В ходе работы поставлены и решены следующие задачи:
1. Разработаны методики покрытия полипропиленового имплантата биологическими материалами.
2. Изучены сроки сращения сетчатых имплантатов c различными покрытиями с париетальной брюшиной, при внутрибрюшном способе фиксации.
3. Изучены различия воспалительной реакции тканей в области фиксации, в зависимости от вида имплантатов с различными покрытиями.
4. Изучена выраженность спаечного процесса в брюшной полости, после внедрения полипропиленового синтетического имплантата с различными покрытиями.
5. Обоснован выбор оптимального композитного имплантата для лапароскопической герниопластики.
В эксперименте проведены исследования морфологических изменений у 155 крыс линии Вистар при внутрибрюшинной фиксации полипропиленового имплантата с различными покрытиями и обычного полипропиленового имплантата. В ходе эксперимента выяснилось:
Полипропиленовый имплантат без покрытия
При внутрибрюшинной имплантации полипропиленового имплантата в большинстве случаев (95%) отмечалось сращение сальника с его висцеральной поверхностью. При этом в 10% помимо сальника с имплантатом также был сращен край печени. Сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания наблюдалось только в 40%. В остальных 60% случаев сращение имплантата наблюдалось лишь в центральных отделах, а по периферии на ширине от 3 до 8 мм имплантат отстоял от передней брюшной стенки.
Гистологически отмечалось формирование вокруг филоментов имплантата тонкого соединительнотканного каркаса с преобладанием в нем жировой ткани. Воспалительные изменения отсутствовали как в структуре соединительнотканного каркаса, так и в зоне контакта имплантата с париетальной брюшиной.
Внутрибрюшинная фиксация полипропиленового имплантата привела в большинстве случаев к образованию спаечного процесса с вовлечением в него сальника и печени. Полное сращение имплантата с париетальной брюшиной наблюдалось не во всех случаях. Учитывая это использование полипропилена без покрытия при герниопластике внутрибрюшным способом не рекомендуется.
Полипропиленовый имплантат с фибробластами.
В 25% (5 животных) наблюдений сращение имплантата с париетальной поверхностью было только в области фиксации с передней брюшной стенкой. У одного животного (5%) сращение было только на 50% площади прилегания, у другого (5%) сращение отсутствовало по периметру ширеной около 3мм. В остальных 65% случаев сращение было по всей площади прилегания. Сращение сальника с висцеральной поверхностью имплантата наблюдалось у всех животных данной группы.
При гистологическом исследовании отмечалось полноценное сращение имплантата с париетальной брюшиной только на 30 сутки. При этом отмечалось реактивная клеточная реакция на 7 сутки имплантации с активацией коллагенообразования, сменяющаяся на 30 сутки формированием малоклеточной ареактивной соединительной и жировой ткани в структуре имплантата и в зоне контакта с париетальной брюшиной.
Частичная фиксация имплантата к париетальной брюшине в 35% наблюдений, а так же фиксация сальника к висцеральной поверхности имплантата не позволяют его использовать для герниопластики внутрибрюшным способом.
Полипропиленовый имплантат с клетками костного мозга.
Сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей площади прилегания наблюдалось только у 30% (6)животных. У остальных 70% сращение было частичным. В 95% случаев (19 животных) висцеральную поверхность имплантата выстилал сальник. У двух животных (10%) помимо сальника с имплантатом были сращены петли тонкого кишечника.
При гистологическом исследовании отмечалось наличие слабого контакта имплантата с париетальной брюшиной, который легко нарушался при гистологическом исследовании.
Частичное сращение имплантата с париетальной брюшиной в 70% наблюдений, а так же сращение сальника с висцеральной и париетальной брюшиной во всех случаях являются противопоказаниями для его внутрибрюшной фиксации.
Полипропиленовый имплантат с коллагеном на обеих поверхностях.
В 30% наблюдений сращение имплантата с париетальной брюшиной был только в области фиксации к передней брюшной стенкой. В одном случае (5%) сращение было на 50% площади прилегания. Во всех остальных (65%) случаях эксперимента контакт имплантата с передней брюшной стенкой был рыхлым. В 85% (17 животных) случаях с висцеральной поверхностью имплантата был сращен сальник, при том у 4 животных, что составляет 20%, сращение сальника было и на париетальной поверхности имплантата. В одном случае (5%) помимо сальника с имплантатом была сращена петля тонкой кишки.
При гистологическом исследовании выявилось формирование на имплантат соединительнотканного каркаса с преобладанием в нем жировой ткани. Неравномерное, не по всей площади прилегания контакт имплантата с париетальной брюшиной за счет развития рыхлой малоклетачной соединительной ткани без признаков воспаления. На поздних сроках эксперимента на висцеральной поверхности отсутствовала коллагеновая пленка.
Неполное и частичное сращение имплантата в 35% наблюдений, а так же большой процент образования спаек делают нежелательным внутрибрюшную фиксацию данного имплантата.
Полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности.
У двух животных (что составляет 10%) имелось сращение имплантата с париетальной брюшиной не по всей поверхности. Данные наблюдения отмечались на сроках до 14 дней. В одном случае (7 суток) сращения не было на участке ширенной 4мм. но одному из краев имплантата. В другом (14 суток ) сращение отсутствовало по периметру имплантата ширенной около 3мм. На поздних сроках (30 и 180 дней) имплантат был плотно сращен с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания. Сращение внутренних органов с висцеральной поверхностью не наблюдалось ни у одного из животных на всех сроках эксперимента.
При гистологическом исследовании выявилось плотное сращение имплантат с париетальной брюшиной при отсутствии воспалительной реакции как в структуре соединительнотканного каркаса, сформированного на имплантат, так и на париетальной брюшине на 14 сутки эксперимента. На поздних сроках эксперимента имплантат был полностью покрыт сформированным вокруг него соединительнотканным каркасом. На 180 сутки висцеральную поверхность имплантата полностью выстилал мезотелий.
Плотное сращение имплантата с париетальной брюшиной в большинстве случаев, а так же отсутствие спаечного процесса делают перспективными изучение данного вида имплантата для его внутрибрюшной фиксации.
Полипропиленовый имплантат противоспаечным гелем.
У одного животного (10%) сращение имплантата с париетальной брюшиной было поверхности прилегания за исключением периметра имплантата ширеной около 3мм. В остальных случаях сращение было по всей площади прилегания. Сращение сальника с висцеральной поверхность имплантата наблюдалось у всех животных данной группы. При этом у 3 из них (30%) так же были фиксированы петли кишечника. У одного (10%) край печени и дно желчного пузыря.
При гистологическом исследовании отмечалась выраженная воспалительная реакция париетальной брюшины с распространением воспаления на мышечную ткань передней брюшной стенки.
Выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной брюшины и мышц передней брюшной стенки, а также фиксация внутренних органов к висцеральной поверхности имплантата не позволяют использовать противоспаечный гель в качестве барьера между внутренними органами и полипропиленовым имплантатом.
Полипропиленовый имплантат с препаратом брюшины.
Во всех случаях имплантат был сращен с передней брюшной стенкой, с покрытием сальником его висцеральной поверхности. Помимо сальника у одного из животных с имплантатом так же были сращены петли тонкого кишечника.
Гистологически отмечалось сращение имплантата с париетальной брюшиной с выраженным воспалительным процессом как в структуре формирующегося соединительнотканного каркаса, тик и на передней брюшной стенке. Висцеральная поверхность имплантата была покрыта сальником с признаками хронического воспаления в нем.
Выраженный воспалительный и спаечный процесс свидетельствуют о том, что препарат брюшина при подобной обработке не годится в качестве барьера между полипропиленовым имплантатом и внутренними органами.
Полипропиленовый имплантат с твердой мозговой оболочкой.
Хотя на 7 сутки эксперимента отмечался рыхлый, в некоторых случаях частичный, контакт имплантата с париетальной брюшиной, на поздних сроках эксперимента имелось прочное сращение имплантата с париетальной брюшиной.
Умеренная воспалительная реакция, наблюдаемая при гистологическом исследовании на 7 сутки, отсутствовала на более поздних сроках эксперимента. Рассасывание твердой мозговой оболочки и образование мезотелия отмечалось с 14 суток. К 180 суткам мезотелий полностью покрывал висцеральную поверхность имплантата.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
Основные порталы (построено редакторами)