2.3 Клиническая иллюстрация
В качестве клинической иллюстрации представлено 10 больных оперированных в НИИ СП им Н. В. Склифосовского в период от 2010 до 2013 гг., по поводу грыж брюшной стенки, с использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. Из пациентов, вошедших в клиническую группу, 7 пациентов(70%) были мужчины, 3 пациента (30%) женщины. Средний возраст пациентов составил 47.9 + 8.2лет. Минимальный возраст был 35, а максимальный 62 года. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение пациентов по полу и возрасту
Возраст Пол | <40 | >40 <50 | >50 <60 | >60 | Всего |
Мужчины | 2(20%) | 2(20%) | 2(20%) | 1(10%) | 7(70%) |
Женщины | 0 | 2(20%) | 1(10%) | 0 | 3(30%) |
Всего | 2(20%) | 4(40%) | 3(30%) | 1(10%) | 10(100%) |
По характеру грыжевого выпячивания больные распределились следующим образом:
Таблица 3
Распределение вида грыж в зависимости от пола
Пол | Грыжа | ||||
Послеопера-ционная вентральная грыжа | Пупочная грыжа | Всего | |||
абс | % | абс | % | ||
Мужчины | 6 | 60 | 1 | 10 | 7 |
Женщины | 2 | 20 | 1 | 10 | 3 |
Всего | 8 | 80 | 2 | 20 | 10 |
Из таблицы 3 видно, что послеоперационные вентральные грыжи имелись у 8 (80%) пациентов, из которых 6 (60%) были мужчины, а 2 (20%) женщины. Пупочная грыжа имелась у 2(20%) пациентов, из которых 1(10%) мужчина, а 1(10%) женщина.
Учитывая, что средний возраст пациентов составил 47.9лет, мы проанализировали сопутствующую патологию у данных больных. Распределение пациентов по сопутствующей патологии представлено в таблице 4.
Таблица 4
Сопутствующая патология
Патология | Пациентов | |
абс | % | |
Гипертоническая болезнь | 12 | 60 |
ИБС | 4 | 40 |
Хроническая обструктивная болезнь легких | 2 | 20 |
Варикозная болезнь нижних конечностей | 4 | 40 |
Хронический калькулезный холецистит | 1 | 10 |
Как видно из таблицы 4, среди сопутствующих заболеваний преобладает сердечнососудистая патология.
Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось стандартное общеклиническое исследование (общий анализ крови, мочи, ЭКГ). Инструментальные методы диагностики включали рентгеновское и ультразвуковое исследования.
Ультразвуковое исследование, проводимое на аппарате «Logiq 500 PRO Sirees» (США), определяло размер грыжевых ворот, характер грыжевого содержимого, степень вправления, а также наличие дополнительных камер грыжевого мешка. Характер грыжевого содержимого представлено в таблице 5.
Таблица 5
Характер грыжевого содержимого
Грыжевое содержимое | Пациенты | |
абс | % | |
Петли тонкой кишки | 3 | 30 |
Большой сальник | 2 | 20 |
Петли тонкой кишки и большой сальник | 5 | 50 |
Как видно из таблицы 5, 50% грыжевого содержимого составляли петли тонкой кишки и большой сальник. Петли тонкой киши, как содержимое грыжевого мешка, наблюдались у 3 (30%) пациентов. У 2 (20%) пациентов грыжевым содержимым являлась прядь большого сальника.
По результатам ультразвукового исследования также выявилось, что полное вправление грыжевого содержимого наблюдалось у 6 (60%) пациентов, в то время как у 2 (20%) пациентов с послеоперационной вентральной грыжей, вправление грыжевого содержимого отсутствовало. У 2 (20%) пациентов с пупочной и послеоперационной грыжами, наблюдалось частичное вправление грыжевого содержимого.
В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование применялось на 1 и 3 сутки, с целью исключения послеоперационных осложнений (наличие жидкостных скоплений).
2.4 Расположение инструментов и хирургической бригады при лапароскопической герниопластике
Всем пациентам операции проводились под комбинированным эндотрахиальным наркозом.
При видеолапароскопической герниопластике использовалась видеоэндохирургическая стойка с оборудованием KARL STORZ (Германия). Пневмоперитонеум создавали при помощи иглы Вереша. Внутрибрюшное давление составляло 12-14 мм рт. ст. В случаи сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы внутрибрюшное давление уменьшалось до 8-10 мм рт. ст. Во время операции использовали 10 мм 30о лапароскоп. В качестве рабочих инструментов использовали 5мм диссектор, ножницы, атравматический зажим, крючок для монокоагуляции, щипцы для биполярной коагуляции, канюля для ирригации и аспирации, эндогерниостеплер 10мм.
Схема расположения хирургической бригады представлена на рисунке 2.
| Рисунок 2 Схема расположения хирургической бригады. М-монитор 1-хирург 2-ассистент |
Монитор (М) располагался справа, а хирург (1) и ассистент (2) располагались с лева от пациента (рисунок 2).
После создания пневмоперитонеума, в эпигастральной области устанавливали 11 мм троакар и вводили 10 мм 30о лапароскоп. После ревизии брюшной полости в левой и правой мезогастральных областях устанавливали 6 и 11 мм троакары для инструментов. Точки расположения троакаров представлены на рисунке 3.
| Рисунок 3 Точки введения троакаров при пупочной и послеоперационной вентральной грыжи |
ГЛАВА 3
Результаты экспериментальных исследований
Результаты внутрибрюшной фиксации имплантатов с различными покрытиями оценивались на сроках 7, 14, 30 и 180 суток.
Макроскопические изменения интерпретировали при выводе животных из эксперимента. Оценивали распространенность спаечного процесса.
При микроскопическом исследовании оценивали сформированный вокруг филаментов имплантата соединительнотканный каркас, степень его выраженности, признаки воспалительного процесса в нем, а также степень срастания имплантата с париетальной брюшиной.
3.1 Полипропиленовый имплантат
Использование полипропиленового имплантата без покрытия производилось с целью выявления макроскопических и микроскопических изменений при его внутрибрюшинной фиксации.
3.1.1 7 суток
У всех 5 животных, при использовании полипропиленового имплантата, на 7 сутки эксперимента во всех наблюдениях отмечалось слабое срастание имплантата с передней брюшной стенкой. Контакт имплантата с париетальной брюшиной легко нарушался при иссечении материала для гистологического исследования. В четырех из пяти случаев висцеральную поверхность имплантата выстилал сальник, который легко отделялся тупым методом. Спаечный процесс соответствует I степени распространенности.
| Рисунок 4 Полипропиленовый имплантат(7 сутки имплантации) имплантат сальник петли тонкой кишки |
Гистологические исследования отмечали слабое сращение имплантата с париетальной брюшиной. Контакт имплантата с париетальной брюшиной представлял собой слабо развитую соединительную ткань. Висцеральную поверхность имплантата выстилала жировая ткань с умеренно выраженной воспалительной инфильтрацией.
 
| Рисунок 5 Полипропиленовый имплантат(7 сутки имплантации, окраска по Ван-Гизону х34) Соединительная ткань (С) с пучками коллагеновых волокон вокруг филаментов имплантата (И) с наличием сальника (СК) на висцеральной поверхности имплантата |
3.1.2 14 суток
На 14 сутки фиксации имелось плотное сращение полипропиленового имплантата с париетальной брюшиной только в центральных отделах зоны контакта. В краевых отделах контакт имплантата с передней брюшной стенкой был слабый и легко нарушался при иссечении материала для гистологического исследования. Брюшная полость была гладкая, свободная от выпота. Во всех пяти наблюдениях висцеральную поверхность имплантата покрывал сальник. Отделение последнего тупым методом не представлялось возможным. В двух случаях из пяти к имплантату был фиксирован край печени. II степень распространенности спаечного процесса.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
Основные порталы (построено редакторами)