Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 10 )

Местно: в проекции ЩЖ пальпируется правая доля размерами 4,5 х 3,5 мягко-эластической консистенции, узлов не содержит; левая доля 3,0 х 2,5 диффузно неоднородная, перешеек не пальпируется. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.

21.02.08 пациенту выполнено УЗИ шеи. В проекции ЩЖ выявлена ткань ЩЖ: справа размерами 4,7 х 3,8 х 2,3 см диффузно неоднородная, слева 2,9 х 2,7 х 1,8 см содержит изоэхогенные узлы размерами до 1 см с четкими контурами. Регионарные лимфатические узлы шеи слева размерами до 1,5 см.

ТПАБ новообразования ЩЖ не выполнялась.

В общеклинических анализах отклонений от нормальных показателей не выявлено.

Предоперационный диагноз: Фолликулярный рак левой доли ЩЖ T2NxM1. Состояние после резекции левой доли ЩЖ (от 2003 г).

07.03.08 – выполнена ререзекция ЩЖ до тиреоидэктомии с фасциально-футлярной диссекцией клетчатки шеи слева.

Ход операции: Доступом Кохера по старому послеоперационному рубцу послойно обнажен остаток ЩЖ. При ревизии обнаружен остаток правой доли ЩЖ размерами 5,0 х 4,0 х 2,5 см, узлов не содержит, остаток левой доли 3,0 х 3,0 х 2,0 см, с узлами. Произведено удаление ЩЖ. Кожный разрез дополнен зигзагообразным доступом по боковой поверхности шеи. Удалена клетчатка с шейными лимфоузлами 2-6групп. При гистологическом исследовании в правой и левой долях ЩЖ – ткань коллоидного зоба с фиброзом, в 1 из 7 лимфатических узлов – метастаз РЩЖ.

В дальнейшем пациент наблюдался у районного онколога. В декабре 2013 года в ходе очередного обследования выявлено повышение уровня тиреоглобулина (в 10 раз). Больному выполнена сцинтиграфия всего тела в феврале 2014 г – введено 60 мКи 131I, отмечено поглощение 38% радиафармпрепарата в проекции Th10. Пациент направлен для лечения радиоактивным йодом.

В 18 (23,1%) наблюдениях перед поздними ПО проводилась сцинтиграфия шеи с радиоактивным йодом 123I или технецием 99mTc для уточнения локализации оставленной ранее ткани ЩЖ. У 4 (5,1%) больных сканирование выполнялась регулярно для наблюдения за аутотрансплантированной тканью ЩЖ. Пересадка измельченной ткани осуществлялась в грудино-ключично-сосцевидную мышцу. В дальнейшем у 2 (2,6%) пациентов функционирующая ткань в проекции соответствующей мышцы в течение 3 лет не определялась. У 2 (2,6%) больных через год после операции на сцинтиграмме ткань ЩЖ не определялась, при повторных исследованиях в последующие 5-7 лет обнаружена тиреоидная ткань в проекции места аутотрансплантации. Признаков продолженного роста опухоли по клинико-инструментальным данным ни в одном из наблюдений не было.

Гормональный статус регулярно оценивался во время диспансерного наблюдения за пациентами. Всем пациентам после операции назначались препараты тиреоидных гормонов в ТТГ-супрессивной дозе. Для контроля проводимой терапии определялся уровень тиреоидных гормонов и ТТГ в периферической крови. Исследование проводилось в первый год один раз в три месяца с целью подбора дозы препарата. В дальнейшем один раз в полгода определялся уровень ТТГ. Доза препарата варьировала от 100 до 200 мкг/сут в зависимости от веса пациента.

В ходе наблюдения за больными при отсутствии признаков рецидива заболевания через 5 лет после начала лечения доза гормонов ЩЖ снижалась до заместительной либо отменялась при условии достаточной функции остатка ЩЖ. По прошествии 5 лет после операции в заместительной терапии нуждалось 47 (60,3%) больных, они получали от 50 до 125 мкг/сут тиреоидных гормонов. В 31 (39,7%) наблюдении эутиреоз достигался за счет функционирования оставленной тиреоидной ткани, препараты эти пациенты не принимали.

Уровень гормонов ЩЖ не имел корреляции с прогрессированием РЩЖ, поэтому для выявления продолженного роста исследование уровня Т3, Т4, ТТГ было малоинформативно.

Определение уровня тиреоглобулина для диагностики продолженного роста РЩЖ было ограничено наличием остатков ткани ЩЖ после неадекватных операций у всех больных. Исследование выполнялось у пациентов после ПО или отсутствии функционирующей ткани по данным сцинтиграфии. В единичных случаях проводилось исследование уровня тиреоглобулина в смывах после ТПАБ, об информативности которых из-за малого числа наблюдений судить сложно.

В ходе наблюдения умерло 6 (7,7%) пациентов. Летальный исход от генерализации опухолевого процесса в ЩЖ наступил в 1 (1,3%) наблюдении через 22 года после неадекватной операции. В 5 (6,4%) случаях смерть была связана с другими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, злокачественными новообразованиями иных локализаций) и наступила в возрасте от 58 до 91 года, в среднем в 73,2 ± 1,81 года. Выживаемость больных, находившихся под наблюдением после неадекватных операций, составила 98,7%.

4.4 Характеристика поздних повторных хирургических вмешательств.

В группе больных с прослеженными отдаленными результатами в сроки более 6 месяцев после неадекватных операций оперированы 18 (22,5%) пациентов. Мужчин было 5, женщин – 13, соотношение М:Ж составило 1:3. Возраст больных был от 19 до 71 года, составив в среднем 44,1 ± 14,57 лет. У 2 (11,1%) пациентов первые операции выполнены в нашей клинике. Остальные 16 (88,9%) ранее оперированы в других лечебных учреждениях.

Операцией выбора на ЩЖ была тиреоидэктомия, выполненная у 15 (83,3%) больных (рис. 4.4.1). Во всех наблюдениях вмешательства на ЩЖ дополнены ЛАЭ. У 11 (61,1%) пациентов выполнена центральная ЛАЭ, в 4 (22,2%) наблюдениях – ФФД клетчатки шеи.

В 2 (11,1%) случаях на ранних этапах выполнены ГТЭ без вмешательств на лимфатическом аппарате шеи. У 1 (5,6%) больного удалены только метастатические лимфоузлы без вмешательства на ЩЖ. Во всех 3 наблюдениях в последующем больным потребовались третьи операции с доведением объема до тиреоидэктомии и ФФД клетчатки соответствующей половины шеи.

У 4 (22,2%) больных хирургические вмешательства носили комбинированный характер. В связи с прорастанием опухолью кивательной мышцы у 1 (5,6%) больной выполнена ее резекция на стороне поражения. У 1 (5,6%) пациента опухоль прорастала перстневидный хрящ и трахею, что потребовало иссечения участков хрящей. В 1 (5,6%) наблюдении в ходе операции резецирован участок верхнего гортанного нерва в связи с его прорастанием метастазами. В ходе 1 (5,6 %) из поздних ПО восстановлена

Рисунок 4.4.1 Объем поздних ПО.

Рисунок 4.4.2 Восстановление целостности возвратного гортанного нерва

целостность возвратного гортанного нерва, поврежденного при первой операции (рис. 4.4.2). В 1 (5,6 %) наблюдении при значительном распространении образования за грудину понадобилась стернотомия.

Клинический пример 5. 1960 г. р. в возрасте 26 лет посещала район аварии Чернобыльской атомной электростанции. В 1992 году врачом поликлиники впервые выявлен узел ЩЖ без признаков нарушения функции. В том же году в одной из клиник Санкт-Петербурга выполнена резекция перешейка ЩЖ, удалена опухоль диаметром 2 см. В ходе гистологического исследования обнаружен папиллярный РЩЖ. В 1993 году при осмотре районным онкологом вновь выявлен узел на передней поверхности шеи. На УЗИ узел оказался кистой, содержащей жидкость. Пациентке многократно проводились пункции кисты с эвакуацией содержимого и введением в полость кисты спирта, без стойкого эффекта. В 1996 г. больной предложено хирургическое лечение в нашей клинике, от которого она отказалась. С 2006 г. отмечен быстрый рост кисты, в 2007 г. появилось нарушение глотания и дыхания, усиливающиеся в лежачем положении.

УЗИ ЩЖ (03.03.2008) – узел правой доли до 1,5 см в диаметре, киста левой доли, расположенная большей частью за грудиной, верхний край кисты

у вырезки грудины.

Уровни Т3, Т4, ТТГ в периферической крови – в пределах нормы.

Спиральная КТ (12.03.2008): за грудиной в передне-верхнем средостении имеется киста размером 3х10см, нижний полюс которой доходит до второго межреберья (рис. 4.4.3).

Учитывая смещение и сдавление трахеи, а также неадекватный характер первой операции, больной повторно предложено хирургическое лечение. Согласие на операцию получено.

Предоперационный диагноз: Продолженный рост папиллярного РЩЖ

Рисунок 4.4.3 Опухоль ЩЖ в передне-верхнем средостении.

Рисунок 4.4.4 Макроскопический вид опухоли, удаленной из средостения.

шейно-загрудинной локализации с компрессией и девиацией трахеи. Резекция перешейка (от 1992 г.)

08.04.08 выполнена операция: стернотомия, удаление обеих долей ЩЖ до тиреоидэктомии, центральная ЛАЭ. Под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение старого послеоперационного рубца. Выявлен выраженный спаечный процесс. Обе доли ЩЖ не увеличены. Перешеек отсутствовал. В правой доле обнаружен плотный узел диаметром до 1,5 см. Опухоль с кистой находилась у нижнего полюса левой доли, уходя за грудину. Выполнена частичная продольно-поперечная стернотомия до уровня 3 межреберья. Выявлено, что нижняя граница опухоли доходит до 2 межреберья. Также имелись метастатически измененные лимфатические узлы клетчатки передне-верхнего средостения. Выполнена тиреоидэктомия, удаление паратрахеальной клетчатки с обеих сторон и клетчатки передне-верхнего средостения. Оба возвратных нерва визуализированы и прослежены до входа в гортань.

Послеоперационный диагноз: Продолженный рост папиллярного рака щитовидной железы T1N1bT3N1bM0. Состояние после неадекватной операции в 1992 г.

Послеоперационное гистологическое заключение: в правой доле ЩЖ – папиллярный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита, в левой доле – папиллярный рак с прорастанием капсулы железы на фоне аутоиммунного тиреоидита, в паратрахеальных лимфоузлах – метастазы папиллярного рака. В клетчатке передне-верхнего средостения с лимфоузлами – ткань папиллярного рака.

Следующий этап хирургического лечения предпринят через 3 месяца с целью уменьшения травматичности вмешательства.

17.07.2008 выполнена операция: двусторонняя ФФД.

Комбинированным разрезом кожи с частичным иссечением старого послеоперационного рубца обнажены клетчаточные пространства шеи с двух сторон и ложе ЩЖ. При ревизии обнаружены лимфатические узлы с метастазами 2-5 групп с обеих сторон, увеличенные до 3,5 см. Единым блоком удалена клетчатка с лимфатическими узлами правой и левой половин шеи. При этом выделены и сохранены добавочные, подъязычные, диафрагмальные, блуждающие, верхние гортанные нервы, яремные вены и сонные артерии. Установлен вакуумный дренаж. Послойный шов раны.