Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 11 )

В ходе послеоперационного гистологического исследования выявлены метастазы папиллярного рака.

Через 5лет после последней операции пациентка жалоб не предъявляет, получает терапию левотироксином. Признаков рецидива заболевания нет.

После поздних ПО 4 (22,2%) пациента оперированы в третий раз, 1 (5,6%) больная оперирована 4 раза. В качестве третьей операции проводилась ФФД клетчатки шеи, в 3 (16,7%) наблюдениях в сочетании с удалением остатка ЩЖ.

Неспецифических осложнений в виде кровотечений, нагноения раны после ПО не отмечалось.

Таким образом, большая часть поздних ПО (88,9%) выполнена у больных неадекватно оперированных в неспециализированных учреждениях. Повторные хирургические вмешательства должны выполняться в объеме не менее тиреоидэктомии с ЛАЭ, так как операции меньшего объема приводили к необходимости третьих вмешательств. Часть поздних ПО (27,7%) носили комбинированный характер с удалением участков мышц, хрящей, нервов, а также расширением доступа до стернотомии.

4.5. Результаты поздних ПО.

В ходе гистологического исследования препаратов, удаленных во время поздних ПО, продолженный рост опухоли в ЩЖ обнаружен в 14 (77,8%)

Рисунок 4.5.1 Частота продолженного роста и метастазирования опухолей по результатам поздних ПО.

Таблица 4.5.2

Гистологическая характеристика опухолей по результатам поздних ПО.

	Папиллярный рак	Фолликулярный рак	Медуллярный рак
Доброкачественные изменения	3 (16,6 %)	-	-
РЩЖ в остатке	6 (33,3 %)	1 (5,6 %)	-
Регионарные метастазы	1 (5,6 %)	-	-
РЩЖ в остатке + регионарные метастазы	4 (22,2 %)		2 (11,1 %)
РЩЖ в остатке + регионарные и отдаленные метастазы	-	1 (5,6 %)	-

наблюдениях (рис. 4.5.1). При этом у 6 (33,3%) пациентов наряду со злокачественным ростом в ЩЖ выявлены регионарные метастазы. У 1 (5,6%) пациента обнаружен рецидив опухоли в остатке ЩЖ, регионарные и отдаленные метастазы. В 1 (5,6%) наблюдении в ходе ПО выявлены метастазы рака в регионарных лимфоузлах, продолженного роста в ЩЖ не было. В остальных 3 (16,7%) случаях выявленные до операции узлы в ЩЖ в ходе гистологического исследования оказались аденомами.

Продолженный рост опухоли в остатке выявлен в 6 (33,3%) наблюдениях больных папиллярным РЩЖ и в 1 (5,6%) наблюдении при фолликулярной карциноме. Только регионарные метастазы без признаков злокачественного роста в ЩЖ обнаружены при папиллярном раке у 1 (5,6%) пациента. Сочетание продолженного роста и регионарного метастазирования тиреоидной карциномы встретилось у 4 (22,2%) больных папиллярным и 2 (11,1%) больных медуллярным раком. В 1 (5,6%) наблюдении фолликулярный РЩЖ выявлен в остатке ЩЖ, регионарных лимфатических узлах, а также в виде отдаленных метастазов. Отсутствие продолженного роста РЩЖ в остатке выявлено при папиллярной карциноме у 3 (16,6%) больных (табл. 4.5.2).

Тиреоидная карцинома в остатке железы обнаружена в ходе поздних ПО у 5 (27,7%) больных с ранее удаленными опухолями размерами от 1 до 2 см (табл. 4.5.3). Реже рецидивы рака были после первых операций по поводу микрокарцином (1 (5,6%) больной) и в 1 (5,6%) случае после операции по поводу узла диаметром 4 см. Средний размер первичных опухолей у пациентов с продолженным ростом в остатке ЩЖ составил 1,5 ± 0,35 см. Отсутствовал продолженный рост РЩЖ в ходе поздних ПО в 3 (16,6%) наблюдениях, при этом опухоль на момент первой операции была размерами менее 1 см, составив в среднем 0,7 ± 0,27 см. Местный рецидив РЩЖ в сочетании с регионарными метастазами выявлен у 5(27,7%) больных при размерах первичных опухолей от 2 до 4 см. Лишь в 1 (5,6%) наблюдении

Таблица 4.5.3

Сравнительная характеристика опухолей у больных с продолженным ростом, метастазированием и без него.

Характеристики опухолей (по результатам первой операции)	РЩЖ в остатке нет	РЩЖ в остатке есть	Регион. метастазы	РЩЖ в остатке + регион. метастазы	РЩЖ в остатке + регион. + отдален. метастазы
Размер опухоли Менее 1 см 1-2 см 2-4 см	3 (16,6 %) - -	1 (5,6 %) 5(27,7%) 1 (5,6 %)	- 1 (5,6 %) -	- 1 (5,6 %) 5(27,7%)	- 1 (5,6 %) -
Наличие инвазии капсулы	1 (5,6 %)	-	-	-	1 (5,6 %)
Мультицентрический рост	-	1 (5,6 %)	-	1 (5,6 %)	-

Таблица 4.5.4

Длительность наблюдения пациентов

до появления признаков продолженного роста РЩЖ

	РЩЖ в остатке нет	РЩЖ в остатке есть	Регион. метастазы	РЩЖ в остатке + регион. метастазы	РЩЖ в остатке + регион. + отдален. метастазы
≤ 5 лет	2 (11,0%)	5 (27,7%)	-	5 (27,7%)	1 (5,6%)
6-10 лет	-	1 (5,6%)	1 (5,6%)	-	-
≥ 11 лет	1 (5,6%)	1 (5,6%)	-	1 (5,6%)	-

опухоль была 1,5 см. В среднем размер первичных карцином, впоследствии проявившихся местным рецидивом и регионарными метастазами был 2,3 ± 0,64 см. У 1 (5,6%) пациента с опухолевым узлом около 1,5 см при ПО выявлены только регионарные метастазы. В 1 (5,6%) наблюдении при сходных размерах опухоли у больного обнаружен продолженный рост рака, регионарные и отдаленные метастазы.

Достоверного влияния врастания в капсулу ЩЖ на рецидивы рака не выявлено. Таких больных было двое. В 1 (5,6%) случае опухоль, инвазировавшая капсулу ЩЖ, в последующем никак не проявилась. При ПО обнаружены доброкачественные изменения. В другом наблюдении опухоль впоследствии наряду с местным распространением проявилась регионарными и отдаленными метастазами.

Мультицентрический характер роста встретился также в двух наблюдениях: у 1 (5,6%) пациента с наличием карциномы в остатке ЩЖ и в 1 (5,6%) случае – при РЩЖ в остатке в сочетании с регионарными метастазами.

В подавляющем числе наблюдений (13 (72,2%) больных) признаки продолженного роста опухоли выявлены в сроки до 5 лет (табл. 4.5.4). У 2 (11,1%) больных РЩЖ при ПО выявлен через 6-10 лет. У 3 (16,6 %) пациентов ПО выполнялись спустя 11-28 лет после первых неадекватных операций

Таким образом, частота продолженного роста РЩЖ при поздних ПО составила 83,3%. При этом в половине наблюдений карцинома в остатке ЩЖ сочеталась с наличием регионарных метастазов. Фолликулярный и медуллярный раки достоверно чаще метастазировали. Распространенность опухолей увеличивалась с увеличением размеров. Инвазия капсулы и мультицентрический рост новообразований не влияли на отдаленные результаты. У большинства больных продолженный рост РЩЖ выявлен в первые 5 лет после неадекватных операций.

4.6 Сравнительная характеристика ранних и поздних ПО.

Повторные хирургические вмешательства после неадекватных первых операций выполнены в целом в 43 (29,7%) наблюдениях. Ранние ПО проведены у 25 (58,1%) из 43 больных. Из них 19 (44,2%) пациентов в первый раз оперированы в нашей клинике, 6 (14,0%) пациентов – в других лечебных учреждениях (рис. 4.6.1).Поздние ПО выполнены в 18 (41,9%) наблюдениях при появлении признаков продолженного роста опухоли. Из них 2 (4,7%) больных ранее оперированы в нашей клинике. Остальным 16 (37,2%) пациентам первые операции выполнены в иных лечебных учреждениях. Таким образом, выполнение ранних ПО в специализированной клинике уменьшило частоту продолженного роста опухолей в отдаленном периоде и сократило количество поздних ПО.

Ранние ПО характеризовались возможностью выполнения органосохраняющих вмешательств в 7 (28,0%) наблюдениях в виде субтотальных резекций и ГТЭ (рис. 4.6.2). Органосохраняющие вмешательства при поздних ПО не выполнялись. В первой группе больных ПО в объеме тиреоидэктомии и центральной ЛАЭ выполнены у 10 (40,0%) больных. Во второй группе аналогичный объем повторных вмешательств был в 11 (61,1%) наблюдениях. Тиреоидэктомия с ФФД шейной клетчатки была операцией выбора у 5 (20,0%) пациентов первой группы и 4 (22,2%) больных второй. Онкологически неадекватные ПО были в обеих группах: в 3 (12,0%) наблюдениях при ранних ПО и в 3 (16,7%) наблюдениях при поздних ПО. Подобные операции заключались либо в изолированном удалении оставшейся ткани ЩЖ без вмешательств на лимфатическом аппарате, либо в изолированном удалении макроскопически видимых метастазов без проведения вмешательства на остатке ЩЖ и остальных группах лимфоузлов шеи.

После таких операций части больных в обеих группах выполнялись третьи хирургические вмешательства. В группе ранних ПО трижды

Рисунок 4.6.1 Место проведения первой операции у повторно оперированных больных

Рисунок 4.6.2 Объем ранних и поздних ПО.

оперировано 2 (8,0%) больных, тогда как в группе поздних ПОтаких наблюдений было 6 (33,3%) (р<0,05). Кроме того, среди поздних ПО встречались комбинированные операции и операции с использованием стернотомического доступа для удаления значительно распространенных опухолей. Подобных обширных травматических вмешательств в группе ранних ПО не было.

Таким образом, объем повторных хирургических вмешательств расширялся при увеличении сроков наблюдения (ρ = + 0,57, достоверность коэффицента корреляции t ≥ 3).