Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 13 )

Мультицентрический рост первичных опухолей встретился с почти одинаковой частотой: у 2 (12,5%) больных в подгруппе с продолженным ростом рака и в 9 (14,5%) наблюдениях в подгруппе без рецидивов опухолей.

В подгруппе пациентов с рецидивами заболевания папиллярный РЩЖ отмечен в 11 (68,8%) случаях, фолликулярная карцинома была у2 (12,5%) больных, медуллярный рак выявлен в 3 (18,7%) наблюдениях. Не было признаков продолжения болезни у 42 (67,8%) пациентов папиллярным раком, в 16 (25,1%) наблюдениях фолликулярного РЩЖ и у 4 (6,5%) больных медуллярной карциномой. Гистологическая характеристика опухолей не влияла на частоту рецидивов РЩЖ.

Таким образом, группы риска по продолженному росту РЩЖ в отдаленном периоде составляют мужчины, лица младше 30 лет, больные с размерами первичных опухолей при выполнении неадекватных по объему операций более 1 см.

5.2. Способ обнаружения резидуальной ткани ЩЖ

Основной целью ПО являлся поиск и удаление оставленных во время первой операции участков ткани ЩЖ. Эти операции выполнялись наиболее опытными хирургами, учитывая значительное изменение анатомических соотношений структур на шее и наличие рубцовых сращений. До 2008 года количество и локализация резидуальной ткани ЩЖ определялась на основании имеющихся данных сцинтиграфии и УЗИ шеи.

Радиоизотопное исследование позволяло ориентировочно определить локализацию функционирующего остатка ЩЖ, т. к. на сканограмме узлы отображались в двухмерной проекции без анатомических ориентиров.

Сопоставление картины УЗИ, проведенного за несколько дней до операции, с данными интраоперационных находок зачастую представляло сложности. Точки постановки датчика, угол его наклона при визуализации остаточной ткани на момент проведения УЗИ не всегда могли быть определены непосредственно перед операцией по распечатанным изображениям, особенно при небольших размерах резидуальной ткани ЩЖ. Учитывая наличие множественных рубцовых изменений тканей и нарушение нормальной анатомии шеи после первой операции, информация о расположении остаточной ткани могла быть неточной.

С 2008 года в нашей клинике разработан способ обнаружения резидуальной ткани ЩЖ с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем УЗИ (приоритетная справка ).

Задачей изобретения являлось создание условий для обнаружения резидуальной ткани ЩЖ при ПО.

Способ осуществлялся следующим образом. УЗИ ЩЖ проводилось за 15-20 минут перед операцией. Линейный датчик частотой 12 Гц последовательно устанавливался в поперечных и продольных проекциях.

Исследование начиналось с серии поперечных сканирований в области, находящейся немного выше яремной вырезки грудины – нижней поперечной позиции. Изменяя угол наклона датчика краниально и каудально, в этой позиции осматривались средние трети ложа ЩЖ, нижние трети ложа и области типичной локализации нижних околощитовидных желез. Затем датчик устанавливался немного выше, примерно на уровне перешейка. В средней поперечной проекции аналогичным образом, изменяя угол наклона датчика, исследовались верхние, средние и нижние трети ложа, а также область перешейка ЩЖ. Верхние трети боковых долей ЩЖ исследовались раздельно. Это обусловлено тем, что верхние отделы ложа расположены наиболее латерально и кзади, что делает затруднительным их одновременный осмотр.

Для исследования в правой или левой продольной проекции датчик устанавливался вдоль длинной оси доли, примерно под углом 30º к срединной линии шеи, плоскость сканирования направляли несколько медиально. В боковой проекции угол наклона оси датчика по отношению к вертикальной линии также обычно составлял примерно 30º, плоскость сканирования была направлена несколько кзади.

После получения оптимального изображения продольной проекции, плоскости сканирования направляли медиально и латерально, при этом не изменяя угол продольной оси датчика. Затем, переместив датчик немного выше вдоль продольной оси, исследовали верхние трети ложа ЩЖ, и ниже, по направлению к яремной вырезке грудины, – нижние трети.

После визуализации остатков ЩЖ выбирали адекватную траекторию иглы для введения красителя. Хромотиреолимфография проводилась в технике "свободной руки" (без применения направляющих насадок) под ультразвуковой навигацией с применением шприцевой иглы диаметром не более 0,8 мм. При визуализации кончика иглы в толще резидуального остатка при помощи 2,0 мл шприца вводился 1% стерильный водный раствор метиленового синего комнатной температуры. Элиминация красителя из ЩЖ начиналась спустя 15-20 минут после его введения и продолжалась не менее 1 часа. Объем вводимого красителя — 0,5-1 мл при объеме резидуальной ткани не более 9 см³, 1-2 мл при объеме резидуальной ткани более 9 см³.

Сразу после введения красителя начиналась обработка операционного поля, отграничение стерильным бельем и послойное рассечение тканей.

Под эндотрахеальным наркозом выполнялся кожный разрез (рис. 5.2.1). Кожные лоскуты отсепаровывались вверх и вниз, пересекались грудинно-подъязычные мышцы с 2-х сторон, щито-подъязычные мышцы раздвигались крючками Фарабефа. На этом этапе остатки ткани ЩЖ четко визуализировались благодаря окрашиванию метиленовым синим (рис. 5.2.2).

В большинстве случаев сначала осуществлялся поиск и идентификация возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде в надключичной области. В ходе ПО место поиска возвратного гортанного нерва часто смещалась книзу, кверху или латеральнее имеющихся рубцовых сращений. После обнаружения возвратного гортанного нерва производилось вмешательство на ЩЖ (рис. 5.2.3)

Дальнейшая техника операций соответствовала алгоритму, разработанному и принятому в клинике при операциях на ЩЖ. При обнаружении макроскопически видимых метастазов опухоли или микроскопических метастазов рака в гистологических препаратах после первой операции выполнялась также боковая шейная ЛАЭ.

Удаленный остаток ЩЖ и клетчатка с лимфатическими узлами отправлялись для гистологического исследования в патологоанатомическое отделение.

Клинический пример 6. 16 лет поступил в клинику СПбГПМУ 12.04.13 с жалобами на наличие образования на шее.

Впервые образование в правой доле ЩЖ выявлено в ходе профилактического осмотра в школе в октябре 2012 г.

УЗИ ЩЖ (09.10.2012) – в правой доле ЩЖ лоцируется неоднородное образование 14,3 х 9,0 х 14,2 мм.

ТПАБ образования (09.10.2012) – цитологическая картина папиллярной карциномы.

Предоперационный диагноз: папиллярная карцинома правой доли ЩЖ.

19.10.2012 – тиреоидэктомия, паратрахеальная ЛАЭ справа.

В ходе операции выявлен плотный узел в правой доле ЩЖ диаметром 1,5 см. Ткань щитовидной железы диффузно изменена, плотная. Левая доля ЩЖ узлов не содержит. В центральной клетчатке имеются множественные лимфоузлы темного цвета. Выполнена тиреоидэктомия, паратрахеальная ЛАЭ справа. Ложе ЩЖ дренировано по Редону. Послойный шов раны. Наложена асептическая повязка.

Гистологическое исследование: папиллярная мультифокальная карцинома ЩЖ c поражением правой доли, признаками сосудистой и капсулярной инвазии капсулы на фоне тиреоидита Хашимото; в 6 из 11 паратрахеальных лимфоузлах метастазы папиллярной карциномы; в предгортанном лимфоузле метастатического поражения не выявлено; в левой доле – очаговый тиреоидит Хашимото.

Послеоперационный диагноз: папиллярная карцинома правой доли ЩЖ Т3N1bM0.

10.12.12 пациенту выполнена боковая шейная ЛАЭ справа. Гистологическое заключение – в лимфоузлах 2-5 групп шеи справа в 6 из 17 исследованных лимфоузлов метастазы папиллярной карциномы.

26.03.13 больному проводилась радиойодтерапия. При сцинтиграфии всего тела отмечена гиперфиксация радиофармпрепарата 25% в области верхней 1/3 шеи справа.

08.04.13 в ходе УЗИ шеи справа на уровне щитовидного хряща визуализировано однородное образование, похожее на ткань ЩЖ.

Предоперационный диагноз: папиллярная карцинома правой доли ЩЖ Т3N1bM0. Остаточная ткань ЩЖ?

12.04.13 пациенту выполнена дооперационная хромотиреолимфография под контролем УЗИ. В ходе операции визуализировано окрашенное синим цветом образование на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Выполнено удаление образования.

Макроскопическая характеристика: образование 2,4 х 1,4 см с участком плотно-эластической консистенции темно-красного цвета 0,1 х 1,6 см.

Микроскопическая характеристика: лимфатический узел с метастазом папиллярной карциномы.

Рисунок 5.2.1 Кожный доступ.

Рисунок 5.2.2. Вид остаточных тканей ЩЖ, окрашенных метиленовым синим.

Рисунок 5.2.3 Визуализация возвратного гортанного нерва

Послеоперационный диагноз: папиллярная карцинома правой доли ЩЖ Т3N1bM0.

5.3. Алгоритм ведения больных после неадекватных операций

На основании полученных в ходе исследования данных сформирован алгоритм ведения больных после неадекватных операций (рис. 5.3.1).

Ранние ПО рекомендуются больным, имеющим факторы, достоверно повышающие вероятность продолженного роста опухоли. К таким фактором относятся мужской пол, возраст младше 30 лет, размер опухоли более 1 см на момент выполнения неадекватной операции. Медуллярная карцинома характеризуется более частым, а фолликулярная карцинома менее частым продолженным ростом в отдаленном периоде, что также следует учитывать в ходе наблюдения за больными после неадекватных операций.

Оптимальные сроки выполнения ранних ПО – через 3-6 месяцев после неадекватных операций. Стандартный объем ПО – тиреоидэктомия с центральной ЛАЭ. В данное исследование включены органосохраняющие вмешательства как один из возможных видов ПО (с удалением остатка доли, несущей опухоль, и оставлением части ткани ЩЖ на противоположной стороне). Однако удаление при ПО всей ткани ЩЖ позволяет включить в схему наблюдения за больными исследование уровня тиреоглобулина как маркера опухолевой и неопухолевой ткани ЩЖ. При необходимости в последующих операциях манипуляции в области возвратных нервов и околощитовидных железах исключаются, что снижает вероятность специфических осложнений.