Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 3 )

У больных медуллярным РЩЖ диагностическим маркером является уровень кальцитонина в периферической крови (, 2008; Costante G., 2007; Cheung K., 2008).

Ряд авторов использует определение уровня тиреоглобулина или кальцитонина в смывах из лимфоузлов для диагностики метастазов опухоли ( и соавт., 2010; Boi F. et al., 2005; Boelaert K. et al., 2006).

УЗИ в настоящее время является «золотым стандартом» в первичной диагностике заболеваний ЩЖ. Метод не создает лучевой нагрузки, неинвазивен, позволяет обнаружить узлы ЩЖ, в том числе и непальпируемые (Papini E. et al., 2002). К признакам рака ЩЖ относят нечеткость контура узла, гипоэхогенную структуру, наличие кальцификатов. Вместе с тем, гипоэхогенная структура узла при РЩЖ выявляется лишь в 50–70% случаев, в 15–25% визуализируются изоэхогенные узлы, гиперэхогенные узлы обнаруживаются в 2–4% наблюдений и в 5–10% наблюдений структура узлов является смешанной ( и соавт., 2006; , 2007; Jeh S. K. et al., 2007; Moon W. J. et al., 2008). Неровность контура узла встречается лишь в половине наблюдений, микрокальцинаты выявляются в 36–65% случаев наблюдений карцином (Nam-Goong I. S. et al., 2004; Capelli C. et al., 2007). Вышеприведенные цифры свидетельствуют о том, что УЗИ ЩЖ не является достаточно специфичным методом в разграничении злокачественных и доброкачественных процессов.

К признакам злокачественной опухоли ряд авторов относят усиление кровотока внутри узла ЩЖ в ходе ультразвуковой цветной допплерографии. В режимах цветного доплеровского картирования и энергетического картирования при РЩЖ в 86,4% наблюдений отмечается гиперваскулярность очаговых изменений, неравномерное, ассиметричное распределение сосудов в структуре узла выявляется, а в 84,1 % случаев имеет место патологическая трансформация сосудов (Papini E. et al., 2002; Capelli C. et al., 2007; Moon W. J. et al., 2008).

Трехмерная реконструкция изображения при тиреоидной карциноме позволяет детальнее оценивать нечеткость, бугристость контуров узла, выявлять кальцинаты, деформацию капсулы, выход процесса за контуры железы ( и соавт., 2000; , 2003; и соавт., 2003).

В последние годы разработан ультразвуковой метод – соноэластография, основанный на различии эластических свойств нормальных и патологических тканей. Чувствительность метода – 87,5%, специфичность – 75,0%, прогностичность положительного результата – 82,3%, прогностичность отрицательного результата – 98,8%. Соноэластография дает дополнительную информацию относительно размеров, однородности узла ЩЖ, уточняет соотношение образования с капсулой и его органную принадлежность ( и соавт., 2010; Rago T. et al., 2007).

УЗИ незаменимо в диагностике метастазов опухолей в шейные лимфатические узлы, превосходя по точности, чувствительности и разрешающей способности пальпацию, КТ и МРТ (Sbetty S. K. et al., 2006).

Ультразвук позволяет выбирать наиболее подозрительные в отношении РЩЖ узлы и контролировать ход иглы в ходе выполнения ТПАБ, сводя к минимуму риск развития осложнений ( и соавт., 2005).

Классическое рентгенологическое исследование у больных с карциномами ЩЖ используется в настоящее время нечасто, в основном как вспомогательный метод. Обзорная рентгенография органов шеи и средостения с контрастированием пищевода позволяет оценить степень компрессии органов при загрудинном расположении опухоли (, 2003). Рентгеновский метод исследования, по мнению многих авторов, является незаменимым в диагностике легочных и костных метастазов РЩЖ не поглощающих радиоактивный йод (Belzarena C. et al., 2001).

Несмотря на быстрый прогресс таких современных методов визуализации органов, как КТ и МРТ, широкого применения в диагностике опухолей ЩЖ они не нашли. Большинство исследователей сходятся во мнении, что КТ и МРТ необходимы в диагностике загрудинного расположения опухоли, выявления метастазов в лимфоузлах средостения, оценке распространения рака на сосудисто-нервный пучок шеи ( и соавт., 2006; и соавт., 2006; Shetty S. K. et al., 2006). Широкое применение данных методов исследования ограничено также высокой стоимостью.

Диагностическая ценность сцинтиграфии ЩЖ с использованием радиоактивного йода невелика. «Холодные» узлы, которые ранее было принято считать признаком злокачественной опухоли, выявляются при РЩЖ лишь у половины больных ( и соавт., 1995). Вместе с тем, у каждого десятого больного с «горячими» узлами ЩЖ выявляется РЩЖ (, 1996). Несмотря на то, что чувствительность и специфичность сцинтиграфии как метода диагностики первичных опухолей ЩЖ невелика, исследование незаменимо для выявления рецидивов и отдаленных метастазов рака (, 2007; Belzarena C. et al,. 2001).

ТПАБ сегодня является «золотым стандартом» в обследовании пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. Использование УЗИ для прицельного наведения иглы в ходе выполнения ТПАБ позволяет добиться высоких цифр чувствительности (78,2–97,8%) и специфичности (62,0–97,7%) метода (Caraci P. etal., 2002; Duek S. D.etal., 2002; Yeh M. W. et al., 2004; Baloch Z. W.et al., 2008). Точность диагностики зависит от квалификации специалиста, проводящего процедуру, типа опухоли ЩЖ, опыта патоморфолога ( и соавт., 2014; Redman R. et al, 2006). Чувствительность и специфичность ТПАБ под контролем УЗИ высока при папиллярных (89–99%) и медуллярных (86–90%) карциномах ЩЖ ( и соавт., 2007; , 2012; Shah J. P. et al., 2001; Gagel R. F. et al., 2005). В отношении фолликулярного рака точность диагностики не превышает 53%, что обусловлено отсутствием цитологических критериев разграничения фолликулярной аденомы и карциномы ( и соавт., 2014; Tuttle R. M. et al, 1998; Baloch Z. W. et al., 2008). В связи с этим пациентам, имеющим цитологическое заключение «фолликулярная опухоль» показано хирургическое вмешательство, т. к. в 20% случаев фолликулярная опухоль оказывается злокачественной. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных оксифильных опухолей также невозможна до операции ( и соавт., 2014; Tyler D. S. et al., 1994; Kelman A. S. et al., 2001). Риск наличия карциномы заставляет проводить операции у данной группы больных без точного дооперационного диагноза. Ограничения использования ТПАБ представлены также в виде неинформативных результатов в 15–30 % случаев ( и соавт., 2011; и соавт., 2014; Ylagan L. R. et al, 2004; McCoy K. L. et al, 2007; Oertel Y. C. et al., 2007). Причиной является забор материала из кист, геморрагических и гиперваскулярных узлов или недостаточное количество клеток в аспирате. Ошибки в диагностике РЩЖ могут быть связаны с взятием материала из одного узла при полинодозном зобе.

В 2008 году разработана Бетестовская классификация, направленная на интерпретацию результатов ТПАБ ЩЖ с оценкой риска злокачественности (NCI, 2008; Ali S. Z.et al., 2010). В соответствии с последней версией классификации выделяют 6 вариантов заключений:

1. Доброкачественное образование.

2.Фолликулярное поражение неопределенного значения/ атипия неопределенного значения (риск злокачественности новообразования 5–10%).

3. Фолликулярная неоплазия/ подозрение на фолликулярную неоплазию имеет умеренный риск злокачественности (20–30%).

4. Подозрение на злокачественность (высокий риск злокачественности 50–75%).

5. Злокачественное образование.

6. Неинформативный материал.

Оценка эффективности использования Бетестовской классификации проводилась различными авторами. C. Theoharis и соавт. (2009) отмечают повышение чувствительности и специфичности ТПАБ, что приводит к более верной тактике ведения пациентов. В то же время применение Бетестовской классификации сопряжено с некоторыми сложностями в использовании той или иной категории, что объясняется отсутствием достаточного числа объективных критериев для пограничных образцов (Ohori N. P., 2011; Van der Laan P. A., 2011;Van der Laan P. A., 2012). Кроме того, последние исследования показали необходимость выделения в некоторых группах субкатегорий ввиду различного риска злокачественности ( и соавт., 2012; Olson M. T.et al., 2011)

Иммуноцитохимическое исследование повышает диагностическую точность ТПАБ, особенно в случае выявления фолликулярной опухоли с помощью обнаружения опухолевых маркеров (Segev D. L. et al., 2003; Saggiorato E. et al., 2005; Bartolazzi A. et al., 2008).

Срочное интраоперационное гистологическое исследование применяют при неопределенных данных ТПАБ и необходимости решения вопроса об объеме операции. Точность метода оценивается в 64–96%, в диагностике фолликулярного рака чувствительность снижается до 23–40% ( и соавт., 2011; Davoudi D. et al, 1997; Chow T. et al., 1999). A. Shaha (1990) предлагает следующие показания для экспресс-бипсии: уточнение характера солитарного узла фолликулярного строения; оценка краев резекции ЩЖ при органосохраняющей операции; возникшее во время вмешательства подозрение о медуллярном и недифференцированном раке;исследование «подозрительных» шейных лимфатических узлов; подозрение о случайном удалении паращитовидной железы; оценка «подозрительных» участков при многоузловом зобе, когда ценность ТПАБ значительно снижается. По мнению ряда авторов срочное гистологическое исследование не дает никакой дополнительной информации к данным ТПАБ (, 2009; Chen H. et al., 1995; Hamming J. et al., 1998). Срочное гистологическое исследование может быть заменено срочным цитологическим исследованием при наличии высококвалифицированного цитолога (, 2009).

Гистологическое исследование является завершающим этапом диагностики РЩЖ. При этом наиболее сложным для диагностики является фолликулярный РЩЖ, диагностика которого основывается исключительно на обнаружении инвазии капсулы узла и/или кровеносных сосудов (D’Avanzo A. et al., 2004; Lo C. Y. et al., 2005).

Таким образом, сложность в постановке диагноза «рак щитовидной железы» может приводить пациента к моменту операции без точного диагноза, а в ряде случаев заставляет наблюдать пациента со злокачественной опухолью длительное время.