Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 14 )

Большую роль играет регулярность диспансерного наблюдения за больными. При соблюдении сроков обследования признаки продолженного роста или метастазов выявляются рано, распространенность опухоли невелика и стандартный объем ПО (тиреоидэктомия с центральной ЛАЭ) способен предотвратить дальнейшее распространение карциномы. У больных, по каким-либо причинам не соблюдающих сроки обследования и являющихся на осмотр через большой промежуток времени, зачастую обнаруживаются запущенные карциномы. Пациентам, которые не могут быть регулярно осмотрены врачом в силу каких-либо обстоятельств, целесообразно также выполнять ранние ПО.

Остальные больные подлежат динамическому наблюдению. Учитывая большую частоту продолженного роста РЩЖ в первые 5 лет после неадекватных операций рекомендован клинический осмотр, УЗИ шеи (с выполнением ТПАБ при наличии новообразований), контроль уровня гормонов ЩЖ 1 раз в 6 месяцев.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки, УЗИ брюшной полости выполняются ежегодно, по показаниям может быть проведена КТ.

Через 5 лет частота обнаружения продолженного роста РЩЖ снижается, рекомендуется продолжать диспансерное наблюдение за больными после неадекватных операций с проведением осмотра специалистов и выполнением перечисленных выше инструментальных исследований 1 раз в год.

При обнаружении в ходе наблюдения признаков продолженного роста или метастазирования карциномы необходимо выполнять поздние ПО. При наличии опухолевых тканей в удаленных лимфоузлах одномоментно или следующим этапом проводится ФФД с соответствующей стороны шеи.

Таким образом, разработанный алгоритм позволяет дифференцированно подходить к ведению пациентов после неадекватных операций в зависимости от степени риска развития продолженного роста опухоли.

 

Рисунок 5.3.1 Алгоритм ведения больных после неадекватных операций

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В клинике госпитальной хирургии СПбГПМУ с 1974 по 2013 гг. лечилось 3399 больных РЩЖ, из них 145 (4,3%) пациентов после ранее выполненных неадекватных операций. К неадекватным хирургическим вмешательствам отнесены вмешательства объемом менее ГТЭ при распространении опухоли Т1 – Т3.

Всем пациентам после неадекватных операций предлагались ПО. Всего выполнено 43 (29,7%) ПО. В сроки от нескольких дней до 6 месяцев после первых операций повторно оперировано 25 больных. Данных о наличии остаточной опухоли в ЩЖ на момент выполнения ПО не было. Подобные ПО составили первую клиническую группу и названы ранними ПО.

Во вторую группу больных вошли пациенты, находившиеся под наблюдением после неадекватных операций. Всего в группу наблюдения с известными отдаленными результатами включено 78 больных. У 19 (24,4%) больных второй группы в сроки от 1,5 до 28 лет выявлены клинические, лабораторные или инструментальные признаки рецидивов или метастазов рака. В 18 наблюдениях пациенты оперированы в сроки более 6 месяцев после первой операции. Такие хирургические вмешательства названы поздними ПО.

Все ранние ПО в нашей клинике выполнялись при отсутствии признаков продолженного роста РЩЖ. Из неспециализированных клиник с признаками рецидивов или метастазов опухолей поступило 16 (11,0%) пациентов для выполнения поздних ПО. В клинике госпитальной хирургии выполнение ПО после появления признаков прогрессирования опухолей имело место в 2 (1,4%) случаях. Данное обстоятельство говорит о необходимости выполнения операций по поводу РЩЖ и дальнейшего наблюдения за больными после неадекватных операций в специализированных учреждениях.

У всех больных имели место ошибки диагностики РЩЖ перед первой операцией. Так как наиболее точной методикой обнаружения тиреоидной карциномы является ТПАБ, то отсутствие ее в диагностическом алгоритме, малый опыт специалистов или ложноотрицательные результаты сыграли решающую роль в постановке диагноза доброкачественного заболевания у больных злокачественными опухолями.

Интраоперационная диагностика РЩЖ включала в себя макроскопическую оценку удаленных препаратов, срочное гистологическое исследование узлов ЩЖ. Во всех наблюдениях интраоперационная диагностика была ошибочной.

В большинстве случаев диагностические ошибки были связаны с малым размером опухолей. В 117 (80,7%) наблюдений карцинома в наибольшем измерении была не более 1 см. Мультицентрический рост РЩЖ не выявленный до и в ходе операций обнаружен у 29 (20,0%) пациентов, что явилось причиной неадекватных по объему вмешательств. Трудности выполнения вмешательств при локализации опухоли в перешейке у 9 (6,2%) больных заключались в необходимости определения долевой принадлежности новообразования. Ни в одном из случаев не проводилась непрямая хромотиреолимфография, операция выполнялась без учета путей лимфооттока.

В целом, все хирургические вмешательства носили органосохраняющий характер из-за предполагавшегося до операции доброкачественного характера заболеваний ЩЖ. С целью сохранения функции ЩЖ в 4 (2,8%) наблюдениях выполнены операции, сочетавшиеся с аутотрансплантацией тиреоидной ткани из доли с опухолевым поражением.

Редко встречающиеся заболевания ЩЖ имели место в 7 (4,8%) случаях в виде пороков развития, абсцессов, гиперпаратиреоза. Этот факт говорит о необходимости исключения злокачественной опухоли ЩЖ на фоне другой тиреоидной и нетиреоидной патологии.

Возраст больных первой группы был меньше (45,2 ± 2,35 лет) по сравнению с возрастом пациентов в общей группе больных, перенесших неадекватные операции (53,5 ± 4,52 лет). Ранние ПО выполнялись в отсутствие данных об остаточной опухоли ЩЖ.

В качестве ранних ПО в 7 (28,0%) наблюдениях выполнены органосохраняющие вмешательства в виде субтотальных резекций и ГТЭс полным удалением доли, содержавшей опухоль. В результате частота тиреоидэктомий с центральной ЛАЭ (40,0%) и тиреоидэктомий с ФФД (20,0%) была ниже в группе ранних ПО, чем поздних ПО (61,1% и 22,2% соответственно). Онкологически неадекватные ПО встречались в обеих группах и составили 12,0% при выполнении ранних ПО и 16,7 % при выполнении поздних ПО. Нарушение онкологических принципов при ПО заключалась либо в изолированном удалении ЩЖ без иссечения регионарных лимфатических узлов, либо в изолированном удалении макроскопически видимых метастазов без проведения вмешательства на ЩЖ и остальных группах лимфоузлов шеи. После подобных операций части больных в обеих группах выполнялись 3-и хирургические вмешательства.

В группе ранних ПО три операции перенесли 8,0% больных, тогда как в группе поздних ПО этот показатель составил 50,0 % (р<0,05). Кроме того, в группе поздних ПО встречались комбинированные операции и операции с использованием стернотомического доступа для удаления значительно распространенной опухоли. Подобных обширных травматических вмешательств в группе ранних ПО не отмечалось.

Объем и количество ПОпри увеличении сроков наблюдения увеличивались (р<0,05). Ранние ПО характеризовались возможностью выполнения органосохраняющих вмешательств в 7 (28,0%) наблюдениях. Органосохраняющие вмешательства при поздних ПО не выполнялись. Частота тиреоидэктомий сцентральной ЛАЭ и тиреоидэктомии с ФФД была ниже в группе ранних ПО (10 (40,0%) и 5 (20,0%) наблюдений), чем поздних ПО (11 (61,1%) и 4 (22,2%) пациента). Среди поздних ПО встречались комбинированные операции и операции с использованием стернотомического доступа для удаления значительно распространенных опухолей. Подобных обширных травматических вмешательств в группе ранних ПО не было. В группе ранних ПО трижды оперировано 2 (8,0%) больных, тогда как в группе поздних ПО было 6 (33,3%) таких пациентов.

Неспецифических осложнений после ранних и поздних ПО не было. Среди специфических осложнений в 3 (6,9%) наблюдениях возник односторонний парез мышц гортани, из них у 1 (2,3%) пациента после третьей операции на ЩЖ с последующей трахеостомией. В 3 (6,9%) случаях проводилось восстановление проводимости нервов после их повреждения при первичных операциях.

Продолженный рост и/или метастазирование опухоли обнаруживались при выполнении поздних ПО в 2 раза чаще (14 (77,8%) больных), чем при ранних ПО (11 (44,0%) пациентов).

Среди всех больных с известными отдаленными результатами после неадекватных операций (103 пациента) гистологически подтверждено наличие рецидивов РЩЖ при ПО в 26 (25,2%) наблюдениях.

При этом распространенность опухолей на момент ранних ПО была ниже, чем при поздних ПО. Так, рак в остатке обнаружен после 6 (24,0%) ранних и 7 (38,9%) поздних ПО, рак в остатке в сочетании с метастазами в регионарные лимфатические узлы отмечен в 1 (4,0%) наблюдении ранних и 6 (33,3%) поздних ПО. Отдаленные метастазы обнаружены у 1 (5,6%) пациента второй группы, у больных первой группы отдаленных метастазов не было. Большая распространенность опухоли на момент поздних ПО по сравнению с ранними ПО объясняется прогрессированием РЩЖ в течение наблюдения за пациентами и обосновывает целесообразность выполнения ранних ПО.

Фолликулярный РЩЖ при поздних ПО обнаружен в 2 раза реже (2 (11,1%) наблюдения), чем при ранних (7 (28,0%) случаев). Медуллярный рак, напротив, в 2 раза чаще выявлялся в ходе поздних ПО (2 (11,1%) пациента), чем ранних ПО (1 (4,0%) больной). Таким образом, выявлена тенденция к меньшей агрессивности фолликулярной карциномы и большей агрессивности медуллярной карциномы в отдаленном периоде.

При выполнении поздних ПО рецидивов и метастазов РЩЖ не выявлено в 3 (16,7%) случаях. При этом у всех больных был папиллярный РЩЖ. Фолликулярный и медуллярный рак в подгруппе больных без продолженного роста не выявлены ни в одном наблюдении. Таким образом, у больных фолликулярной и медуллярной карциномой выше вероятность возникновения рецидива опухоли по сравнению с папиллярной карциномой.

Наличие продолженного роста опухоли при ранних и поздних ПО коррелировало с размерами первичной опухоли на момент выполнения неадекватных операций. Остаточная опухоль в ходе ранних ПО не обнаруживалась при размерах первичных карцином 1,1 ± 0,31 см. В ходе поздних ПО продолженный рост и метастазы отсутствовали при еще меньших размерах первичных опухолей 0,7 ± 0,27 см.

Инвазия капсулы и мультицентрический характер роста опухоли, обнаруженные в ходе первых операций, мало влияли на распространенность опухоли при выполнении ранних ПО. При поздних ПО рак у ранее оперированных пациентов с мультицентрический карциномой обнаружен в 2 (11,2%) наблюдениях. Опухоли с мультицентрическим ростом, которые в отдаленном периоде не манифестировали рецидивом, не встретились ни в одном случае.